Betegoktatás és alapvető testtudatos terápia csípőízületi osteoarthritisben: randomizált, kontrollált vizsgálat (HipOA)

BEVEZETÉS A váz- és izomrendszeri megbetegedések a jelentések szerint a második legnagyobb mértékben járulnak hozzá a rokkantságban eltöltött évekhez világszerte, és a csípő- és térdízületi osteoarthritis (OA) az egyik legelterjedtebb(1). A csípőízületi OA diagnózisának radiográfiai leleteken és tüneti bizonyítékokon kell alapulnia (2), Norvégiában pedig 5,8%-os prevalenciát jelentettek (3). Az OA az életkorral növekszik, minden 60 év feletti embernél legalább egy ízületben osteoarthritis jelei mutatkoznak (3).

Az OA patogenezisének domináns tényezője az ízületi porc elvesztése, amelyet ízületi deformáció, csontszklerózis, tokzsugorodás, izomsorvadás és különböző fokú synovitis kísér (4). A fizikai aktivitást korlátozza a fájdalom, és a betegek egyre alkalmatlanabbá válnak az izomerő csökkenése miatt. Az intraartikuláris változások a testtartás és az izomfeszültség kompenzációs korrekciójával járnak, beleértve az ágyéki lordosis és a mellkasi kyphosis csökkenését, valamint a medence és a törzs aszimmetriáját (5). A tünetek és a kompenzációs mozgásmódosítások hatással vannak a betegek napi mozgására és működésére, társasági életére és önbizalmára (6). A norvég arthroplasztikai regiszter adatai szerint Norvégiában az elmúlt 20 évben jelentősen megnőtt az elsődleges csípőbeillesztések száma (7). A 2014-es éves jelentés 8099 elsődleges csípőprotézist és 1284 revíziót mutat be, az ízületplasztika nőknél gyakoribb, mint férfiaknál (8). A revíziók kockázata az évek során csökkent a protéziselemek kevésbé aszeptikus kilazulása miatt (9), de a fertőzés továbbra is kihívást jelent (10).

A túlsúly és az elhízás hatása A túlsúlyt vagy az elhízást egyre inkább elismerik, hogy az OA fontos kockázati tényezője a teherviselő ízületekben (11,12). Az elhízás és a csípőízületi OA kialakulása közötti összefüggésre vonatkozó bizonyítékok azonban ellentmondásosak (3, 13, 14). A túlsúlyos vagy elhízott emberek testzsírjának csökkentése továbbra is javasolt az ízületi degenerációhoz hozzájáruló mechanikai és biokémiai stresszorok csökkentése érdekében (15-17).

Javaslatok a csípőízületi OA nem műtéti kezelésére. Nincs elegendő jó minőségű bizonyíték a csípőízületi OA nem gyógyszeres és nem sebészeti beavatkozásaira vonatkozóan (18-21), de a klinikai irányelvek ajánlásaikban meglehetősen hasonlóak (19, 21, 22). Az Európai Reumaellenes Liga (EULAR) azt javasolja, hogy olyan témák széles skálája, mint a betegek oktatása, életmódbeli változtatások, testmozgási módok, fogyás, segítő technológiák és adaptációk, lábbelik és munkamódosítás, valamint az értékelés és kezelés biopszichoszociális megközelítése és egy személyre szabott kezelési terv (21).

Betegoktatás (PE) A betegek tájékoztatással és tanácsadással történő felhatalmazása a korszerű konzervatív kezelési terv fontos eleme. A PE-t Svédországban fejlesztették ki Klässbo et al. (23), amelynek célja a betegek felhatalmazása, az úgynevezett Better of Patients with Osteoarthritis (BOA www.boaregistret.se). Svédországban a PE-t az egész országban alkalmazzák, és részvétel szükséges a teljes csípőízületi műtét felajánlása előtt (Socialstyrelsen 2012). Dániában a PE-t (Good Life with osteoarthritis in Denmark, GLA:D (www.glaid.dk)) hathetes, személyre szabott, felügyelt neuromuszkuláris gyakorlattal kombinálják. Még jobb eredményeket értek el e program után a fájdalom tekintetében, mint a BOA után (24). Jelenleg folyik egy tanulmány, amely a felügyelt testmozgás kiegészítő hatásait vizsgálja az oktatással szemben, súlyos csípőízületi OA-ban szenvedő betegeken (25). Az ActiveA (aktív életmód alsó végtagi osteoarthritis) elnevezésű PE-t Oslóban is kipróbálták csípő- és térdízületi gyulladásos betegeknél (26). Az ActiveA elveken alapuló PE-t most a "Lærings- og mestringssenteret", a Haukeland Egyetemi Kórházban (HUS) hozták létre a Hordaland megyei csípő- és térdízületi gyulladásban szenvedő betegek számára.

Gyakorlatos terápia csípőízületi OA-ban A csípőízületi OA nem műtéti kezelésének jótékony hatásainak mögöttes mechanizmusai alig ismertek. Függetlenül az ízülettől, nincs bizonyíték a testmozgásnak az OA patogenezisére gyakorolt ​​​​hatására (27). Azt javasolják, hogy a gyakorlat az OA által érintett ízületet körülvevő izomzat stabilizálásával fejti ki hatását. Mivel az izomgyengeség osteoarthritishez vezet, a gyakorlatok megállíthatják a betegség progresszióját. Az állóképességi edzés képessé teheti a pácienst a fogyás kezelésére, és javítja az általános fizikai működést. Beckwée et al. (28) azt javasolta, hogy a neuromuszkuláris, periartikuláris, intraartikuláris, általános fittség és egészségi állapot, valamint pszichoszociális összetevők magyarázatot adhatnak a fájdalom és a funkció edzés által kiváltott javulására. A csípőízületi OA kezelésére vonatkozó terápiás gyakorlatok ajánlására vonatkozó tudományos bizonyítékokat számos szisztematikus áttekintésben vizsgálták és metaanalízis (18, 29-35). Szilárd bizonyítékok állnak rendelkezésre mind a szárazföldi, mind a vízi alapú aerob és erősítő edzésprogramok jótékony hatásairól enyhe vagy közepesen súlyos OA esetén (35), de ez főleg a rövid távú hatásokra vonatkozik. Egyes RCT-k nem tudtak különbséget kimutatni a fájdalom hosszú távú változásában a hagyományos gyakorlatokkal vagy manuális terápiával kombinált PE-t kapó betegek között, illetve az önmagában végzett PE (36, 37) vagy az álterápia (38) között. Svege et al. (39) azonban kimutatták, hogy a testnevelés és a gyakorlatok együttes alkalmazása elhalaszthatja az ízületplasztikát.

Javasoljuk, hogy a csípő- vagy térdízületi gyulladásos terápiás gyakorlatok a teljes alsó végtag erősítésére összpontosítsanak, és megkérdőjeleződik a nem teherviselő gyakorlatok alkalmazása (32). Neuromuszkuláris edzés javasolt, melynek célja az alsó végtagok semleges funkcionális elrendezésének helyreállítása a dinamikus motorvezérlés és a funkcionális stabilitás javítása révén (24). Bár a fizikai edzésprogramok elsősorban az OA korai szakaszában lévő betegek számára javasoltak, jelenleg közepes minőségű bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a preoperatív gyakorlat javítja a funkciót a THA előtt és után (40, 41).

Hogyan fejthet ki jótékony hatást a Basic Body Awareness Therapy (BBAT) a csípőízületi OA-ban szenvedő betegeknél?

A beteg mozgástudatos tanulással történő megerősítését fontosnak tartják a diszfunkcionális mozgások funkcionálisabb mozgási szokásokká alakításához (42-44). A BBAT konkrét stratégiákat használ a mindennapi mozgás minőségének javítására. A hosszan tartó állapotok, mint például a csípőízületi gyulladás, számos szempontból befolyásolják az egyén mozgás- és működési képességét. A BBAT programba az emberi mozgás négy perspektívájából származó szempontok integrálódnak; biomechanikai, fiziológiai, pszichés-szociokulturális és egzisztenciális, valamint a mozgástudatosságot a mozgásminőség előfeltételének tekintik. Az emberi mozgás olyan alapvető elemei, mint a talajhoz és a függőleges tengelyhez való kapcsolódás, a légzés felszabadítása és a feladathoz szükséges megfelelő energiamennyiség megtalálása a BBAT-ban valósul meg. A mozgásokat fekve, ülve, állva, sétálva és más személlyel való kölcsönhatásban is végrehajtják (45,46). Az Alapvető Testtudatosság Terápiás foglalkozások között a páciensek mozgásgyakorlására ösztönzik a) a tréningprogram otthoni végrehajtását, és b) a mozgásminőséget a mindennapi élethelyzetekbe való beépítésével.

A BBAT csoportos beavatkozásként szerveződik (47, 48), és a hangsúly a résztvevők saját, optimálisabb egyensúly, magstabilitás, szabad légzés és tudatosság keresésén van, az egész test mozgáskoordinációjával foglalkozva. A terápia előrehaladásának értékelését a gyógytornász a betegekkel együtt folyamatosan végzi.

Kísérleti vizsgálat 2014-ben hét csípőízületi OA-ban szenvedő páciens kísérleti vizsgálatára került sor, akik részt vettek a Betegoktatásban (2 óra) és az Alapvető testtudatosság-terápiában (hetente 12 alkalommal 1,5 óra). Négy hónap elteltével hét beteg közül négynél klinikailag szignifikánsan kisebb volt a fájdalom járás közben. A hat hónappal későbbi követés során az öt beteg közül három még mindig klinikailag szignifikánsan kisebb fájdalomról számolt be járás közben (két lemorzsolódás nem volt összefüggésben a csípőproblémával). Egy betegről számoltak be, hogy nem változott, egy pedig rosszabb, mindkettőnél a minimális ízületi távolság = 0. Csak az a beteg volt motivált a műtétre 10 hónap után, aki rosszabbul volt.

Az RCT vizsgálat célja:

Megvizsgálni a BBAT kiegészítő hatását csípőízületi OA-ban szenvedő betegeknél, összehasonlítva a Betegoktatás önmagában a Betegoktatás és a BBAT együttes hatását.

A MÓDSZER felépítése A randomizált, kontrollos vizsgálatban elsődleges csípőízületi OA-ban szenvedő betegeket randomizáltak a két vizsgálati kar egyikébe; 1) Betegoktatás és alapvető testtudatos terápia, vagy 2) Csak betegoktatás.

Résztvevők A (röntgenfelvételek és klinikai tünetek alapján) igazolt csípőízületi betegségben szenvedő betegeket a Haukeland Egyetemi Kórház Ortopédiai Osztályára irányított betegek közé sorolják, hogy részt vegyenek a "Lærings- og mestringssenteret" betegoktatásában. Az írásos beleegyezés a részvétel előfeltétele.

Mintaméret Fájdalom numerikus értékelési skála szerint (0-100-as skála): A csoportok közötti változás várható különbsége 17 pont a 0-100-as numerikus értékelési skálán, amely a javulás minimális fontos különbségének tekinthető (53). Egy korábbi tanulmány (54) alapján a vizsgálók a résztvevők közötti 30 pontos változás szórását feltételezik. A szükséges mintanagyság 80%-os teljesítménnyel és 0,05-ös I. típusú hibával minden csoportban 44. A 15%-os lemorzsolódást figyelembe véve összesen 100 betegre van szükség.

Fogyatékosság a HOOS ADL alskálán (0-100): Hetvennégy betegre van szükség ahhoz, hogy klinikailag szignifikáns, 10 pontos változást észleljünk a HOOS ADL alskálán, ahol SD=30, teljesítmény=0,80 és alfa=0,05 (55).100 A betegek ennek megfelelően elegendő mintanagyságúak lesznek a HOOS számára.

Véletlenszerűsítés és vakolás: Számítógéppel generált blokk randomizációs ütemtervet használnak a résztvevők két csoport egyikébe történő besorolására, miután 1) írásos beleegyező nyilatkozatot adtak a vizsgálatban való részvételhez, 2) kitöltötték a kérdőíveket és megvizsgálták egy vak értékelő által, és 3. ) miután részt vett a PE. A véletlen besorolási eljárásban nem érintett kutatási koordinátor átlátszatlan borítékokat készít, csoportokhoz való hozzárendeléssel.

Beavatkozások Betegoktatás: A betegoktatás általános fókusza a betegek felhatalmazása a csípőízületi OA állapotával kapcsolatos ismereteik bővítése és kezelésének megtanulása révén. A betegek csípőízületi OA-val kapcsolatos saját tapasztalatai és a csoportban való aktív megosztása előtérbe kerül. Basic Body Awareness Therapy (BBAT): A BBAT csoportterápiaként kerül megvalósításra (48). Egy csoport 5-10 betegből áll, BBAT képesítéssel rendelkező gyógytornász szakorvos vezeti, és hetente egyszer. Minden foglalkozás 90 percig tart, és mozgásgyakorlatot (70 perc), majd beszélgetést (20 perc) tartalmaz, hogy a csoporttagok megosszák egymással mozgásélményeiket. A résztvevők egymás után kerülnek be az osztályba, és 12 foglalkozáson vesznek részt. Ily módon a tapasztalt résztvevők megosztják egymással tapasztalataikat és motiválják az újoncokat. A BBAT-t csoportterápiaként kínálják az egészségügyi alapellátásban.

Az RCT elemzése: A randomizált csoportok közötti változás összehasonlítása lineáris regressziós (ANCOVA) analízissel történik, az alapértékek ellenőrzésével. A protokollnak és a kezelési szándéknak megfelelő elemzést végeznek.

Etikai megfontolások: A projektet a "Helsinki nyilatkozattal" összhangban hajtják végre. A Regionális Etikai Bizottság jóváhagyása 2015 szeptemberében érkezett meg.