Potilaskoulutus ja kehon tietoisuuden perusterapia lonkkanivelrikossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (HipOA)

JOHDANTO Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien on raportoitu olevan toiseksi suurin syy vammaisten vuosien määrään maailmanlaajuisesti, ja lonkkien ja polvien nivelrikko (OA) on yksi yleisimmistä(1). Lonkan OA:n diagnoosin tulisi perustua röntgenlöydöksiin ja oireisiin näyttöön (2), ja Norjassa ilmoitettiin 5,8 %:n esiintyvyydestä (3). OA lisääntyy iän myötä, ja jokaisella yli 60-vuotiaalla ihmisellä on nivelrikon merkkejä vähintään yhdessä nivelessä (3).

OA:n patogeneesin hallitsevia tekijöitä on nivelruston menetys, johon liittyy nivelten muodonmuutos, luun skleroosi, kapselin kutistuminen, lihasten surkastuminen ja vaihteleva niveltulehdus (4). Fyysistä aktiivisuutta rajoittaa kipu, ja potilailla on taipumus tulla huonokuntoisemmiksi heikentyneen lihasvoiman vuoksi. Nivelensisäisiin muutoksiin liittyy kehon asennon ja lihasjännityksen kompensoiva säätö, mukaan lukien lannerangan lordoosin ja rintakehän kyfoosin väheneminen sekä lantion ja vartalon epäsymmetria (5). Oireet ja kompensaatioliikkeet vaikuttavat potilaiden päivittäiseen liikkumiseen ja toimintaan, sosiaaliseen elämään ja itseluottamukseen (6). Primaaristen lonkan lisäysten huomattava lisääntyminen viimeisen 20 vuoden aikana on osoittanut Norjassa Norjan artroplastiarekisterin (7) tiedot. Vuoden 2014 vuosikertomuksessa esitetään 8 099 ensisijaista lonkkaproteesia ja 1 284 tarkistusta, ja nivelleikkaukset ovat yleisempiä naisilla kuin miehillä (8). Revisioiden riski on vähentynyt vuosien varrella proteesikomponenttien vähemmän aseptisen löystymisen vuoksi (9), mutta infektio on edelleen haaste (10).

Ylipainon tai liikalihavuuden vaikutus Ylipainon tai lihavuuden tunnustetaan yhä useammin tärkeäksi riskitekijäksi OA:lle painoa kantavissa nivelissä (11,12). Todisteet liikalihavuuden ja lonkan OA:n kehittymisen välisestä yhteydestä ovat kuitenkin ristiriitaisia ​​(3, 13, 14). Ylipainoisten tai liikalihavien ihmisten kehon rasvan vähentämistä suositellaan edelleen, jotta voidaan vähentää sekä mekaanisia että biokemiallisia stressitekijöitä, jotka edistävät nivelten rappeutumista (15-17).

Suositukset lonkan OA:n ei-kirurgiseen hoitoon. Ei ole olemassa riittävästi korkealaatuista näyttöä lonkan OA:n ei-farmakologisista ja ei-kirurgisista toimenpiteistä (18–21), mutta kliiniset ohjeet ovat melko samankaltaisia ​​suosituksissaan (19, 21, 22). European League Against Rheumatism (EULAR) suosittelee laaja valikoima aiheita, kuten potilaiden koulutus, elämäntapojen muutokset, liikuntamuodot, painonpudotus, aputekniikat ja mukautukset, jalkineet ja työn muokkaaminen, sekä biopsykososiaalinen lähestymistapa arviointiin ja hoitoon ja yksilöllinen hoitosuunnitelma (21).

Potilaskoulutus (PE) Potilaiden voimaannuttaminen tiedottamisella ja neuvonnalla on tärkeä osa ajan tasalla olevaa konservatiivista hoitosuunnitelmaa. PE:n kehittivät Ruotsissa Klässbo et al. (23), jonka tavoitteena on vahvistaa potilaita, nimeltään Better Management of Patients with Osteoarthritis (BOA www.boaregistret.se). Ruotsissa PE on toteutettu kaikkialla maassa, ja osallistuminen vaaditaan ennen kuin lonkkanivelleikkaus tarjotaan (Socialstyrelsen 2012). Tanskassa PE (Good Life with osteoarthrits in Denmark, GLA:D (www.glaid.dk)) yhdistetään kuuden viikon yksilölliseen ohjattuun hermo-lihasharjoitukseen. Tämän ohjelman jälkeen saatiin vielä parempia tuloksia kivun suhteen kuin BOA:n jälkeen (24). Tutkimus, jossa tarkastellaan ohjatun harjoittelun lisävaikutuksia pelkkään koulutukseen verrattuna, tehdään parhaillaan potilailla, joilla on vaikea lonkkaniveltulehdus (25). ActiveA-niminen PE (aktiivinen elämä alaraajojen nivelrikon kanssa) on myös kokeiltu Oslossa (26) potilailla, joilla on lonkan ja polven OA. ActiveA-periaatteisiin perustuva PE on nyt perustettu "Lærings- og mestringssenteret", Haukeland University Hospital (HUS) potilaille, joilla on lonkka- ja polvinivelrikko Hordalandin piirikunnasta.

Harjoitushoito lonkan OA:ssa Ei-kirurgisen lonkan OA:n suotuisten vaikutusten taustalla olevia mekanismeja tunnetaan tuskin. Riippumatta nivelestä ei ole näyttöä harjoituksen vaikutuksesta OA:n patogeneesiin (27). On ehdotettu, että harjoitus toimii vakauttamalla OA:n saastuttaman nivelen ympäröivää lihaksistoa. Koska lihasheikkous johtaa nivelrikkoon, harjoitukset voivat pysäyttää taudin etenemisen. Kestävyysharjoittelulla potilas voi hallita painonpudotusta ja parantaa yleistä fyysistä toimintaa. Beckwée et ai. (28) ehdottivat, että neuromuskulaarinen, periartikulaarinen, nivelensisäinen, yleinen kunto ja terveys sekä psykososiaaliset osatekijät voisivat selittää harjoituksen aiheuttaman kivun ja toiminnan parantumisen. Tieteellistä näyttöä lonkan OA:n terapeuttisten harjoitusten suosittelemisesta on tutkittu useissa systemaattisissa katsauksissa. ja meta-analyysi (18, 29-35). Väitetään vahvaa näyttöä sekä maa- että vesipohjaisten aerobisten ja vahvistavien harjoitusten myönteisistä vaikutuksista aikuisilla, joilla on lievä tai kohtalainen OA (35), mutta tämä koskee pääasiassa lyhytaikaisia ​​vaikutuksia. Jotkut RCT-tutkimukset eivät pystyneet osoittamaan eroa pitkäaikaisessa kivun muutoksessa potilaiden välillä, jotka saivat PE yhdistettynä perinteiseen harjoitukseen tai manuaaliseen terapiaan, verrattuna pelkkään PE (36, 37) tai valehoitoon (38). Svege et ai. (39) osoittivat kuitenkin, että liikunta ja harjoitukset yhdessä voivat lykätä artroplastiaa.

On esitetty suosituksia, että lonkan tai polven OA:n terapeuttisissa harjoitteluohjelmissa keskitytään koko alaraajan vahvistamiseen ja ei-painoa kantavien harjoitusten käyttö kyseenalaistetaan (32). Suosittelemme neuromuskulaarista harjoittelua, jonka tavoitteena on palauttaa alaraajojen neutraali toiminnallinen linjaus parantamalla dynaamista moottorin ohjausta ja toiminnallista vakautta (24). Vaikka fyysisiä harjoitteluohjelmia suositellaan ensisijaisesti OA:n varhaisvaiheessa oleville potilaille, on tällä hetkellä kohtalaista laatua näyttöä siitä, että leikkausta edeltävä harjoittelu parantaa toimintaa ennen THA:ta ja sen jälkeen (40, 41).

Kuinka perusvartalotietoisuusterapialla (BBAT) voi olla myönteinen vaikutus potilaisiin, joilla on lonkka-ongelmia?

Potilaan voimaannuttamista liiketietoisuuden oppimisen avulla pidetään tärkeänä, jotta toimintahäiriöiset liikkeet muutetaan toimivammiksi liiketottumuksiksi (42-44). BBAT:ssa käytetään konkreettisia strategioita parantamaan liikkumisen laatua jokapäiväisessä elämässä. Pitkäkestoiset sairaudet, kuten lonkan OA, vaikuttavat moniin ihmisen liikkumis- ja toimintakykyyn. BBAT-ohjelmaan on integroitu näkökohtia ihmisen liikkeen neljästä näkökulmasta; biomekaaninen, fysiologinen, psyyk-sosiokulttuurinen ja eksistentiaalinen ja liiketietoisuutta pidetään liikkeen laadun edellytyksenä. BBAT:ssa on toteutettu ihmisen liikkeen peruselementit, kuten suhteuttaminen maahan ja pystyakseliin, hengityksen vapauttaminen ja tehtävään tarvittavan energian löytäminen. Liikkeet tehdään makuulla, istuen, seisten, kävellessä ja myös vuorovaikutuksessa toisen henkilön kanssa (45,46). Kehotietoisuuden perusterapia-istuntojen välillä potilaita kannustetaan harjoittelemaan liikkeitä a) toteuttamalla harjoitusohjelma kotona ja b) tuomalla liikkeiden laatua arkielämän tilanteisiin.

BBAT on järjestetty ryhmäinterventioon (47, 48), ja painopiste on osallistujien omassa optimaalisemman tasapainon, ydinvakauden, vapaan hengityksen ja tietoisuuden etsinnässä, jossa käsitellään koko kehon liikekoordinaatiota. Fysioterapeutti arvioi jatkuvasti hoidon edistymistä yhdessä potilaiden kanssa.

Pilottitutkimus Vuonna 2014 tehtiin pilottitutkimus seitsemästä lonkan OA-potilaasta, jotka osallistuivat potilaskoulutukseen (2 tuntia) ja Basic Body Awareness -terapiaan (12 kertaa 1,5 tuntia viikossa). Neljän kuukauden kuluttua neljä seitsemästä potilaasta osoitti kliinisesti merkitsevästi vähemmän kipua kävelyn aikana. Kuusi kuukautta myöhemmin seuranneessa kolme viidestä potilaasta ilmoitti edelleen kliinisesti merkitsevästi vähemmän kipua kävelyn aikana (kaksi lonkkaongelmaan liittymätöntä keskeyttämistä). Yksi potilas ilmoitti olevansa muuttumaton ja yksi huonompi, molemmilla minimaalinen niveltila = 0. Vain potilas, joka ilmoitti olevansa huonompi, oli motivoitunut leikkaukseen 10 kuukauden kuluttua.

RCT-tutkimuksen tavoite:

Tutkia BBAT:n lisävaikutusta potilailla, joilla on lonkan OA, vertaamalla yksin potilaskoulutuksen vaikutusta potilaskoulutukseen ja BBAT:iin yhdistettynä.

MENETELMÄ Suunnittelu Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus sisältää potilaita, joilla on primaarinen lonkan oA, ja jotka satunnaistetaan toiseen kahdesta tutkimushaarasta; 1) Potilaskoulutus ja kehotietoisuuden perusterapia tai 2) Vain potilaskoulutus.

Osallistujat Potilaat, joilla on todennettu lonkan OA (röntgenkuvauksella ja kliinisillä oireilla), rekrytoidaan potilaiden joukosta, jotka on lähetetty perusterveydenhuollosta Haukelandin yliopistollisen sairaalan ortopedian osastolle osallistumaan potilaskoulutukseen "Lærings- og mestringssenteretissä". Kirjallinen tietoinen suostumus on osallistumisen edellytys.

Otoskoko Pain numeerisen arviointiasteikon mukaan (asteikko 0-100): Odotettu ero ryhmien välillä on 17 pistettä numeerisella arviointiasteikolla 0-100, jota pidetään tärkeänä parannuserona (53). Aiemman tutkimuksen (54) perusteella tutkijat olettavat osallistujien väliseksi muutoksen keskihajonnan olevan 30 pistettä. Vaadittu näytekoko, 80 % teho ja tyypin I virhe 0,05, on 44 kussakin ryhmässä. Kun otetaan huomioon 15 %:n keskeyttäminen, tarvitaan yhteensä 100 potilasta.

Vammaisuus HOOS ADL-ala-asteikon mukaan (0-100): 74 potilasta tarvitaan kliinisesti merkitsevän 10 pisteen muutoksen havaitsemiseksi HOOS ADL-ala-asteikolla, jossa SD=30, teho=0,80 ja alfa=0,05 (55).100 Näin ollen potilaiden otoskoko on riittävä HOOS-tutkimukseen.

Satunnaistaminen ja sokkouttaminen: Tietokoneella luotua lohkosatunnaistusaikataulua käytetään osallistujien jakamiseen toiseen kahdesta ryhmästä sen jälkeen, kun 1) on annettu kirjallinen tietoinen suostumus osallistua tutkimukseen, 2) on täytetty kyselylomakkeet ja sokkoutettu arvioija on testannut heidät ja 3 ) osallistunut PE. Tutkimuskoordinaattori, joka ei ole mukana satunnaistamismenettelyssä, valmistelee läpinäkymättömät kirjekuoret, jotka on jaettu ryhmiin.

Interventiot Potilaskoulutus: Potilaskoulutuksen pääpaino on potilaiden voimaannuttaminen lisäämällä heidän tietämystään lonkan OA-tilasta ja oppimalla käsittelemään sitä. Potilaiden omat kokemukset lonkka-ongelmista ja aktiivinen jakaminen ryhmässä ovat etusijalla. Basic Body Awareness Therapy (BBAT): BBAT toteutetaan ryhmäterapiana (48). Ryhmään kuuluu 5-10 potilasta, BBAT:n pätevyyden omaava erikoisfysioterapeutti johtaa sitä kerran viikossa. Jokainen istunto kestää 90 minuuttia ja sisältää liikeharjoittelun (70 minuuttia) ja sen jälkeen puheen (20 minuuttia), jotta ryhmän jäsenet voivat jakaa liikkumiskokemuksia. Osallistujat otetaan peräkkäin luokkaan, ja he osallistuvat 12 istuntoon. Näin kokeneet osallistujat jakavat kokemuksiaan ja motivoivat aloittelijoita. BBAT:ta tarjotaan ryhmäterapiana perusterveydenhuollossa.

RCT:n analyysi: Muutoksen vertailu satunnaistettujen ryhmien välillä suoritetaan lineaarisella regressioanalyysillä (ANCOVA) kontrolloimalla peruspisteitä. Protokollan ja hoitotarkoituksen mukaiset analyysit suoritetaan.

Eettiset näkökohdat: Hanke toteutetaan "Helsingin julistuksen" mukaisesti. Alueeettisen toimikunnan hyväksyntä saatiin syyskuussa 2015.