Обучение пациентов и базовая терапия осознания тела при остеоартрите тазобедренного сустава: рандомизированное контролируемое исследование (HipOA)

ВВЕДЕНИЕ Заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место среди причин инвалидности во всем мире, а остеоартрит (ОА) тазобедренных и коленных суставов является одним из наиболее распространенных (1). Диагноз ОА тазобедренного сустава должен быть основан на рентгенологических данных и симптоматических данных (2), и в Норвегии сообщалось о распространенности 5,8% (3). ОА увеличивается с возрастом, у каждого человека старше 60 лет появляются признаки остеоартрита по крайней мере в одном суставе (3).

Доминирующими факторами в патогенезе ОА являются потеря суставного хряща, сопровождающаяся деформацией сустава, склерозом костей, сморщиванием капсулы, атрофией мышц и различной степенью синовита (4). Физическая активность ограничивается из-за боли, и пациенты, как правило, становятся все более непригодными из-за снижения мышечной силы. Внутрисуставные изменения сопровождаются компенсаторной перестройкой осанки и мышечного напряжения, включая уменьшение поясничного лордоза и грудного кифоза, асимметрию таза и туловища (5). Симптомы и компенсационная двигательная адаптация имеют последствия для повседневных движений и функционирования пациентов, социальной жизни и уверенности в себе (6). По данным Норвежского регистра эндопротезирования, в Норвегии за последние 20 лет значительно увеличилось количество первичных вставок тазобедренного сустава (7). Годовой отчет за 2014 год показывает 8099 первичных протезов тазобедренного сустава и 1284 ревизии, при этом эндопротезирование чаще проводится у женщин, чем у мужчин (8). Риск ревизий с годами снизился из-за менее асептического расшатывания компонентов протеза (9), но инфекция по-прежнему остается проблемой (10).

Влияние избыточного веса или ожирения Избыточный вес или ожирение все чаще признается важным фактором риска ОА в суставах, несущих нагрузку (11,12). Однако доказательства связи между ожирением и развитием ОА тазобедренного сустава противоречивы (3, 13, 14). Уменьшение жировых отложений людям с избыточным весом или ожирением по-прежнему рекомендуется для уменьшения как механических, так и биохимических стрессоров, которые способствуют дегенерации суставов (15-17).

Рекомендации по нехирургическому лечению ОА тазобедренного сустава. Недостаточно высококачественных доказательств в отношении немедикаментозных и нехирургических вмешательств при ОА тазобедренного сустава (18–21), но клинические руководства довольно схожи в своих рекомендациях (19, 21, 22). Европейская лига против ревматизма (EULAR) рекомендует широкий спектр тем, таких как обучение пациентов, изменение образа жизни, режимы упражнений, потеря веса, вспомогательные технологии и адаптация, обувь и модификация работы, а также биопсихосоциальный подход к оценке и лечению и индивидуальный план лечения (21).

Обучение пациентов (PE) Расширение прав и возможностей пациентов с помощью информации и консультирования является важным элементом современного плана консервативного лечения. PE был разработан в Швеции Klässbo et al. (23) с целью расширения прав и возможностей пациентов под названием «Лучшее ведение пациентов с остеоартритом» (BOA www.boaregistret.se). В Швеции ПЭ применяется по всей стране, и до того, как будет предложено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, требуется участие (Socialstyrelsen 2012). В Дании физкультура (Хорошая жизнь с остеоартритом в Дании, GLA:D (www.glaid.dk) сочетается с шестью неделями индивидуально контролируемых нервно-мышечных упражнений. После этой программы были показаны даже лучшие результаты в отношении боли, чем после BOA (24). В настоящее время на пациентах с тяжелым ОА тазобедренного сустава проводится исследование, изучающее дополнительные эффекты контролируемых упражнений по сравнению с только обучением (25). PE под названием ActiveA (активный образ жизни с остеоартритом нижних конечностей) также был опробован для пациентов с остеоартритом тазобедренного и коленного суставов в Осло (26). PE, основанная на принципах ActiveA, была установлена ​​в «Lærings- og mestringssenteret», университетской больнице Хаукеланда (HUS) для пациентов с остеоартритом тазобедренного и коленного суставов из округа Хордаланд.

Лечебная физкультура при ОА тазобедренного сустава Основные механизмы положительного эффекта нехирургического лечения ОА тазобедренного сустава практически не изучены. Независимо от сустава нет доказательств влияния физических упражнений на патогенез ОА (27). Предполагается, что упражнения работают за счет стабилизации окружающей мускулатуры пораженного ОА сустава. Поскольку мышечная слабость предрасполагает к остеоартриту, упражнения могут остановить прогрессирование заболевания. Тренировки на выносливость могут помочь пациенту справиться с потерей веса и улучшить общее физическое функционирование. Бекви и др. (28) предположили, что нервно-мышечные, периартикулярные, внутрисуставные, общая физическая форма и здоровье, а также психосоциальные компоненты могут объяснить вызванное физическими упражнениями улучшение боли и функции. и метаанализ (18, 29-35). Имеются убедительные доказательства положительного воздействия программ аэробных и силовых упражнений как на суше, так и в воде у взрослых с ОА легкой и средней степени тяжести (35), но это относится в основном к краткосрочным эффектам. Некоторые РКИ не смогли показать разницу в долгосрочном изменении боли между пациентами, получавшими физкультуру в сочетании с традиционными упражнениями или мануальной терапией, по сравнению с только физкультурой (36, 37) или фиктивной терапией (38). Свеге и др. (39) продемонстрировали, однако, что сочетание физкультуры и упражнений может отсрочить эндопротезирование.

Сделаны рекомендации, что программы лечебной физкультуры при ОА тазобедренного или коленного сустава должны быть направлены на укрепление всей нижней конечности, а использование упражнений без весовой нагрузки подвергается сомнению (32). Рекомендуется нейромышечная тренировка, направленная на восстановление нейтрального функционального выравнивания нижних конечностей за счет улучшения динамического моторного контроля и функциональной стабильности (24). Хотя программы физических упражнений в первую очередь рекомендуются пациентам на ранней стадии ОА, в настоящее время имеются доказательства умеренного качества, что предоперационные упражнения улучшают функцию до и после ТЭТБС (40, 41).

Каким образом базовая терапия осознания тела (BBAT) может оказать благотворное влияние на пациентов с ОА тазобедренного сустава?

Расширение возможностей пациента путем обучения осознанию движения считается важным для преобразования дисфункциональных движений в более функциональные двигательные привычки (42-44). Конкретные стратегии используются в BBAT для улучшения качества движения в повседневной жизни. Продолжительные состояния, такие как остеоартроз тазобедренного сустава, влияют на многие аспекты способности человека двигаться и функционировать. В программу BBAT включены аспекты движения человека с четырех точек зрения; биомеханическое, физиологическое, психосоциокультурное и экзистенциальное, а также осознание движения считается необходимым условием качества движения. Основные элементы движения человека, такие как отношение к земле и вертикальной оси, освобождение дыхания и поиск соответствующего количества энергии, необходимой для выполнения задачи, реализованы в BBAT. Движения осуществляются лежа, сидя, стоя, при ходьбе, а также во взаимодействии с другим человеком (45,46). Между сеансами базовой терапии осознания тела пациентам предлагается практиковать движения, а) выполняя программу тренировок дома и б) внедряя качество движений в повседневные жизненные ситуации.

BBAT организован как групповое вмешательство (47, 48), и основное внимание уделяется собственному поиску участниками более оптимального баланса, стабильности корпуса, свободного дыхания и осознания, обращаясь к координации движений всего тела. Оценка прогресса терапии проводится постоянно физиотерапевтом вместе с пациентами.

Пилотное исследование В 2014 году было проведено пилотное исследование семи пациентов с ОА тазобедренного сустава, принимавших участие в программах обучения пациентов (2 часа) и базовой терапии осознания тела (12 раз по 1,5 часа в неделю). Через четыре месяца у четырех из семи пациентов клинически значимо уменьшилась боль при ходьбе. При последующем наблюдении через шесть месяцев трое из пяти пациентов по-прежнему сообщали о клиническом значительном уменьшении боли при ходьбе (два исключения не были связаны с проблемой тазобедренного сустава). Один пациент сообщил, что состояние не изменилось, а у одного – хуже, у обоих минимальное суставное пространство = 0. Только пациент, сообщивший об ухудшении состояния, был мотивирован на операцию через 10 месяцев.

Цель исследования РКИ:

Изучить дополнительный эффект BBAT у пациентов с ОА тазобедренного сустава, сравнив эффект только обучения пациентов с обучением пациентов и BBAT вместе.

МЕТОД Дизайн Рандомизированное контролируемое исследование будет включать пациентов с первичным ОА тазобедренного сустава, рандомизированных в одну из двух групп исследования; 1) Обучение пациентов и Базовая терапия осознания тела или 2) Только обучение пациентов.

Участники Пациенты с верифицированным остеоартрозом тазобедренного сустава (по рентгенологическим данным и клиническим симптомам) набираются среди пациентов, направленных из первичной медико-санитарной помощи в ортопедическое отделение университетской больницы Хаукеланд для участия в обучении пациентов в «Lærings-og mestringssenteret». Письменное информированное согласие является обязательным условием для участия.

Размер выборки. Боль по числовой оценочной шкале (шкала 0-100): ожидаемая разница в изменениях между группами составляет 17 баллов по числовой оценочной шкале 0-100, что считается минимально важной разницей в улучшении (53). Основываясь на предыдущем исследовании (54), исследователи предполагают, что стандартное отклонение изменения между участниками составляет 30 баллов. Требуемый размер выборки с мощностью 80% и ошибкой первого рода 0,05 составляет 44 человека в каждой группе. С учетом отсева 15% требуется в общей сложности 100 пациентов.

Инвалидность по субшкале HOOS ADL (0-100): требуется 74 пациента для выявления клинически значимого изменения в 10 баллов по подшкале HOOS ADL при SD = 30, мощности = 0,80 и альфа = 0,05 (55)100. Соответственно, пациенты будут достаточным размером выборки для HOOS.

Рандомизация и ослепление: сгенерированный компьютером график блочной рандомизации используется для распределения участников в одну из двух групп после 1) получения письменного информированного согласия на участие в исследовании, 2) заполнения анкет и тестирования слепым оценщиком и 3 ) поучаствовав в ЧП. Координатор исследования, не участвующий в процедуре рандомизации, готовит непрозрачные конверты с распределением по группам.

Вмешательства Обучение пациентов. Основное внимание в обучении пациентов уделяется расширению возможностей пациентов путем расширения их знаний о состоянии остеоартрита тазобедренного сустава и обучении тому, как с ним справляться. Собственный опыт пациентов с ОА тазобедренного сустава и их активное участие в группе будут на первом плане. Базовая терапия осознания тела (BBAT): BBAT будет проводиться в виде групповой терапии (48). Группа будет состоять из 5-10 пациентов под руководством специалиста-физиотерапевта, имеющего квалификацию BBAT, и будет предлагаться один раз в неделю. Каждое занятие длится 90 минут и включает в себя двигательную практику (70 минут), за которой следует разговор (20 минут), чтобы участники группы могли поделиться своим двигательным опытом. Участники последовательно допускаются в класс и участвуют в 12 сессиях. Таким образом, опытные участники поделятся опытом и мотивируют новичков. BBAT будет предлагаться в качестве групповой терапии в первичной медико-санитарной помощи.

Анализ РКИ: сравнение изменений между рандомизированными группами будет выполняться с помощью анализа линейной регрессии (ANCOVA) с контролем исходных показателей. Будет проведен анализ согласно протоколу и назначению лечения.

Этические соображения: Проект осуществляется в соответствии с «Хельсинкской декларацией». Одобрение Регионального этического комитета было получено в сентябре 2015 года.