Vzdělávání pacientů a terapie základního tělesného uvědomění u osteoartrózy kyčle: Randomizovaná kontrolovaná studie (HipOA)

ÚVOD Poruchy pohybového aparátu jsou celosvětově druhým největším přispěvatelem k počtu let prožitých se zdravotním postižením a osteoartróza (OA) kyčlí a kolen patří mezi nejčastější (1). Diagnóza OA kyčle by měla být založena na radiografických nálezech a symptomatických důkazech [2] a v Norsku byla hlášena prevalence 5,8 % [3]. OA se zvyšuje s věkem, každý člověk nad 60 let vykazuje známky osteoartrózy alespoň v jednom kloubu (3).

Dominantními faktory v patogenezi OA je ztráta kloubní chrupavky doprovázená deformací kloubu, kostní sklerózou, smrštěním pouzdra, svalovou atrofií a různým stupněm synovitidy (4). Fyzická aktivita je omezována bolestí a pacienti mají tendenci být se sníženou svalovou silou stále více neschopní. Intraartikulární změny jsou doprovázeny kompenzační úpravou držení těla a svalového napětí, včetně poklesu bederní lordózy a hrudní kyfózy a asymetrie pánve a trupu (5). Symptomy a kompenzační pohybové úpravy mají důsledky pro každodenní pohyb a fungování pacientů, společenský život a sebevědomí (6). Podstatný nárůst primárních inzercí kyčle za posledních 20 let ukazují v Norsku údaje z norského registru artroplastiky (7). Výroční zpráva za rok 2014 uvádí 8 099 primárních protéz kyčelního kloubu a 1284 revizí, přičemž artroplastika je častější u žen než u mužů (8). Riziko revizí se v průběhu let snížilo v důsledku méně aseptického uvolňování protetických součástí [9], ale infekce je stále problémem [10].

Vliv nadváhy nebo obezity Nadváha nebo obezita je stále více uznávána jako důležitý rizikový faktor pro OA v nosných kloubech [11,12]. Důkazy o souvislosti mezi obezitou a rozvojem OA kyčle jsou však rozporuplné [3,13,14]. Snížení tělesného tuku u lidí s nadváhou nebo obezitou se stále doporučuje, aby se snížily mechanické i biochemické stresory, které přispívají k degeneraci kloubů (15-17).

Doporučení pro nechirurgickou léčbu OA kyčle. Neexistuje dostatek kvalitních důkazů o nefarmakologických a nechirurgických intervencích OA kyčle [18-21], ale klinická doporučení jsou ve svých doporučeních dosti podobná (19,21,22). Evropská liga proti revmatismu (EULAR) doporučuje široká škála témat, jako je edukace pacientů, změny životního stylu, způsoby cvičení, hubnutí, asistenční technologie a úpravy, obuv a úprava práce, spolu s biopsychosociálním přístupem k hodnocení a léčbě a individuálním léčebným plánem (21).

Edukace pacientů (PE) Posílení postavení pacientů prostřednictvím informací a poradenství je důležitým prvkem aktuálního plánu konzervativní léčby. PE byl vyvinut ve Švédsku Klässbo et al. (23) s cílem posílit postavení pacientů s názvem Lepší léčba pacientů s osteoartrózou (BOA www.boaregistret.se). Ve Švédsku se PE zavádí po celé zemi a před nabídnutím totální endoprotézy kyčelního kloubu je vyžadována účast (Socialstyrelsen 2012). V Dánsku je PE (Dobrý život s osteoartrózou v Dánsku, GLA:D (www.glaid.dk ) kombinována se šesti týdny individualizovaného řízeného neuromuskulárního cvičení. Po tomto programu byly u bolesti prokázány ještě lepší výsledky než po BOA (24). Na pacientech s těžkou OA kyčelního kloubu se v současnosti provádí studie zkoumající doplňkové účinky cvičení pod dohledem vs. edukace samotné (25). PE s názvem ActiveA (aktivní život s osteoartrózou dolních končetin) byla také vyzkoušena u pacientů s OA kyčle a kolena v Oslu (26). PE založená na principech ActiveA byla nyní zavedena v „Lærings-og mestringssenteret“, Haukeland University Hospital (HUS) pro pacienty s osteoartrózou kyčle a kolena z okresu Hordaland.

Cvičební terapie u OA kyčle Základní mechanismy příznivých účinků nechirurgické léčby OA kyčle jsou stěží pochopeny. Bez ohledu na kloub neexistuje žádný důkaz o vlivu cvičení na patogenezi OA [27]. Doporučuje se, aby cvičení fungovalo stabilizací okolního svalstva kloubu postiženého OA. Protože svalová slabost vede k osteoartróze, cvičení může zastavit progresi onemocnění. Vytrvalostní trénink může pacientovi umožnit řídit hubnutí a zlepšit celkové fyzické fungování. Beckwée a kol. (28) navrhli, že neuromuskulární, periartikulární, intraartikulární, obecná zdatnost a zdraví a psychosociální složky by mohly vysvětlit zlepšení bolesti a funkce vyvolané cvičením. Vědecké důkazy pro doporučování terapeutických cvičení pro OA kyčle byly zkoumány v několika systematických přehledech a metaanalýza (18, 29-35). Existují silné důkazy pro příznivé účinky aerobních a posilovacích cvičebních programů na pevnině i ve vodě u dospělých s mírnou až středně závažnou OA (35), ale to platí hlavně pro krátkodobé účinky. Některé RCT nebyly schopny prokázat rozdíl v dlouhodobé změně bolesti mezi pacienty, kteří dostávali PE v kombinaci s tradičním cvičením nebo manuální terapií, oproti samotné PE (36, 37) nebo předstírané terapii (38). Svege a kol. [39] však prokázali, že kombinovaná PE a cvičení mohou oddálit artroplastiku.

Doporučuje se, aby se programy terapeutického cvičení pro OA kyčelního nebo kolenního kloubu zaměřovaly na posílení celé dolní končetiny, a je zpochybňováno použití cvičení bez zátěže (32). Doporučuje se neuromuskulární trénink, jehož cílem je obnovit neutrální funkční vyrovnání dolních končetin zlepšením dynamické motoriky a funkční stability [24]. Přestože programy fyzického cvičení jsou primárně doporučovány pro pacienty v časné fázi OA, v současné době existuje středně kvalitní důkaz, že předoperační cvičení zlepšuje funkci před a po THA (40, 41).

Jak může mít terapie Basic Body Awareness Therapy (BBAT) příznivý účinek u pacientů s OA kyčle?

Posílení schopnosti pacienta učením pohybového povědomí se považuje za důležité pro transformaci dysfunkčních pohybů na funkčnější pohybové návyky (42–44). Konkrétní strategie se v BBAT používají ke zlepšení kvality pohybu v každodenním životě. Dlouhotrvající stavy, jako je OA kyčle, ovlivňují různé aspekty schopnosti člověka pohybovat se a fungovat. V programu BBAT jsou integrovány aspekty ze čtyř perspektiv lidského pohybu; biomechanické, fyziologické, psych-socio-kulturní a existenciální a pohybové povědomí je považováno za předpoklad kvality pohybu. Základní prvky lidského pohybu, jako je vztah k zemi a vertikální ose, uvolnění dýchání a nalezení vhodného množství energie potřebné pro daný úkol, jsou implementovány v BBAT. Pohyby jsou prováděny vleže, vsedě, ve stoje, chůzi a také v souhře s jinou osobou (45,46). Mezi sezeními základní terapie uvědomění si těla jsou pacienti povzbuzováni k procvičování pohybů a) prováděním tréninkového programu doma ab) implementací kvality pohybů do každodenních životních situací.

BBAT je organizován jako skupinová intervence (47, 48) a zaměřuje se na vlastní hledání optimální rovnováhy, stability jádra, volného dýchání a uvědomění účastníků, které řeší pohybovou koordinaci celého těla. Průběžné hodnocení průběhu terapie provádí fyzioterapeut společně s pacienty.

Pilotní studie V roce 2014 byla provedena pilotní studie sedmi pacientů s OA kyčle, kteří se účastnili edukace pacientů (2 hodiny) a základní terapie zaměřené na tělesné uvědomění (12krát 1,5 hodiny týdně). Po čtyřech měsících prokázali čtyři ze sedmi pacientů klinicky významně menší bolest při chůzi. Při sledování o šest měsíců později tři z pěti pacientů stále uváděli klinicky významně menší bolest při chůzi (dvě vyřazení nesouvisející s problémem kyčle). Jeden pacient uvedl, že je nezměněný a jeden horší, oba mají minimální kloubní prostor = 0. Pouze pacient, který uvedl, že je na tom hůř, byl motivován k operaci po 10 měsících.

Cíl studie RCT:

Zkoumat doplňkový účinek BBAT u pacientů s OA kyčle porovnáním účinku samotné edukace pacientů s edukací pacientů a BBAT dohromady.

Návrh metody Randomizovaná kontrolovaná studie bude zahrnovat pacienty s primární OA kyčle randomizované do jednoho ze dvou ramen studie; 1) Edukace pacienta a terapie základního uvědomění si těla nebo 2) Pouze edukace pacienta.

Účastníci Pacienti s ověřenou OA kyčle (pomocí rentgenových snímků a klinických příznaků) jsou přijímáni mezi pacienty, kteří jsou odesláni z primární zdravotní péče na ortopedické oddělení v Haukeland University Hospital, aby se zúčastnili vzdělávání pacientů v „Lærings-og mestringssenteret“. Předpokladem účasti je písemný informovaný souhlas.

Velikost vzorku Bolest podle numerické hodnotící škály (škála 0-100): Očekávaný rozdíl ve změně mezi skupinami je 17 bodů na numerické hodnotící škále 0-100, což je považováno za minimální důležitý rozdíl ve zlepšení (53). Na základě předchozí studie (54) vědci předpokládají standardní odchylku změny mezi účastníky 30 bodů. Požadovaná velikost vzorku s 80% výkonem a chybou typu I 0,05 je 44 v každé skupině. S přihlédnutím k 15% vyřazení je zapotřebí celkem 100 pacientů.

Postižení podle subškály HOOS ADL (0-100): K detekci klinicky významné změny 10 bodů na subškále HOOS ADL s SD=30, silou=0,80 a alfa=0,05 je zapotřebí 74 pacientů (55).100 pacienti tedy budou mít dostatečnou velikost vzorku pro HOOS.

Randomizace a zaslepení: Počítačem generovaný blokový randomizační plán se používá k rozdělení účastníků do jedné ze dvou skupin poté, co 1) dali písemný informovaný souhlas s účastí ve studii, 2) vyplnili dotazníky a byli testováni zaslepeným hodnotitelem a 3 ) po účasti na PE. Koordinátor výzkumu, který není zapojen do procesu randomizace, připravuje neprůhledné obálky s rozdělením do skupin.

Intervence Edukace pacientů: Celkovým zaměřením edukace pacientů je posílení postavení pacientů zvýšením jejich znalostí o stavu OA kyčle a učení se, jak s ním zacházet. V popředí budou vlastní zkušenosti pacientů s OA kyčle a aktivní sdílení ve skupině. Základní terapie uvědomění si těla (BBAT): BBAT bude implementována jako skupinová terapie (48). Skupinu bude tvořit 5–10 pacientů, bude ji vést odborný fyzioterapeut s kvalifikací BBAT a bude nabízena jednou týdně. Každé sezení trvá 90 minut a zahrnuje pohybovou praxi (70 minut), po níž následuje přednáška (20 minut), aby se členové skupiny podělili o pohybové zkušenosti. Účastníci jsou postupně přijímáni do třídy a účastní se 12 sezení. Zkušení účastníci tak budou sdílet zkušenosti a motivovat nováčky. BBAT bude nabízena jako skupinová terapie v primární zdravotní péči.

Analýza RCT: Porovnání změn mezi randomizovanými skupinami bude provedeno lineární regresní (ANCOVA) analýzou, kontrolující základní skóre. Bude provedena analýza podle protokolu a záměru léčby.

Etické úvahy: Projekt je veden v souladu s "Helsinskou deklarací". Schválení od krajské etické komise bylo obdrženo v září 2015.