Pasientutdanning og grunnleggende kroppsbevissthetsterapi ved hofteartrose: en randomisert kontrollert prøvelse (HipOA)

INNLEDNING Muskel- og skjelettlidelser er rapportert å være den nest største bidragsyteren til år med funksjonshemming på verdensbasis, og artrose (OA) i hofter og knær er blant de mest utbredte(1). Diagnosen hofte-OA bør baseres på radiografiske funn og symptomatisk bevis (2), og det ble rapportert en prevalens på 5,8 % i Norge (3). OA øker med alderen, hver person over 60 år viser tegn til slitasjegikt i minst ett ledd (3).

De dominerende faktorene i OA-patogenesen er tap av leddbrusk ledsaget av ledddeformasjon, bensklerose, kapselkrymping, muskelatrofi og varierende grad av synovitt (4). Fysisk aktivitet er begrenset av smerte, og pasienter har en tendens til å bli stadig mer uegnet med redusert muskelstyrke. Intraartikulære endringer er ledsaget av kompenserende justering i kroppsholdning og muskelspenninger, inkludert en reduksjon av lumbal lordose og thorax kyfose og asymmetri i bekkenet og stammen (5). Symptomer og kompenserende bevegelsesjusteringer har konsekvenser for pasienters daglige bevegelse og funksjon, sosiale liv og selvtillit (6). En betydelig økning av primære hofteinnsettinger de siste 20 årene er vist i Norge av data fra Norsk Artroplastikkregister (7). Årsrapporten for 2014 viser 8 099 primære hofteproteser og 1 284 revisjoner, og artroplastikk er hyppigere hos kvinner enn menn (8). Risikoen for revisjoner har gått ned gjennom årene på grunn av mindre aseptisk løsning av protesekomponenter (9), men infeksjon er fortsatt en utfordring (10).

Effekten av overvekt eller fedme Å være overvektig eller fedme er i økende grad anerkjent for å være en viktig risikofaktor for OA i vektbærende ledd (11,12). Bevisene for sammenheng mellom fedme og utvikling av hofte-OA er imidlertid motstridende (3,13,14). Reduksjon av kroppsfett for overvektige eller overvektige anbefales fortsatt for å redusere både mekaniske og biokjemiske stressfaktorer som bidrar til ledddegenerasjon (15-17).

Anbefalinger for ikke-kirurgisk behandling av hofte-OA. Det er utilstrekkelig bevis av høy kvalitet angående ikke-farmakologiske og ikke-kirurgiske inngrep av hofte-OA (18-21), men kliniske retningslinjer er ganske like i anbefalingene deres (19,21,22). The European League Against Rheumatism (EULAR) anbefaler en bredt spekter av emner som pasientopplæring, livsstilsendringer, treningsmodaliteter, vekttap, hjelpeteknologier og tilpasninger, fottøy og arbeidsmodifikasjoner, sammen med en biopsykososial tilnærming til vurdering og behandling og en individualisert behandlingsplan (21).

Pasientutdanning (PE) Styrking av pasientene ved informasjon og rådgivning er et viktig element i en oppdatert konservativ behandlingsplan. PE ble utviklet i Sverige av Klässbo et al. (23) med sikte på å styrke pasientene, kalt Better Management of Pasients with Artrose (BOA www.boaregistret.se). I Sverige implementeres PE over hele landet, og det kreves deltakelse før total hofteprotese tilbys (Socialstyrelsen 2012). I Danmark kombineres PE (Godt liv med artrose i Danmark, GLA:D (www.glaid.dk ) med seks uker med individualisert overvåket nevromuskulær trening. Enda bedre resultater ble vist etter dette programmet angående smerte enn etter BOA (24). En studie som undersøker tilleggseffekter av overvåket trening versus opplæring alene er for tiden utført på pasienter med alvorlig hofte-OA (25). En PE kalt ActiveA (active living with lower limb osteoarthritis) er også prøvd ut for pasienter med hofte- og kne-OA i Oslo (26). Det er nå etablert PE basert på ActiveA-prinsipper ved "Lærings- og mestringssenteret", Haukeland Universitetssykehus (HUS) for pasienter med hofte- og kneartrose fra Hordaland fylkeskommune.

Treningsterapi ved hofte-OA Underliggende mekanismer for gunstige effekter av ikke-kirurgisk behandling av hofte-OA er knapt forstått. Uavhengig av ledd er det ingen bevis for effekt av trening på patogenesen av OA (27). Det foreslås at trening virker ved å stabilisere den omkringliggende muskulaturen i det OA-påvirkede leddet. Ettersom muskelsvakhet fører til slitasjegikt, kan øvelser stoppe utviklingen av sykdommen. Utholdenhetstrening kan gjøre det mulig for pasienten å håndtere vekttap, og forbedre generell fysisk funksjon. Beckwée et al. (28) foreslo at nevromuskulære, periartikulære, intraartikulære, generell kondisjon og helse, og psykososiale komponenter kan forklare treningsinduserte forbedringer av smerte og funksjon. Vitenskapelig bevis for å anbefale terapeutiske øvelser for hofte-OA har blitt undersøkt i flere systematiske oversikter og meta-analyse (18, 29-35). Det hevdes sterke bevis for gunstige effekter av både land- og vannbaserte aerobe og styrkende treningsprogrammer hos voksne med mild til moderat OA (35), men dette gjelder hovedsakelig korttidseffekter. Enkelte RCT-er var ikke i stand til å vise forskjell i langvarig smerteforandring mellom pasienter som fikk PE kombinert med tradisjonelle øvelser eller manuell terapi, versus PE alene (36, 37) eller falsk terapi (38). Svege et al. (39) viste imidlertid at PE og øvelser kombinert kan utsette artroplastikk.

Det gis anbefalinger om at terapeutiske treningsprogrammer for hofte- eller kne-OA bør fokusere på styrking av hele underekstremiteten og det stilles spørsmål ved bruk av ikke-vektbærende øvelser (32). Nevromuskulær trening anbefales, med sikte på å gjenopprette nøytral funksjonell justering av underekstremitetene, ved å forbedre dynamisk motorisk kontroll og funksjonell stabilitet (24). Selv om fysiske treningsprogrammer primært anbefales for pasienter i tidlig fase av OA, er det for tiden moderat kvalitetsbevis for at preoperativ trening forbedrer funksjonen før og etter THA (40, 41).

Hvordan kan Basic Body Awareness Therapy (BBAT) ha en gunstig effekt hos pasienter med hofte-OA?

Å styrke pasienten ved bevegelsesbevissthetslæring anses som viktig for å transformere dysfunksjonelle bevegelser til mer funksjonelle bevegelsesvaner (42-44). Konkrete strategier brukes i BBAT for å forbedre bevegelseskvaliteten i dagliglivet. Langvarige tilstander, som hofte-OA, påvirker flere aspekter av en persons evne til å bevege seg og fungere. Integrert i BBAT-programmet er aspekter fra fire perspektiver av menneskelig bevegelse; biomekanisk, fysiologisk, psyk-sosio-kulturell og eksistensiell, og bevegelsesbevissthet anses som en forutsetning for bevegelseskvalitet. Grunnleggende elementer i menneskelig bevegelse som å forholde seg til bakken og den vertikale aksen, frigjøre pusten og finne riktig mengde energi som kreves for en oppgave, er implementert i BBAT. Bevegelser utføres mens du ligger, sitter, står, går og også i samspill med en annen person (45,46). Mellom øktene med Basic Body Awareness Therapy oppfordres pasientene til å trene bevegelser ved å a) implementere treningsprogrammet hjemme, og b) implementere bevegelseskvalitet i daglige livssituasjoner.

BBAT er organisert som en gruppeintervensjon (47, 48), og fokus er på deltakernes egen søken etter mer optimal balanse, kjernestabilitet, fri pust og bevissthet, adressering bevegelseskoordinering av hele kroppen. Evaluering av terapiforløpet gjøres fortløpende av fysioterapeut sammen med pasientene.

Pilotstudie En pilotstudie av syv pasienter med hofte-OA, som deltok i pasientopplæring (2 timer) og grunnleggende kroppsbevissthetsterapi (12 ganger 1,5 timer ukentlig), ble gjennomført i 2014. Etter fire måneder viste fire av syv pasienter klinisk signifikant mindre smerte under gange. Ved oppfølging seks måneder senere rapporterte fortsatt tre av fem pasienter klinisk signifikant mindre smerte under gange (to frafall uten sammenheng med hofteproblem). En pasient rapporterte å være uendret og en verre, begge med minimum leddrom = 0. Bare pasienten som rapporterte å være verre var motivert for operasjon etter 10 måneder.

Mål for RCT-studien:

Å undersøke den supplerende effekten av BBAT hos pasienter med hofte-OA, ved å sammenligne effekten av pasientopplæring alene med pasientopplæring og BBAT kombinert.

METODE Design Den randomiserte kontrollerte studien vil inkludere pasienter med primær hofte-OA randomisert til en av to studiearmer; 1) Pasientopplæring og grunnleggende kroppsbevissthetsterapi, eller 2) Kun pasientopplæring.

Deltakere Pasienter med verifisert hofte-OA (ved røntgen og kliniske symptomer) rekrutteres blant pasienter som henvises fra Primærhelsetjenesten til ortopedisk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus for å delta i Pasientutdanning ved Lærings- og mestringssenteret. Skriftlig informert samtykke er en forutsetning for deltakelse.

Prøvestørrelse Smerte etter numerisk vurderingsskala (skala 0-100): Forventet forskjell i endring mellom gruppene er 17 poeng på 0-100 numerisk vurderingsskala, som regnes som den minste viktige forskjellen i forbedring (53). Basert på en tidligere studie (54) antar etterforskerne et standardavvik for endring mellom deltakere på 30 poeng. Den nødvendige prøvestørrelsen, med 80 % effekt og type I feil på 0,05 er 44 i hver gruppe. For å gi et frafall på 15 %, kreves det totalt 100 pasienter.

Funksjonshemming etter HOOS ADL-subskalaen (0-100): Syttifire pasienter er nødvendig for å oppdage en klinisk signifikant endring på 10 poeng på HOOS ADL-subskalaen med SD=30, kraft=0,80 og alfa=0,05 (55).100 Pasienter vil følgelig ha tilstrekkelig utvalgsstørrelse for HOOS.

Randomisering og blinding: En datamaskingenerert blokkrandomiseringsplan brukes til å fordele deltakerne i en av to grupper etter 1) gitt skriftlig informert samtykke til å delta i studien, 2) ha fylt ut spørreskjemaer og blitt testet av en blindet bedømmer, og 3 ) etter å ha deltatt PE. En forskningskoordinator som ikke er involvert i randomiseringsprosedyren, utarbeider ugjennomsiktige konvolutter med tildeling til grupper.

Intervensjoner Pasientopplæring: Det overordnede fokuset for pasientopplæring er å styrke pasientene ved å øke deres kunnskap om hofte-OA-tilstanden og lære hvordan de skal håndtere den. Pasientenes egne erfaringer med hofte-OA og aktiv deling i gruppen vil stå i høysetet. Basic Body Awareness Therapy (BBAT): BBAT vil bli implementert som en gruppeterapi (48). En gruppe vil omfatte 5-10 pasienter, ledes av en spesialistfysioterapeut kvalifisert i BBAT, og tilbys en gang i uken. Hver økt varer i 90 minutter, og inkluderer bevegelsestrening (70 minutter) etterfulgt av samtale (20 minutter) for å la gruppemedlemmene dele bevegelseserfaringer. Deltakerne tas fortløpende opp i timen, og deltar i 12 økter. På denne måten vil erfarne deltakere dele erfaringer og motivere nybegynnere. BBAT vil bli tilbudt som gruppeterapi i primærhelsetjenesten.

Analyse av RCT: Sammenligning av endring mellom de randomiserte gruppene vil bli utført ved lineær regresjon (ANCOVA) analyse, kontrollerende for baseline score. Per protokoll og intention-to-treat-analyse vil bli utført.

Etiske hensyn: Prosjektet gjennomføres i samsvar med "Helsingforserklæringen". Godkjenning fra den regionale etiske komiteen ble mottatt i september 2015.