환자 중심 메디컬 홈에서 근골격계 물리 치료 통합 (IMPAC)

이 연구의 목적은 1차 진료 환경에 들어가는 근골격계(MSK) 불만 환자를 대상으로 1차 진료 제공자와 비교하여 물리 치료사의 초기 평가의 효과를 조사하기 위한 무작위 임상 시험을 수행하는 것입니다.

배경 및 의의: 1차 진료에서 MSK 질환이 널리 퍼져 있음: 2011년에 미국 인구의 50% 이상이 MSK 질환을 보고했습니다. 65세 이상의 사람들의 증가는 MSK 질환을 가진 사람들의 수를 계속 증가시키고 의료 시스템에 대한 요구를 증가시킬 것입니다. 미국 의료 시스템은 이미 수많은 문제와 치료 비효율에 직면해 있습니다. 1차 진료에서 MSK 상태에 대한 진료는 비효율성을 줄이기 위한 진료 재설계의 중요한 영역입니다. MSK 질환이 있는 사람의 약 85%가 1차 진료 제공자(PCP)를 최소 1회 방문하고 연 평균 6회 방문합니다. 임상 지침에서는 MSK 상태에 대한 일선 치료로 물리 치료를 권장하지만, 평가 및 관리를 위한 물리 치료 의뢰는 필요한 수에 비해 불균형합니다. 이러한 임상 지침의 이해는 느립니다. 그러나 MSK 통증에 대한 오피오이드에 대한 고급 이미징 및 처방이 일반적입니다. 2009년부터 2011년까지 MSK 질환이 있는 사람들이 조제하는 처방약의 수가 142% 증가했습니다. 오피오이드의 남용과 고급 이미징 및 물리 치료의 과소 사용은 물리 치료사(PT)를 일선 공급자로 포함하는 새로운 치료 모델을 통해 하위 의료 활용 및 비용을 줄이고 환자의 요구를 보다 직접적으로 충족시킬 수 있습니다.

조정 진료 모델은 1차 진료의 일반적인 상태에 대한 결과에 영향을 미칠 수 있지만 MSK 상태에 대한 데이터가 부족합니다. 1차 진료를 찾는 환자의 높은 우울증 유병률은 통합 진료의 새로운 모델로 이어졌습니다. 예를 들어, 코로케이션은 PCP 및 정신 건강 서비스에서 성공적인 것으로 입증되었으며, 지침 기반 치료 비율을 거의 두 배로 높이고 전문 서비스의 근접성으로 인해 협업 및 의뢰를 용이하게 합니다. 1차 진료 및 환자 중심 메디컬 홈(PCMH)에 대한 현재 표준은 MSK 관련 통증 또는 불만이 있는 환자가 PCP가 보고 평가한 다음 고급 진단 영상, 오피오이드 또는 PT로의 의뢰를 권장하는 것입니다. 외부 위치(때로는 의료 지역으로 간주됨). 외부 위치로의 의뢰는 치료 연속성, 제공자 커뮤니케이션 및 협업에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며 파편화 된 치료 및 불필요한 서비스 및 처방약의 남용으로 인해 환자 만족도가 낮아질 수 있습니다. 통합 및 공동 배치 PT에 대한 우리의 접근 방식은 의료 비용을 크게 줄이고 치료에 대한 환자 만족도를 개선하며 "노쇼" PT 비율을 줄이고 의사의 소진을 줄일 수 있습니다(협업 및 만족도 향상을 통해). 차례로 주류 MSK 치료를 변경합니다.

설계 및 절차: 이것은 단일 1차 진료 환경인 듀크 외래 환자 클리닉 내에서 MSK 상태에 대해 물리 치료사가 먼저 대 1차 진료 제공자가 먼저 즉각적인 효과를 연구하기 위한 새로운 의료 시스템 재설계의 1년 무작위 임상 시험입니다. DOC), 듀크 대학교에서.

무작위화: 이 연구에는 두 가지 수준의 무작위화가 있습니다. 우리의 생물통계학자는 두 가지 수준의 무작위화에 대해 두 그룹에 동일하게 할당된 컴퓨터 난수 생성기를 사용하여 무작위화 일정을 생성합니다. 조사관은 전화를 통해 약속을 무작위화하는 데 동의한 후 Redcap의 무작위화 모듈을 사용하여 무작위화 체계를 구현합니다. 첫 번째 수준은 물리 치료사 또는 최일선 제공자로서 일차 진료 의사에 대한 무작위 배정으로 구성되며 둘 다 치료 표준 접근 방식으로 간주됩니다. 연구 코디네이터는 1차 결과 데이터 수집에 대해 눈이 멀게 될 모든 무작위화를 조정합니다. 두 번째 수준의 무작위화는 연구의 주치의 부문에서 발생합니다. 이 부문에서 주치의가 물리 치료가 의학적으로 필요하다고 결정하면 참가자는 현장 물리 치료사의 평가를 받거나 자신이 선택한 위치에서 외부 물리 치료사가 평가할 추천을 받도록 무작위 배정됩니다. DOC의 현재 치료 모델. 이 두 번째 수준의 무작위화는 현장에서 제공된 물리 치료 결과가 외부와 비교할 때 더 나은지 조사자가 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다.

적격성을 충족하고 연구 코디네이터의 정보에 입각한 동의를 얻은 참가자의 경우 인구 통계 및 건강 상태에 대한 측정이 완료됩니다. 물리 치료사 첫 번째 그룹에 배정된 환자는 듀크 외래 환자 클리닉 현장에서 면허가 있는 물리 치료사의 평가를 받고 MSK 불만 사항에 대한 치료 계획을 제공받게 됩니다. 치료에 대한 이 평가 및 치료 계획은 현재 임상 실습에서 구현되는 표준 치료를 따릅니다. 물리 치료사가 이 치료가 의학적으로 필요하다고 판단하는 경우 환자는 후속 치료를 위해 DOC로 돌아갈 수 있습니다. 1차 진료 제공자 그룹에 배정된 환자는 현장에서 면허가 있는 1차 진료 제공자로부터 초기 평가를 받게 됩니다. 1차 진료 제공자의 평가는 1차 진료에서 MSK 불만 사항을 평가하기 위한 표준 진료를 따릅니다. 평가 중에 주치의는 MSK 불만이 있는 환자에게 물리 치료를 의뢰할지 여부를 결정할 수 있습니다. 1차 진료 제공자가 물리 치료를 의뢰하는 경우 환자는 무작위로 DOC 현장의 물리 치료사를 만나거나 연구 코디네이터의 도움을 받아 환자가 선택하는 외부 물리 치료 클리닉에 의뢰되도록 지정됩니다. 1차 진료 제공자가 물리 치료가 의학적으로 필요하지 않다고 결정하는 경우 환자는 1차 진료 제공자가 제공하는 일반적인 치료 계획 및 치료 권장 사항을 따릅니다. 방문 후 물리 치료사 또는 1차 진료 제공자와 함께 연구 코디네이터는 환자에게 초기 방문에 대한 간단한 환자 만족도 설문 조사를 완료하도록 요청할 것입니다. 약 3개월 후 연구 코디네이터는 등록된 모든 환자에게 전화로 연락하여 건강 상태 질문과 의료 만족도를 수집합니다. 또한 총 및 MSK 비용/요금과 관련된 3개월 결과는 Duke University Health System Finance에서 수집하고, 3개월 기간 동안 오피오이드 처방 및 응급실 방문 결과는 전자 건강 기록/행정 데이터( DEDUCE) 및 외부로 위탁된 물리 치료 예약은 물리 치료/작업 치료과의 행정 데이터에 의해 수집됩니다. 조사관은 또한 전자 건강 기록을 통해 기능 상태에 대한 일반적인 관리 조치를 수집합니다. 연구는 3개월 후속 전화 통화 후 종료되며 결과 및 데이터가 수집됩니다.

연구 중재: 물리 치료 치료와 관련된 모든 측면은 MSK 불만 사항에 대해 물리 치료사가 제공하는 표준 치료를 기반으로 합니다. 듀크 외래 환자 클리닉의 현재 실습은 검사, 현장 운동 및 가정 기반 운동 프로그램, 통증 조절 교육을 제공하는 현장 물리 치료사로 구성됩니다. 우리의 계획된 연구는 두 가지 개입으로 구성될 것이며 둘 다 표준 치료이지만 조사관은 1차 치료 환경 내에서 MSK 불만에 대해 물리 치료사가 환자를 볼 수 있는 순서를 수정하고 있습니다. 우리의 두 개입은 물리 치료사 우선 또는 주치의 우선입니다. 1차 진료 제공자 첫 번째 모델은 현장 물리 치료사를 활용하여 공동 배치 1차 진료 제공자 대 물리 치료사 모델로 알려진 추천을 통해 물리 치료 치료를 제공하거나 외부 추천을 통해 물리 치료를 활용할 수 있습니다.

먼저 물리치료사. 이 모델은 듀크 외래 환자 클리닉 내에 공동 배치된 물리 치료사의 현재 임상 모델을 기반으로 합니다. 이 물리 치료사는 자신에게 할당된 치료실을 가지고 있으며, 후속 약속 일정을 잡기 위해 프론트 데스크 스케줄링 직원에게 알려지고 직원 회의 및 행사에 참석하며 DOC 시스템 내에서 제공자로 간주됩니다. 공동 배치에 대한 전폭적인 지원은 DOC와 물리 및 작업 치료 부서에서 제공합니다. 물리 치료 서비스의 활용은 표준 치료로 간주됩니다. 그러나 서비스의 시기는 공동 위치를 고려할 때 고유합니다. 이를 통해 물리 치료 평가(서비스에 대한 청구 발생)뿐만 아니라 1차 진료 제공자와의 상담(환자의 의료 기록 상담을 위한 연락처 메모)에 신속하게 액세스할 수 있습니다. 현재 연구에서 조사관은 DOC에서 치료를 원하는 환자의 근골격계 불만에 대한 최일선 제공자가 되기 위해 이미 공동 배치된 이 물리 치료사를 활용할 것입니다. 물리 치료사 평가는 물리 치료사를 찾는 모든 환자를 위한 표준 치료가 될 것입니다. 연구 목적을 위해 어떤 식으로든 수정되지 않습니다. 평가 중 언제라도 물리 치료사가 환자가 추가 1차 진료 제공자 평가로부터 혜택을 받을 것이라고 결정하는 경우, 환자는 1차 진료 제공자 평가 일정을 잡게 되며, 이는 물리 치료사 평가 직후에 발생할 수 있습니다. 우리의 경험에 따르면 물리 치료사로부터 1차 진료 제공자로의 이러한 추천은 같은 날에 발생할 수 있으며, 이는 추가 1차 진료 제공자 평가가 필요한 환자를 위한 통합 물리 치료 모델의 효율성에 상당한 가치를 추가합니다.

1차 진료 제공자 우선. 이 모델에서 환자는 표준 진료로 간주되는 1차 진료 제공자로부터 초기 평가를 받게 됩니다. 1차 진료 제공자가 환자가 의학적으로 필요한 치료를 위해 물리 치료를 받도록 의뢰되어야 한다고 판단하는 경우 연구 코디네이터는 물리 치료 의뢰를 듀크 외래 환자 클리닉의 현장 물리 치료사 또는 외부 위치에 무작위로 할당합니다. 연구 코디네이터는 외부로 의뢰된 환자에 대한 의뢰 및 모든 결과 데이터를 예약하고 추적하는 데 도움을 줄 것입니다. 어떤 경우에는 일차 진료 제공자가 물리 치료를 언급하지 않을 것입니다. 이 경우 환자는 주치의가 제공한 치료 권장 사항을 따릅니다.

데이터 분석 및 통계적 고려 사항: 조사관은 데이터 분포(파라메트릭 vs. 비모수적). 조사관은 또한 카이제곱 범주형 데이터 분석을 사용하여 두 그룹 간의 오피오이드 처방 및 응급실 방문 횟수의 차이를 계산할 것입니다. 조사관은 전자 건강 기록에 저장된 이미 일상적으로 수집된 질병 특정 측정의 변경 사항을 계산합니다. 놓친 물리 치료 약속, 환자 및 제공자 만족도가 설명 데이터로 보고됩니다. 조사관은 또한 비용/요금, 오피오이드 처방, 응급실 방문 및 현장에서 제공되는 물리 치료와 외부 물리 치료 사이의 약속 누락의 결과 차이를 조사할 것입니다.