Integratie van musculoskeletale fysiotherapeutische zorg in het patiëntgerichte medische huis (IMPAC)

Het doel van deze studie is het uitvoeren van een gerandomiseerde klinische studie om de effectiviteit te onderzoeken van een eerste evaluatie door een fysiotherapeut in vergelijking met een eerstelijnszorgverlener voor patiënten met een musculoskeletale (MSK) klacht die een eerstelijnszorginstelling binnenkomen.

Achtergrond en betekenis: MSK-aandoeningen in de eerste lijn komen veel voor: meer dan 50% van de Amerikaanse bevolking rapporteerde in 2011 MSK-aandoeningen. Door de toename van het aantal mensen ouder dan 65 jaar zal het aantal mensen met MSK-aandoeningen blijven toenemen en zullen de eisen aan het gezondheidszorgsysteem toenemen. Het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem wordt al geconfronteerd met tal van uitdagingen en inefficiënties in de zorg. Zorg voor MSK-aandoeningen in de eerstelijnszorg is een belangrijk gebied voor herontwerp van zorg om inefficiënties te verminderen. Ongeveer 85% van de mensen met MSK-aandoeningen heeft minstens één bezoek aan een eerstelijnszorgverlener (PCP) en gemiddeld zes bezoeken per jaar. Hoewel klinische richtlijnen fysiotherapie aanbevelen als eerstelijnszorg voor MSK-aandoeningen, zijn verwijzingen naar fysiotherapie voor evaluatie en beheer niet in verhouding tot het aantal in nood. De opname van deze klinische richtlijnen is traag; toch zijn geavanceerde beeldvorming en voorschriften voor opioïden voor MSK-pijn gebruikelijk. Tussen 2009 en 2011 was er een toename van 142% in het aantal voorgeschreven medicijnen gevuld door mensen met MSK-aandoeningen. Overmatig gebruik van opioïden en geavanceerde beeldvorming en ondergebruik van fysiotherapie kan worden omgeleid met nieuwe zorgmodellen waarin fysiotherapeuten (PT) als eerstelijnsaanbieders zijn opgenomen, waar downstream zorggebruik en kosten worden verminderd en er directer wordt voorzien in de behoeften van patiënten.

Gecoördineerde zorgmodellen kunnen van invloed zijn op de uitkomsten van veelvoorkomende aandoeningen in de eerstelijnszorg, maar gegevens over MSK-aandoeningen ontbreken: de hoge prevalentie van depressie onder patiënten die eerstelijnszorg zoeken, leidde tot nieuwe modellen van geïntegreerde zorg. Co-locatie is bijvoorbeeld succesvol gebleken voor PCP en geestelijke gezondheidszorg, waar het aantal op richtlijnen gebaseerde zorg bijna is verdubbeld, waardoor samenwerking en doorverwijzing wordt vergemakkelijkt dankzij de nabijheid van gespecialiseerde diensten. De huidige standaard voor eerstelijnszorg en patiëntgerichte medische huizen (PCMH) is dat patiënten met MSK-gerelateerde pijn of klachten worden gezien en beoordeeld door een huisarts en vervolgens worden aanbevolen voor geavanceerde diagnostische beeldvorming, opioïden of verwijzing naar PT op een externe locatie (soms beschouwd als de medische buurt). Verwijzing naar een externe locatie kan een negatieve invloed hebben op de continuïteit van de zorg, de communicatie en samenwerking tussen zorgverleners en kan resulteren in een lagere patiënttevredenheid door de versnipperde zorg en overmatig gebruik van onnodige diensten en voorgeschreven medicatie. Onze benadering van geïntegreerde en co-located PT kan de zorgkosten aanzienlijk verlagen, de tevredenheid van de patiënt met de zorg verbeteren, het aantal huisartsen dat niet komt opdagen verminderen en het aantal burn-outs bij artsen verminderen (door de samenwerking en tevredenheid te verbeteren). Op zijn beurt verandert de reguliere MSK-zorg.

Opzet en procedures: Dit is een eenjarig gerandomiseerd klinisch onderzoek naar een nieuw herontwerp van het gezondheidssysteem om het onmiddellijke effect te bestuderen van eerst een fysiotherapeut versus eerst een eerstelijnszorgverlener voor MSK-aandoeningen binnen één eerstelijnszorginstelling, de Duke Outpatient Clinic ( DOC), aan de Duke University.

Randomisatie: Deze studie zal twee niveaus van randomisatie hebben. Onze biostatisticus zal het randomisatieschema genereren met behulp van een geautomatiseerde generator van willekeurige getallen met gelijke toewijzing aan beide groepen voor beide niveaus van randomisatie. De onderzoekers zullen de randomisatiemodule van Redcap gebruiken om het randomisatieschema te implementeren na toestemming om afspraken via de telefoon willekeurig te maken. Het eerste niveau bestaat uit randomisatie naar een fysiotherapeut of eerstelijnsarts als eerstelijnsaanbieder, beide worden beschouwd als standaardzorgbenaderingen. De onderzoekscoördinator coördineert alle randomisatie die blind zal zijn voor de gegevensverzameling van de primaire uitkomsten. Het tweede niveau van randomisatie vindt plaats in de eerstelijnsarts van het onderzoek. Als de huisarts in deze arm besluit dat fysiotherapie medisch noodzakelijk is, wordt de deelnemer gerandomiseerd om ofwel te worden geëvalueerd door een plaatselijke fysiotherapeut of om doorverwezen te worden voor evaluatie door een externe fysiotherapeut op een locatie naar keuze die is het huidige zorgmodel van het DOC. Dit tweede niveau van randomisatie is zodat de onderzoekers kunnen bepalen of de fysiotherapeutische resultaten ter plaatse beter zijn in vergelijking met offsite.

Voor deelnemers die voldoen aan de geschiktheid en na geïnformeerde toestemming van de onderzoekscoördinator, zullen maatregelen over demografie en gezondheidsstatus worden voltooid. Patiënten die zijn toegewezen aan de eerste groep van de fysiotherapeut, krijgen een evaluatie door een gediplomeerde fysiotherapeut ter plaatse in de Duke-polikliniek en krijgen een behandelplan voor de zorg voor hun MSK-klacht(en). Dit zorgevaluatie- en behandelplan volgt de standaardzorg die momenteel in de klinische praktijk wordt geïmplementeerd. Patiënten kunnen voor vervolgbehandelingen terug naar het DOC als de fysiotherapeut deze behandeling medisch noodzakelijk acht. Patiënten die zijn toegewezen aan de eerstelijnszorgverlenersgroep ontvangen een eerste evaluatie van een bevoegde eerstelijnszorgverlener ter plaatse. De beoordeling door de huisarts volgt de reguliere zorg voor het beoordelen van MSK-klachten in de eerste lijn. Tijdens de evaluatie kan de huisarts besluiten om patiënten met een MSK-klacht al dan niet door te verwijzen naar fysiotherapie. Als de eerstelijnszorgverlener doorverwijst naar fysiotherapie, wordt de patiënt willekeurig toegewezen om ofwel de fysiotherapeut ter plaatse bij de DOC te zien of wordt hij doorverwezen naar een externe fysiotherapiekliniek van de patiënt die kiest met de hulp van de onderzoekscoördinator. Als de huisarts besluit dat fysiotherapie niet medisch noodzakelijk is, volgt de patiënt het gebruikelijke zorgplan en de behandelaanbevelingen van de huisarts. Na het bezoek zal de onderzoekscoördinator, bij de fysiotherapeut of eerstelijnszorgverlener, de patiënt vragen een kort patiënttevredenheidsonderzoek in te vullen over het eerste bezoek. Ongeveer 3 maanden later zal de onderzoekscoördinator telefonisch contact opnemen met alle ingeschreven patiënten om vragen over de gezondheidsstatus en tevredenheid over de gezondheidszorg te verzamelen. Ook zullen na 3 maanden de resultaten met betrekking tot de totale en MSK-kosten/lasten worden verzameld door Duke University Health System Finance, de resultaten van opioïdrecepten en bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp gedurende de periode van 3 maanden zullen worden verzameld door middel van elektronische medische dossiers/administratieve gegevens ( DEDUCE) en afspraken voor fysiotherapie die offsite zijn doorverwezen, worden middels administratieve gegevens verzameld bij de afdeling Fysiotherapie/Ergotherapie. De onderzoekers zullen ook, door middel van een elektronisch medisch dossier, de gebruikelijke zorgmaatregelen van de functionele status verzamelen. De studie zal eindigen na het 3 maanden durende follow-up telefoongesprek en de resultaten en gegevens worden verzameld.

Studieinterventies: Alle aspecten die betrekking hebben op fysiotherapeutische zorg zijn gebaseerd op de standaardzorg die fysiotherapeuten bieden voor MSK-klachten. De huidige praktijk van de Duke Outpatient Clinic bestaat uit een fysiotherapeut ter plaatse om onderzoeken, oefenprogramma's ter plaatse en thuisgebaseerde oefenprogramma's en pijnbeheersingseducatie te geven. Onze geplande studie zal bestaan ​​uit twee interventies, die beide standaardzorg zijn, maar de onderzoekers passen de volgorde aan waarin een patiënt door een fysiotherapeut kan worden gezien voor een MSK-klacht binnen de eerstelijnszorg. Onze twee interventies zijn eerst fysiotherapeut of eerstelijnszorgverlener. Het eerste model van de eerstelijnszorgverlener kan gebruik maken van de plaatselijke fysiotherapeut om fysiotherapeutische zorg te verlenen door middel van verwijzing, ook wel bekend als het co-locatiemodel van eerstelijnszorgverlener tot fysiotherapeut, of gebruik maken van fysiotherapie door middel van verwijzing elders.

Fysiotherapeut eerst. Dit model bouwt voort op ons huidige klinische model van een fysiotherapeut op dezelfde locatie binnen de Duke polikliniek. Deze fysiotherapeut heeft een eigen toegewezen behandelkamer, is bekend bij de planningsmedewerkers van de receptie voor het plannen van vervolgafspraken, woont personeelsvergaderingen en evenementen bij en wordt beschouwd als een aanbieder binnen het DOC-systeem. De administratie van het DOC en de afdeling Fysiotherapie en Ergotherapie bieden volledige ondersteuning voor hun co-locatie. Het gebruik van fysiotherapeutische diensten wordt beschouwd als standaardzorg; de timing van services is echter uniek gezien hun co-locatie. Dit biedt directe toegang tot niet alleen fysiotherapeutische evaluatie (facturering voor diensten vindt plaats), maar ook overleg met eerstelijnszorgverlener (contactnotitie voor raadpleging in medische dossiers van patiënten). Voor de huidige studie zullen de onderzoekers deze reeds op dezelfde locatie gevestigde fysiotherapeut gebruiken als eerstelijnsaanbieder voor musculoskeletale klachten van patiënten die zorg zoeken bij het DOC. Het fysiotherapeutisch onderzoek wordt standaardzorg voor alle patiënten die zorg zoeken bij een fysiotherapeut. Het zal op geen enkele manier worden gewijzigd voor de doeleinden van het onderzoek. Als de fysiotherapeut op enig moment tijdens de evaluatie vaststelt dat de patiënt baat zou hebben bij een aanvullende beoordeling door de eerstelijnszorgverlener, wordt de patiënt ingepland voor een eerstelijnsbeoordeling, die onmiddellijk na de evaluatie door de fysiotherapeut kan plaatsvinden. Onze ervaring is dat deze verwijzingen van de fysiotherapeut naar de eerstelijnszorgverlener binnen dezelfde dag kunnen plaatsvinden, wat een aanzienlijke meerwaarde geeft aan de efficiëntie van het geïntegreerde fysiotherapeutische model voor die patiënten die behoefte hebben aan aanvullende eerstelijnszorgbeoordeling.

Eerstelijns zorgverlener eerst. In dit model krijgen patiënten een eerste beoordeling van de eerstelijnszorgverlener, wat als standaardzorg wordt beschouwd. Als de eerstelijnszorgverlener van mening is dat de patiënt moet worden doorverwezen voor fysiotherapie voor een medisch noodzakelijke behandeling, zal de onderzoekscoördinator willekeurig een verwijzing voor fysiotherapie toewijzen aan de plaatselijke fysiotherapeut van de Duke Outpatient Clinic of aan een externe locatie. De onderzoekscoördinator helpt bij het plannen en volgen van verwijzingen en alle uitkomstgegevens voor patiënten die elders zijn doorverwezen. In sommige gevallen verwijst de huisarts niet door naar fysiotherapie. In dit geval volgen de patiënten de zorgadviezen van de eerstelijnszorgverlener op.

Gegevensanalyse en statistische overwegingen: De onderzoekers berekenen verschillen in totale en MSK-specifieke kosten en lasten tussen de eerste groep fysiotherapeuten en de groep eerstelijnszorgverleners met behulp van standaard T-testen of tests van medianen, afhankelijk van de distributie van gegevens (parametrische vs. niet parametrisch). De onderzoekers zullen ook verschillen in het aantal opioïdenrecepten en bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp tussen de twee groepen berekenen met behulp van categorische chikwadraatgegevensanalyse. De onderzoekers zullen wijzigingen berekenen in reeds routinematig verzamelde ziektespecifieke maatregelen die zijn opgeslagen in het elektronische medische dossier. Fysiotherapie gemiste afspraken, patiënt- en zorgverlenertevredenheid worden gerapporteerd als beschrijvende gegevens. De onderzoekers zullen ook verschillen onderzoeken in uitkomsten van kosten/lasten, opioïdenvoorschriften, bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp en gemiste afspraken tussen ter plaatse verstrekte fysiotherapie en externe fysiotherapie.