在以患者为中心的医疗之家整合肌肉骨骼物理治疗 (IMPAC)

本研究的目的是进行一项随机临床试验，以检验物理治疗师与初级保健提供者对进入初级保健机构的肌肉骨骼 (MSK) 投诉患者进行初步评估的有效性。

背景与意义：初级保健中的 MSK 病症很普遍：2011 年，超过 50% 的美国人口报告了 MSK 病症。 65 岁以上人口的增加将继续增加患有 MSK 疾病的人数，并增加对医疗保健系统的需求。 美国医疗保健系统已经面临着众多挑战和护理效率低下的问题。 初级保健中对 MSK 病症的护理是重新设计护理以减少效率低下的一个重要领域。 大约 85% 的 MSK 病患者至少与初级保健提供者 (PCP) 就诊一次，平均每年进行六次就诊。 尽管临床指南建议将物理治疗作为 MSK 病症的一线护理，但转介物理治疗进行评估和管理的人数与需要的人数不成比例。 这些临床指南的采用速度很慢；然而，用于治疗 MSK 疼痛的阿片类药物的高级成像和处方很常见。 从 2009 年到 2011 年，MSK 患者开出的处方药数量增加了 142%。 过度使用阿片类药物和先进的成像技术以及物理治疗的使用不足可以通过包括物理治疗师 (PT) 作为一线提供者在内的新型护理模式来改变，从而降低下游医疗保健的利用率和成本，并更直接地满足患者的需求。

协调的护理模式可以影响初级保健中流行病的结果，但缺乏关于 MSK 病症的数据：寻求初级保健的患者中抑郁症的高患病率导致了新的综合护理模式。 例如，在 PCP 和心理健康服务方面，同地办公已被证明是成功的，在这些服务中，基于指南的护理率几乎翻了一番，由于靠近专业服务而促进了协作和转诊。 初级保健和以患者为中心的医疗之家 (PCMH) 的现行标准是让患有 MSK 相关疼痛或主诉的患者由 PCP 进行检查和评估，然后推荐进行高级诊断成像、阿片类药物或转诊至 PT场外位置（有时被认为是医疗社区）。 转诊到异地可能会对护理的连续性、提供者的沟通和协作产生负面影响，并导致碎片化护理和过度使用不必要的服务和处方药导致患者满意度降低。 我们的综合和同地 PT 方法可以显着降低医疗保健成本，提高患者对护理的满意度，降低“未出现”PT 率并减少医生倦怠（通过改善协作和满意度）。 反过来，改变主流的 MSK 斯隆护理。

设计和程序：这是一项为期一年的随机临床试验，旨在重新设计一种新的卫生系统，以研究在杜克门诊诊所 (Duke Outpatient Clinic) 中物理治疗师优先与初级保健提供者优先对 MSK 病症的直接影响。 DOC），在杜克大学。

随机化：本研究将有两个随机化水平。 我们的生物统计学家将使用计算机化随机数生成器生成随机化时间表，并为两个级别的随机化平等分配给两组。 在同意通过电话随机化预约后，研究人员将使用 Redcap 的随机化模块来实施随机化方案。 第一级包括随机分配给物理治疗师或初级保健医师作为一线提供者，两者都被认为是护理方法的标准。 研究协调员将协调所有对主要结果数据收集不知情的随机化。 第二级随机化将发生在研究的初级保健医师组中。 在这支队伍中，如果初级保健医生决定物理治疗在医学上是必要的，那么参与者将被随机分配到由现场物理治疗师进行评估或接受转诊由异地物理治疗师在他们选择的地点进行评估DOC 目前的护理模式。 第二级随机化是为了让研究人员可以确定现场提供的物理治疗结果是否比场外更好。

对于符合资格并获得研究协调员知情同意的参与者，将完成有关人口统计和健康状况的测量。 分配到物理治疗师第一组的患者将在杜克门诊诊所接受现场许可物理治疗师的评估，并获得针对其 MSK 投诉的护理治疗计划。 该护理评估和治疗计划将遵循目前在临床实践中实施的标准护理。 如果物理治疗师认为这种治疗在医学上是必要的，则患者可以返回 DOC 进行后续治疗。 分配到初级保健提供者组的患者将在现场接受有执照的初级保健提供者的初步评估。 初级保健提供者的评估将遵循用于评估初级保健中 MSK 投诉的标准护理。 在评估期间，初级保健提供者可能会决定是否对有 MSK 投诉的患者进行物理治疗。 如果初级保健提供者提到物理治疗，患者将被随机分配到在 DOC 现场看物理治疗师，或者被分配到在研究协调员的协助下选择的患者选择的场外物理治疗诊所。 如果初级保健提供者决定物理治疗在医学上不是必需的，则患者将遵循其初级保健提供者提供的常规护理计划和治疗建议。 访问之后，研究协调员将与物理治疗师或初级保健提供者一起要求患者完成有关初次访问的简短患者满意度调查。 大约 3 个月后，研究协调员将通过电话联系所有登记的患者，以收集健康状况问题和对医疗保健的满意度。 此外，杜克大学卫生系统财务部门将收集与总成本和 MSK 成本/费用相关的 3 个月结果，电子健康记录/行政数据将收集 3 个月期间阿片类药物处方和急诊就诊的结果（ DEDUCE) 和被转介到异地的物理治疗预约将通过物理治疗/职业治疗部门的行政数据收集。 研究人员还将通过电子健康记录收集功能状态的常规护理措施。 该研究将在 3 个月的随访电话和结果和数据收集后结束。

研究干预：与物理治疗护理相关的所有方面均基于物理治疗师针对 MSK 投诉提供的标准护理。 杜克门诊诊所目前的做法包括现场物理治疗师提供检查、现场锻炼和家庭锻炼计划以及疼痛控制教育。 我们计划的研究将包括两种干预措施，这两种干预措施都是标准护理，但是研究人员正在修改物理治疗师在初级保健机构中因 MSK 投诉就诊患者的顺序。 我们的两种干预措施是物理治疗师优先或初级保健提供者优先。 初级保健提供者优先模式可以利用现场物理治疗师通过转诊提供物理治疗护理，称为物理治疗师模式的共同定位初级保健提供者，或通过异地转介利用物理治疗。

物理治疗师第一。 该模型建立在我们目前的物理治疗师临床模型的基础上，该物理治疗师位于杜克门诊诊所内。 该物理治疗师有自己指定的治疗室，前台调度人员知道安排后续预约，参加员工会议和活动，并被视为 DOC 系统内的提供者。 DOC 的管理部门和物理与职业治疗部为他们的合址提供全力支持。 理疗服务的使用被认为是标准护理；但是，鉴于它们位于同一地点，服务的时间安排是独一无二的。 这不仅允许迅速访问物理​​治疗评估（发生服务计费），还允许与初级保健提供者进行咨询（在患者病历中进行咨询的联系说明）。 对于当前的研究，研究人员将利用这位已经位于同一地点的物理治疗师作为前线提供者，为在 DOC 寻求治疗的患者的肌肉骨骼投诉提供服务。 物理治疗师评估将成为所有寻求物理治疗师护理的患者的标准护理。 不会出于研究目的以任何方式对其进行修改。 如果在评估期间的任何时候，物理治疗师确定患者将从额外的初级保健提供者评估中受益，则将安排患者接受初级保健提供者评估，这可能会在物理治疗师评估后立即进行。 根据我们的经验，这些从物理治疗师到初级保健提供者的转诊可以在同一天进行，这为那些需要额外初级保健提供者评估的患者增加了综合物理治疗模型效率的相当大的价值。

初级保健提供者优先。 在这个模型中，患者将从初级保健提供者那里获得初步评估，这被认为是标准护理。 如果初级保健提供者认为患者应该转诊进行物理治疗以获得医学上必要的治疗，研究协调员将随机分配物理治疗转诊给杜克门诊诊所的现场物理治疗师或异地地点。 研究协调员将协助安排和跟踪转诊以及异地转诊患者的所有结果数据。 在某些情况下，初级保健提供者不会提及物理治疗。 在这种情况下，患者将遵循初级保健提供者提供的护理建议。

数据分析和统计注意事项：研究人员将根据数据分布（参数与数据分布）使用标准 T 检验或中位数检验来计算物理治疗师第一组和初级保健提供者组之间总成本和 MSK 特定成本和收费的差异。非参数）。 研究人员还将使用卡方分类数据分析计算两组之间阿片类药物处方和急诊就诊次数的差异。 调查人员将计算存储在电子健康记录中的已经例行收集的疾病特定措施的变化。 物理治疗失约、患者和提供者的满意度将作为描述性数据报告。 研究人员还将探讨现场提供的物理治疗与异地物理治疗在成本/费用、阿片类药物处方、急诊就诊和错过预约方面的差异。