Integration der muskuloskelettalen physiotherapeutischen Versorgung in das patientenzentrierte medizinische Heim (IMPAC)

Der Zweck dieser Studie ist die Durchführung einer randomisierten klinischen Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit einer anfänglichen Bewertung durch einen Physiotherapeuten im Vergleich zu einem Hausarzt für Patienten mit muskuloskelettalen (MSK) Beschwerden, die in eine Hausarztpraxis aufgenommen werden.

Hintergrund und Bedeutung: MSK-Erkrankungen in der Primärversorgung sind weit verbreitet: Mehr als 50 % der US-Bevölkerung gaben 2011 MSK-Erkrankungen an. Die steigende Zahl von Menschen über 65 Jahren wird die Zahl der Menschen mit MSK-Erkrankungen weiter erhöhen und die Anforderungen an das Gesundheitssystem erhöhen. Das US-Gesundheitssystem ist bereits mit zahlreichen Herausforderungen und Versorgungsineffizienzen konfrontiert. Die Versorgung von MSK-Erkrankungen in der Primärversorgung ist ein wichtiger Bereich für die Neugestaltung der Versorgung, um Ineffizienzen zu reduzieren. Etwa 85 % der Menschen mit MSK-Erkrankungen haben mindestens einen Besuch bei einem Hausarzt (PCP) und durchschnittlich sechs Besuche pro Jahr. Obwohl klinische Richtlinien Physiotherapie als Erstversorgung für MSK-Erkrankungen empfehlen, stehen Überweisungen an Physiotherapie zur Beurteilung und Behandlung in keinem Verhältnis zur Anzahl der Patienten, die sie benötigen. Die Akzeptanz dieser klinischen Leitlinien ist langsam; Dennoch sind fortgeschrittene Bildgebung und Verschreibungen von Opioiden für MSK-Schmerzen üblich. Zwischen 2009 und 2011 stieg die Zahl der verschreibungspflichtigen Medikamente, die von Menschen mit MSK-Erkrankungen eingefüllt wurden, um 142 %. Der übermäßige Einsatz von Opioiden und fortschrittlicher Bildgebung sowie der unzureichende Einsatz von Physiotherapie können mit neuartigen Versorgungsmodellen, die Physiotherapeuten (PT) als Frontline-Anbieter umfassen, umgeleitet werden, um die nachgelagerte Inanspruchnahme und Kosten der Gesundheitsversorgung zu reduzieren und die Bedürfnisse der Patienten direkter zu erfüllen.

Koordinierte Versorgungsmodelle können die Ergebnisse für vorherrschende Erkrankungen in der Grundversorgung beeinflussen, aber es fehlen Daten zu MSK-Erkrankungen: Die hohe Prävalenz von Depressionen bei Patienten, die eine Grundversorgung in Anspruch nehmen, führte zu neuen Modellen der integrierten Versorgung. Co-Location hat sich beispielsweise für PCP- und psychiatrische Dienste als erfolgreich erwiesen, wo es die Rate der leitlinienbasierten Versorgung fast verdoppelt hat und die Zusammenarbeit und Überweisung aufgrund der Nähe spezialisierter Dienste erleichtert. Der aktuelle Standard für die Primärversorgung und patientenzentrierte medizinische Einrichtungen (PCMH) sieht vor, dass Patienten mit MSK-bedingten Schmerzen oder Beschwerden von einem Hausarzt untersucht und bewertet und dann für fortgeschrittene diagnostische Bildgebung, Opioide oder Überweisung an PT empfohlen werden Offsite-Standort (manchmal als medizinische Nachbarschaft angesehen). Die Überweisung an einen externen Standort kann sich negativ auf die Kontinuität der Versorgung, die Kommunikation und Zusammenarbeit mit dem Anbieter auswirken und zu einer geringeren Patientenzufriedenheit aufgrund einer defragmentierten Versorgung und einer übermäßigen Inanspruchnahme unnötiger Dienste und verschreibungspflichtiger Medikamente führen. Unser Ansatz für integrierte und am selben Ort befindliche PT könnte die Gesundheitskosten erheblich senken, die Patientenzufriedenheit mit der Pflege verbessern, die PT-Raten bei Nichterscheinen senken und das Burnout von Ärzten verringern (durch Verbesserung der Zusammenarbeit und Zufriedenheit). Im Gegenzug die Mainstream-MSK-Pflege ändern.

Design und Verfahren: Dies ist eine einjährige randomisierte klinische Studie über eine neuartige Neugestaltung des Gesundheitssystems, um die unmittelbare Wirkung eines Physiotherapeuten zuerst im Vergleich zu einem Hausarzt zuerst für MSK-Erkrankungen innerhalb einer einzigen Primärversorgungseinrichtung, der Duke Ambulanz, zu untersuchen ( DOC), an der Duke University.

Randomisierung: Diese Studie hat zwei Randomisierungsstufen. Unser Biostatistiker erstellt den Randomisierungsplan unter Verwendung eines computergestützten Zufallszahlengenerators mit gleicher Zuordnung zu beiden Gruppen für beide Randomisierungsstufen. Die Ermittler werden das Randomisierungsmodul von Redcap verwenden, um das Randomisierungsschema nach Zustimmung zur zufälligen Vergabe von Terminen per Telefon zu implementieren. Die erste Stufe besteht aus der Randomisierung zu einem Physiotherapeuten oder Hausarzt als Erstversorger, beide gelten als Standardbehandlungsansätze. Der Forschungskoordinator koordiniert die gesamte Randomisierung, die für die Erhebung der primären Ergebnisdaten verblindet ist. Die zweite Ebene der Randomisierung findet im Studienarm der Hausärzte statt. Wenn der Hausarzt in diesem Arm entscheidet, dass Physiotherapie medizinisch notwendig ist, wird der Teilnehmer randomisiert, um entweder von einem Physiotherapeuten vor Ort untersucht zu werden oder eine Überweisung zur Untersuchung durch einen externen Physiotherapeuten an einem Ort seiner Wahl zu erhalten das aktuelle Betreuungsmodell am DOC. Diese zweite Ebene der Randomisierung dient dazu, dass die Prüfärzte feststellen können, ob die vor Ort bereitgestellten Ergebnisse der Physiotherapie im Vergleich zu den Ergebnissen der externen Behandlung besser sind.

Für Teilnehmer, die die Voraussetzungen erfüllen und nach informierter Zustimmung des Forschungskoordinators Maßnahmen zur Demografie und zum Gesundheitszustand durchgeführt werden. Patienten, die der ersten Gruppe des Physiotherapeuten zugeordnet sind, erhalten eine Untersuchung durch einen zugelassenen Physiotherapeuten vor Ort in der Duke-Ambulanz und erhalten einen Behandlungsplan für ihre MSK-Beschwerden. Diese Bewertung und der Behandlungsplan der Behandlung folgen der derzeit in der klinischen Praxis implementierten Standardbehandlung. Patienten können für Folgebehandlungen ins DOC zurückkehren, wenn der Physiotherapeut diese Behandlung für medizinisch notwendig hält. Patienten, die der Gruppe der Hausärzte zugeordnet sind, erhalten eine erste Bewertung von einem lizenzierten Hausarzt vor Ort. Die Bewertung durch den Primärversorger folgt der Standardbehandlung zur Bewertung von MSK-Beschwerden in der Primärversorgung. Während der Bewertung kann der Hausarzt entscheiden, ob er Patienten mit einer MSK-Beschwerde zur Physiotherapie überweist oder nicht. Wenn der Hausarzt auf Physiotherapie verweist, wird der Patient nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, um entweder den Physiotherapeuten vor Ort im DOC aufzusuchen, oder ihm wird eine Überweisung an eine externe Klinik für Physiotherapie zugewiesen, die der Patient mit Unterstützung des Forschungskoordinators auswählt. Wenn der Hausarzt entscheidet, dass eine Physiotherapie medizinisch nicht notwendig ist, wird der Patient den üblichen Pflegeplan und die Behandlungsempfehlungen seines Hausarztes befolgen. Nach dem Besuch, entweder beim Physiotherapeuten oder beim Hausarzt, bittet der Forschungskoordinator den Patienten, eine kurze Umfrage zur Patientenzufriedenheit über den ersten Besuch auszufüllen. Ungefähr 3 Monate später wird der Forschungskoordinator alle eingeschriebenen Patienten telefonisch kontaktieren, um Fragen zum Gesundheitszustand und zur Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung zu sammeln. Außerdem werden nach 3 Monaten Ergebnisse in Bezug auf Gesamt- und MSK-Kosten/Gebühren von der Finanzabteilung des Gesundheitssystems der Duke University erhoben, Ergebnisse von Opioidverschreibungen und Besuchen in der Notaufnahme während des 3-Monats-Zeitraums werden von elektronischen Patientenakten/Verwaltungsdaten erfasst ( DEDUCE) und Termine in der Physiotherapie, die extern vermittelt wurden, werden von der Abteilung für Physiotherapie / Ergotherapie durch Verwaltungsdaten erfasst. Die Ermittler erfassen auch durch elektronische Gesundheitsakte übliche Pflegemaßnahmen des Funktionsstatus. Die Studie endet nach dem 3-monatigen Follow-up-Telefonat und der Erfassung der Ergebnisse und Daten.

Studieninterventionen: Alle Aspekte im Zusammenhang mit der physiotherapeutischen Versorgung basieren auf der Standardversorgung durch Physiotherapeuten bei MSK-Beschwerden. Die derzeitige Praxis in der Duke Ambulanz besteht aus einem Physiotherapeuten vor Ort, der Untersuchungen, Übungen vor Ort und Heimtrainingsprogramme sowie Schulungen zur Schmerzkontrolle anbietet. Unsere geplante Studie wird aus zwei Interventionen bestehen, die beide zur Standardversorgung gehören, jedoch ändern die Forscher die Reihenfolge, in der ein Patient von einem Physiotherapeuten wegen einer MSK-Beschwerde innerhalb der Primärversorgung gesehen werden kann. Unsere beiden Interventionen sind zuerst Physiotherapeuten oder Erstversorger. Das erste Modell des primären Leistungserbringers kann den Physiotherapeuten vor Ort nutzen, um eine physikalische Therapieversorgung durch Überweisung bereitzustellen, bekannt als das Modell des am selben Ort befindlichen primären Leistungserbringers zum Physiotherapeuten, oder Physiotherapie durch externe Überweisung nutzen.

Physiotherapeut zuerst. Dieses Modell baut auf unserem aktuellen klinischen Modell eines Physiotherapeuten auf, der sich in der Duke Ambulanz befindet. Dieser Physiotherapeut hat einen eigenen zugewiesenen Behandlungsraum, ist dem Personal an der Rezeption für die Planung von Folgeterminen bekannt, nimmt an Mitarbeiterversammlungen und Veranstaltungen teil und gilt als Anbieter innerhalb des DOC-Systems. Volle Unterstützung für ihre gemeinsame Unterbringung wird von der Verwaltung des DOC und der Abteilung für Physio- und Ergotherapie geleistet. Die Inanspruchnahme von physiotherapeutischen Leistungen gilt als Regelversorgung; Der Zeitpunkt der Dienste ist jedoch aufgrund ihrer gemeinsamen Lage einzigartig. Dies ermöglicht einen sofortigen Zugriff nicht nur auf die Beurteilung der Physiotherapie (Abrechnung der Leistungen erfolgt), sondern auch auf die Konsultation des Hausarztes (Kontaktnotiz für die Konsultation in den Krankenakten der Patienten). Für die aktuelle Studie werden die Forscher diesen bereits am gleichen Standort ansässigen Physiotherapeuten als Erstanbieter für muskuloskelettale Beschwerden von Patienten nutzen, die sich im DOC behandeln lassen. Die Physiotherapeutenbewertung wird zur Standardversorgung für alle Patienten, die einen Physiotherapeuten um Hilfe bitten. Es wird für die Zwecke der Studie in keiner Weise modifiziert. Wenn der Physiotherapeut zu irgendeinem Zeitpunkt während der Beurteilung feststellt, dass der Patient von einer zusätzlichen Beurteilung durch den Hausarzt profitieren würde, wird der Patient für eine Beurteilung durch den Hausarzt angesetzt, die unmittelbar nach der Beurteilung durch den Physiotherapeuten erfolgen kann. Unserer Erfahrung nach können diese Überweisungen vom Physiotherapeuten zum Hausarzt noch am selben Tag erfolgen, was die Effizienz des integrierten Physiotherapiemodells für diejenigen Patienten erheblich steigert, die eine zusätzliche Beurteilung durch den Hausarzt benötigen.

Primärer Leistungserbringer zuerst. In diesem Modell würden die Patienten eine Erstbeurteilung durch den Hausarzt erhalten, was als Standardversorgung gilt. Wenn der Hausarzt der Ansicht ist, dass der Patient für eine medizinisch notwendige Behandlung zur Physiotherapie überwiesen werden sollte, weist der Forschungskoordinator die Physiotherapie-Überweisung nach dem Zufallsprinzip dem Physiotherapeuten vor Ort in der Duke-Ambulanz oder einem externen Standort zu. Der Forschungskoordinator hilft bei der Planung und Verfolgung von Überweisungen und allen Ergebnisdaten für Patienten, die extern überwiesen werden. In einigen Fällen wird der Hausarzt keine Physiotherapie verweisen. In diesem Fall folgen die Patienten den Pflegeempfehlungen des Hausarztes.

Datenanalyse und statistische Erwägungen: Die Ermittler berechnen Unterschiede in den Gesamt- und MSK-spezifischen Kosten und Gebühren zwischen der ersten Gruppe der Physiotherapeuten und der Gruppe der primären Leistungserbringer unter Verwendung von Standard-T-Tests oder Mediantests, abhängig von der Verteilung der Daten (parametrisch vs. nicht parametrisch). Die Ermittler werden auch Unterschiede in der Anzahl der Opioid-Verschreibungen und Besuche in der Notaufnahme zwischen den beiden Gruppen mithilfe der kategorialen Chi-Quadrat-Datenanalyse berechnen. Die Ermittler berechnen Änderungen in bereits routinemäßig erfassten krankheitsspezifischen Messungen, die in der elektronischen Patientenakte gespeichert sind. Versäumte Physiotherapietermine, Patienten- und Anbieterzufriedenheit werden als beschreibende Daten gemeldet. Die Ermittler werden auch Unterschiede in den Ergebnissen von Kosten/Gebühren, Opioidverschreibungen, Besuchen in der Notaufnahme und verpassten Terminen zwischen vor Ort erbrachter Physiotherapie und externer Physiotherapie untersuchen.