Integracja Fizjoterapii Mięśniowo-szkieletowej w Centrum Medycznym Pacjenta (IMPAC)

Celem tego badania jest przeprowadzenie randomizowanego badania klinicznego w celu zbadania skuteczności wstępnej oceny przeprowadzonej przez fizjoterapeutę w porównaniu z dostawcą podstawowej opieki zdrowotnej dla pacjentów z dolegliwościami układu mięśniowo-szkieletowego (MSK) zgłaszających się do placówki podstawowej opieki zdrowotnej.

Tło i znaczenie: choroby MSK są powszechne w podstawowej opiece zdrowotnej: w 2011 roku ponad 50% populacji USA zgłosiło choroby MSK. Rosnąca liczba osób w wieku powyżej 65 lat będzie nadal zwiększać liczbę osób ze schorzeniami MSK i zwiększać wymagania wobec systemu opieki zdrowotnej. Amerykański system opieki zdrowotnej już teraz stoi w obliczu wielu wyzwań i nieefektywności opieki. Opieka nad schorzeniami MSK w podstawowej opiece zdrowotnej jest ważnym obszarem przeprojektowania opieki w celu zmniejszenia nieefektywności. Około 85% osób z chorobami MSK ma co najmniej jedną wizytę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) i średnio sześć wizyt rocznie. Chociaż wytyczne kliniczne zalecają fizjoterapię jako pierwszą linię opieki w przypadku schorzeń MSK, skierowania na fizjoterapię w celu oceny i leczenia są nieproporcjonalne do liczby potrzebujących. Przyjmowanie tych wytycznych klinicznych jest powolne; jednak zaawansowane obrazowanie i recepty na opioidy na ból MSK są powszechne. W latach 2009-2011 nastąpił 142% wzrost liczby leków na receptę wypełnianych przez osoby z chorobami MSK. Nadużywaniu opioidów i zaawansowanemu obrazowaniu oraz niedostatecznemu stosowaniu fizjoterapii można przeciwdziałać dzięki nowym modelom opieki, które obejmują fizjoterapeutów (PT) jako dostawców pierwszej linii, gdzie wykorzystanie i koszty opieki zdrowotnej są zmniejszone, a potrzeby pacjentów są zaspokajane bardziej bezpośrednio.

Modele opieki skoordynowanej mogą wpływać na wyniki w przypadku chorób powszechnych w podstawowej opiece zdrowotnej, ale brakuje danych na temat chorób MSK: Wysoka częstość występowania depresji wśród pacjentów poszukujących podstawowej opieki zdrowotnej doprowadziła do powstania nowych modeli opieki zintegrowanej. Na przykład kolokacja okazała się skuteczna w przypadku PCP i usług w zakresie zdrowia psychicznego, gdzie prawie podwoiła wskaźnik opieki opartej na wytycznych, ułatwiając współpracę i skierowania ze względu na bliskość specjalistycznych usług. Obecny standard dla podstawowej opieki zdrowotnej i domów opieki medycznej skoncentrowanych na pacjencie (PCMH) przewiduje, że pacjenci z bólem lub dolegliwościami związanymi z MSK będą oglądani i oceniani przez PCP, a następnie będą rekomendowani do zaawansowanej diagnostyki obrazowej, opioidów lub skierowania do PT w lokalizacja poza siedzibą firmy (czasami uważana za dzielnicę medyczną). Skierowanie do lokalizacji poza placówką może negatywnie wpłynąć na ciągłość opieki, komunikację i współpracę świadczeniodawców oraz skutkować niższym zadowoleniem pacjentów z zdefragmentowanej opieki i nadużywaniem niepotrzebnych usług i leków na receptę. Nasze podejście do zintegrowanej i kolokowanej PT może znacznie obniżyć koszty opieki zdrowotnej, poprawić zadowolenie pacjentów z opieki, zmniejszyć odsetek niestawiennictwa PT i zmniejszyć wypalenie lekarzy (poprzez poprawę współpracy i satysfakcji). Z kolei zmiana głównego nurtu opieki MSK.

Projekt i procedury: Jest to jednoroczne randomizowane badanie kliniczne dotyczące nowatorskiego przeprojektowania systemu opieki zdrowotnej w celu zbadania natychmiastowego efektu fizjoterapeuty w porównaniu z pierwszym dostawcą podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku schorzeń MSK w jednym ośrodku podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatorium Duke ( DOC), na Duke University.

Randomizacja: To badanie będzie miało dwa poziomy randomizacji. Nasz biostatystyk wygeneruje harmonogram randomizacji za pomocą skomputeryzowanego generatora liczb losowych z równym przydziałem do obu grup dla obu poziomów randomizacji. Śledczy wykorzystają moduł Randomization firmy Redcap do wdrożenia schematu randomizacji po wyrażeniu zgody na randomizację spotkań przez telefon. Pierwszy poziom polega na randomizacji do fizjoterapeuty lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jako dostawcy pierwszej linii, oba są uważane za standardowe podejście do opieki. Koordynator badań będzie koordynował całą randomizację, która nie będzie świadoma zbierania danych dotyczących głównych wyników. Drugi poziom randomizacji będzie miał miejsce w grupie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W tej grupie, jeśli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zdecyduje, że fizjoterapia jest konieczna z medycznego punktu widzenia, uczestnik zostanie losowo przydzielony do grupy, w której zostanie oceniony przez fizjoterapeutę na miejscu lub otrzyma skierowanie na ocenę przez fizjoterapeutę z zewnątrz w wybranej przez siebie lokalizacji, tj. aktualny model opieki w DOC. Ten drugi poziom randomizacji ma na celu umożliwienie badaczom określenia, czy wyniki fizjoterapii zapewniane na miejscu są lepsze w porównaniu z wynikami poza ośrodkiem.

W przypadku uczestników spełniających kryteria kwalifikacyjne i po wyrażeniu świadomej zgody przez koordynatora badań zostaną zakończone pomiary dotyczące danych demograficznych i stanu zdrowia. Pacjenci przydzieleni do pierwszej grupy fizjoterapeuty zostaną poddani ocenie przez licencjonowanego fizjoterapeutę na miejscu w przychodni Duke Ambulatorium i otrzymają plan leczenia dotyczący ich dolegliwości MSK. Ten plan oceny i leczenia będzie zgodny ze standardową opieką stosowaną obecnie w praktyce klinicznej. Pacjenci mogą wrócić do DOC na dalsze zabiegi, jeśli fizjoterapeuta uzna to leczenie za konieczne z medycznego punktu widzenia. Pacjenci przydzieleni do grupy podstawowej opieki zdrowotnej otrzymają wstępną ocenę od licencjonowanego dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej na miejscu. Ocena przeprowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej będzie zgodna ze standardową opieką dotyczącą oceny skarg MSK w podstawowej opiece zdrowotnej. Podczas oceny lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może podjąć decyzję o skierowaniu lub nie skierowaniu pacjentów z dolegliwościami MSK na fizjoterapię. Jeśli dostawca podstawowej opieki zdrowotnej odnosi się do fizjoterapii, pacjent zostanie losowo przydzielony do wizyty u fizjoterapeuty na miejscu w DOC lub otrzyma skierowanie do zewnętrznej kliniki fizjoterapii wybranej przez pacjentów przy pomocy koordynatora badań. Jeśli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zdecyduje, że fizjoterapia nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia, pacjent będzie postępował zgodnie ze zwykłym planem opieki i zaleceniami dotyczącymi leczenia dostarczonymi przez lekarza pierwszego kontaktu. Po wizycie, z fizjoterapeutą lub lekarzem pierwszego kontaktu, koordynator badań poprosi pacjenta o wypełnienie krótkiej ankiety satysfakcji pacjenta z pierwszej wizyty. Po około 3 miesiącach koordynator badania skontaktuje się telefonicznie ze wszystkimi zarejestrowanymi pacjentami w celu zebrania pytań dotyczących stanu zdrowia i satysfakcji z opieki zdrowotnej. Ponadto, po 3 miesiącach wyniki związane z kosztami/opłatami ogółem i MSK będą zbierane przez Duke University Health System Finance, wyniki recept na opioidy i wizyt na oddziale ratunkowym w okresie 3 miesięcy będą gromadzone za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej / danych administracyjnych ( DEDUCE) i wizyty na fizjoterapię, które zostały skierowane poza placówkę, będą zbierane przez dane administracyjne z Wydziału Fizjoterapii / Terapii Zajęciowej. Badacze będą również zbierać, za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej, zwykłe środki opieki dotyczące stanu funkcjonalnego. Badanie zakończy się po 3-miesięcznej rozmowie telefonicznej i zebraniu wyników i danych.

Interwencje w badaniu: Wszystkie aspekty związane z opieką fizjoterapeutyczną opierają się na standardowej opiece świadczonej przez fizjoterapeutów w przypadku dolegliwości MSK. Obecna praktyka w Klinice Duke'a obejmuje fizjoterapeutę na miejscu, który zapewnia badania, ćwiczenia na miejscu i programy ćwiczeń w domu oraz edukację w zakresie kontroli bólu. Nasze planowane badanie będzie składało się z dwóch interwencji, z których obie są standardową opieką, jednak badacze modyfikują kolejność, kiedy pacjent może być widziany przez fizjoterapeutę z powodu dolegliwości MSK w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Nasze dwie interwencje to najpierw fizjoterapeuta lub pierwszy dostawca podstawowej opieki zdrowotnej. Pierwszy model świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej może wykorzystywać fizjoterapeutę na miejscu do świadczenia opieki fizjoterapeutycznej na podstawie skierowania, znanego jako model łączącego świadczeniodawcę z fizjoterapeutą lub wykorzystywać fizjoterapię na podstawie skierowania poza placówkę.

Fizjoterapeuta na pierwszym miejscu. Model ten opiera się na naszym obecnym modelu klinicznym fizjoterapeuty, który znajduje się w Klinice Duke. Ten fizjoterapeuta ma przydzielony własny pokój zabiegowy, jest znany personelowi recepcji z planowania wizyt kontrolnych, uczestniczy w spotkaniach personelu i wydarzeniach oraz jest uważany za usługodawcę w systemie DOC. Pełne wsparcie dla ich kolokacji zapewnia administracja DOC oraz Zakład Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej. Korzystanie z usług fizjoterapeutycznych jest uważane za opiekę standardową; jednak czas świadczenia usług jest wyjątkowy, biorąc pod uwagę ich kolokację. Pozwala to na szybki dostęp nie tylko do oceny fizjoterapeutycznej (następuje rozliczenie za usługi), ale także do konsultacji z lekarzem pierwszego kontaktu (kontakt do konsultacji w dokumentacji medycznej pacjenta). W bieżącym badaniu badacze wykorzystają tego już znajdującego się w pobliżu fizjoterapeutę, aby był dostawcą pierwszej linii w przypadku dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego pacjentów szukających opieki w DOC. Ocena fizjoterapeuty będzie standardową opieką dla wszystkich pacjentów zgłaszających się do fizjoterapeuty. Nie będzie on w żaden sposób modyfikowany na potrzeby badania. Jeśli w dowolnym momencie podczas oceny fizjoterapeuta stwierdzi, że pacjent skorzystałby na dodatkowej ocenie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pacjent zostanie wyznaczony na ocenę lekarza pierwszego kontaktu, która może nastąpić bezpośrednio po ocenie przez fizjoterapeutę. Z naszego doświadczenia wynika, że ​​te skierowania od fizjoterapeuty do dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej mogą nastąpić w ciągu tego samego dnia, co znacznie zwiększa efektywność zintegrowanego modelu fizjoterapeutycznego dla tych pacjentów, którzy potrzebują dodatkowej oceny dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej.

Najpierw dostawca podstawowej opieki zdrowotnej. W tym modelu pacjenci otrzymywaliby wstępną ocenę od dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej, co jest uważane za opiekę standardową. Jeśli główny dostawca opieki zdrowotnej uzna, że ​​pacjent powinien zostać skierowany na fizjoterapię w celu leczenia koniecznego z medycznego punktu widzenia, koordynator badań losowo przydzieli skierowanie na fizjoterapię do fizjoterapeuty na miejscu w przychodni Duke lub do innej lokalizacji. Koordynator badań będzie pomagał w planowaniu i śledzeniu skierowań oraz wszystkich danych dotyczących wyników dla pacjentów kierowanych poza placówkę. W niektórych przypadkach dostawca podstawowej opieki zdrowotnej nie będzie odnosił się do fizjoterapii. W takim przypadku pacjenci będą postępować zgodnie z zaleceniami opieki udzielonymi przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Analiza danych i względy statystyczne: Badacze obliczą różnice w całkowitych i specyficznych kosztach i opłatach MSK między pierwszą grupą fizjoterapeuty a grupą świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej za pomocą standardowych testów T lub testów median w zależności od rozkładu danych (parametryczne vs. nieparametryczny). Badacze obliczą również różnice w liczbie recept na opioidy i wizyt w oddziałach ratunkowych między dwiema grupami za pomocą kategorycznej analizy danych chi-kwadrat. Badacze obliczą zmiany w już rutynowo zbieranych pomiarach specyficznych dla choroby, przechowywanych w elektronicznej dokumentacji medycznej. Fizjoterapia opuszczonych terminów, zadowolenie pacjenta i świadczeniodawcy będą zgłaszane jako dane opisowe. Badacze zbadają również różnice w wynikach kosztów / opłat, recept na opioidy, wizyt na oddziale ratunkowym i opuszczonych wizyt między fizjoterapią świadczoną na miejscu a fizjoterapią poza placówką.