Integrazione della terapia fisica muscoloscheletrica nella casa medica centrata sul paziente (IMPAC)

Lo scopo di questo studio è condurre uno studio clinico randomizzato per esaminare l'efficacia di una valutazione iniziale da parte di un fisioterapista rispetto a un fornitore di cure primarie per i pazienti con un disturbo muscoloscheletrico (MSK) che entrano in un contesto di assistenza primaria.

Contesto e significato: le condizioni MSK nelle cure primarie sono prevalenti: oltre il 50% della popolazione statunitense ha riportato condizioni MSK nel 2011. L'aumento del numero di persone di età superiore ai 65 anni continuerà ad aumentare il numero di persone con condizioni MSK e ad aumentare le richieste del sistema sanitario. Il sistema sanitario statunitense sta già affrontando numerose sfide e inefficienze assistenziali. La cura delle condizioni MSK nelle cure primarie è un'area importante per la riprogettazione dell'assistenza per ridurre le inefficienze. Circa l'85% delle persone con condizioni MSK ha almeno una visita con un fornitore di cure primarie (PCP) e una media di sei visite all'anno. Sebbene le linee guida cliniche raccomandino la terapia fisica come cura di prima linea per le condizioni MSK, i rinvii alla terapia fisica per la valutazione e la gestione sono sproporzionati rispetto al numero dei bisognosi. L'adozione di queste linee guida cliniche è lenta; tuttavia l'imaging avanzato e le prescrizioni per gli oppioidi per il dolore MSK sono comuni. C'è stato un aumento del 142% nel numero di farmaci prescritti da persone affette da MSK dal 2009 al 2011. L'uso eccessivo di oppioidi e imaging avanzato e il sottouso della terapia fisica possono essere deviati con nuovi modelli di assistenza che includono i fisioterapisti (PT) come fornitori di prima linea verso dove l'utilizzo e i costi dell'assistenza sanitaria a valle sono ridotti e le esigenze dei pazienti sono soddisfatte più direttamente.

I modelli di assistenza coordinata possono influire sui risultati per le condizioni prevalenti nelle cure primarie, ma mancano dati sulle condizioni MSK: l'elevata prevalenza di depressione tra i pazienti che richiedono cure primarie ha portato a nuovi modelli di assistenza integrata. La co-locazione, ad esempio, si è dimostrata vincente per PCP e servizi di salute mentale, dove ha quasi raddoppiato il tasso di assistenza basata sulle linee guida, facilitando la collaborazione e l'invio grazie alla vicinanza di servizi specializzati. L'attuale standard per le cure primarie e le case mediche centrate sul paziente (PCMH) prevede che i pazienti con dolore o disturbi correlati a MSK vengano visti e valutati da un PCP e quindi raccomandati per diagnostica per immagini avanzata, oppioidi o rinvio a PT a un posizione fuori sede (a volte considerata il quartiere medico). Il rinvio a una sede fuori sede può avere un impatto negativo sulla continuità dell'assistenza, sulla comunicazione e sulla collaborazione del fornitore e comportare una minore soddisfazione del paziente a causa della deframmentazione dell'assistenza e dell'uso eccessivo di servizi non necessari e prescrizione di farmaci. Il nostro approccio al PT integrato e co-localizzato potrebbe ridurre significativamente i costi sanitari, migliorare la soddisfazione del paziente per l'assistenza, diminuire i tassi di PT "mancata presentazione" e diminuire il burnout del medico (migliorando la collaborazione e la soddisfazione). A sua volta, cambiando la cura MSK tradizionale.

Progettazione e procedure: si tratta di uno studio clinico randomizzato di un anno di una nuova riprogettazione del sistema sanitario per studiare l'effetto immediato di un fisioterapista prima rispetto a un fornitore di cure primarie per le condizioni MSK all'interno di un singolo contesto di assistenza primaria, la Duke Outpatient Clinic ( DOC), alla Duke University.

Randomizzazione: questo studio avrà due livelli di randomizzazione. Il nostro biostatistico genererà il programma di randomizzazione utilizzando un generatore di numeri casuali computerizzato con uguale allocazione a entrambi i gruppi per entrambi i livelli di randomizzazione. Gli investigatori utilizzeranno il modulo di randomizzazione di Redcap per implementare lo schema di randomizzazione dopo il consenso alla randomizzazione degli appuntamenti tramite telefono. Il primo livello consiste nella randomizzazione a un fisioterapista o un medico di base come fornitore di prima linea, entrambi sono considerati approcci standard di cura. Il coordinatore della ricerca coordinerà tutta la randomizzazione che sarà all'oscuro della raccolta dei dati sugli esiti primari. Il secondo livello di randomizzazione si verificherà nel braccio Medico di base dello studio. In questo braccio, se il medico di base decide che la terapia fisica è necessaria dal punto di vista medico, il partecipante verrà randomizzato per essere valutato da un fisioterapista in sede o ricevere un rinvio per essere valutato da un fisioterapista fuori sede in un luogo di sua scelta che è l'attuale modello di cura al DOC. Questo secondo livello di randomizzazione è tale che gli investigatori possono determinare se i risultati della terapia fisica forniti in loco sono migliori rispetto a quelli fuori sede.

Per i partecipanti che soddisfano l'idoneità e dopo il consenso informato del coordinatore della ricerca, saranno completate le misure relative alla demografia e allo stato di salute. I pazienti assegnati al primo gruppo di fisioterapisti riceveranno una valutazione da parte di un fisioterapista autorizzato in loco presso la Duke Outpatient Clinic e riceveranno un piano di cura per i loro reclami MSK. Questo piano di cura di valutazione e trattamento seguirà le cure standard attualmente implementate nella pratica clinica. I pazienti possono tornare al DOC per trattamenti di follow-up se il fisioterapista ritiene che questo trattamento sia necessario dal punto di vista medico. I pazienti assegnati al gruppo di fornitori di cure primarie riceveranno una valutazione iniziale da un fornitore di cure primarie autorizzato in loco. La valutazione da parte del fornitore di cure primarie seguirà l'assistenza standard per la valutazione dei reclami MSK nelle cure primarie. Durante la valutazione, il fornitore di cure primarie può decidere di fare riferimento alla terapia fisica o meno per i pazienti con un disturbo MSK. Se il fornitore di cure primarie fa riferimento alla terapia fisica, il paziente verrà assegnato in modo casuale a vedere il fisioterapista in loco presso il DOC o verrà assegnato un rinvio a una clinica di terapia fisica fuori sede dei pazienti che scelgono con l'assistenza del coordinatore della ricerca. Se il fornitore di cure primarie decide che la terapia fisica non è necessaria dal punto di vista medico, il paziente seguirà il consueto piano di cura e le raccomandazioni terapeutiche fornite dal proprio fornitore di cure primarie. Dopo la visita, con il fisioterapista o il fornitore di cure primarie, il coordinatore della ricerca chiederà al paziente di completare un breve sondaggio sulla soddisfazione del paziente sulla visita iniziale. Dopo circa 3 mesi, il coordinatore della ricerca contatterà telefonicamente tutti i pazienti arruolati per raccogliere domande sullo stato di salute e soddisfazione per l'assistenza sanitaria. Inoltre, a 3 mesi i risultati relativi ai costi/addebiti totali e MSK saranno raccolti dalla Duke University Health System Finance, i risultati delle prescrizioni di oppioidi e delle visite al pronto soccorso durante il periodo di 3 mesi saranno raccolti dalla cartella clinica elettronica/dati amministrativi ( DEDUCE) e gli appuntamenti alla fisioterapia riferiti fuori sede saranno raccolti dai dati amministrativi del Dipartimento di Terapia Fisica/Terapia Occupazionale. Gli investigatori raccoglieranno inoltre, tramite Fascicolo Sanitario Elettronico, le consuete misure assistenziali dello stato funzionale. Lo studio terminerà dopo la telefonata di follow-up di 3 mesi e verranno raccolti risultati e dati.

Interventi di studio: tutti gli aspetti relativi alla cura della terapia fisica si basano sull'assistenza standard fornita dai fisioterapisti per i reclami MSK. La pratica attuale presso la Duke Outpatient Clinic consiste in un fisioterapista in loco per fornire esami, esercizi in loco e programmi di esercizi a domicilio e formazione sul controllo del dolore. Il nostro studio pianificato consisterà in due interventi, entrambi di cura standard, tuttavia gli investigatori stanno modificando l'ordine in cui un paziente può essere visto da un fisioterapista per un reclamo MSK all'interno del contesto delle cure primarie. I nostri due interventi sono prima il fisioterapista o prima il fornitore di cure primarie. Il primo modello del fornitore di cure primarie può utilizzare il fisioterapista in loco per fornire cure di terapia fisica tramite rinvio, noto come fornitore di cure primarie co-localizzato al modello di fisioterapista, o utilizzare la terapia fisica tramite rinvio fuori sede.

Prima il fisioterapista. Questo modello si basa sul nostro attuale modello clinico di un fisioterapista co-situato all'interno della Duke Outpatient Clinic. Questo fisioterapista ha la propria sala di trattamento assegnata, è noto al personale di pianificazione della reception per la pianificazione degli appuntamenti di follow-up, partecipa a riunioni ed eventi del personale ed è considerato un fornitore all'interno del sistema DOC. Pieno supporto per la loro co-locazione è fornito dall'amministrazione del DOC e dal Dipartimento di Terapia Fisica e Occupazionale. L'utilizzo dei servizi di fisioterapia è considerato cura standard; tuttavia, la tempistica dei servizi è unica data la loro co-ubicazione. Ciò consente un rapido accesso non solo alla valutazione della terapia fisica (si verifica la fatturazione per i servizi) ma anche alla consultazione con il fornitore di cure primarie (nota di contatto per la consultazione nelle cartelle cliniche dei pazienti). Per il presente studio, i ricercatori utilizzeranno questo fisioterapista già co-localizzato per essere un fornitore di prima linea per i reclami muscoloscheletrici dei pazienti che cercano assistenza presso il DOC. La valutazione del fisioterapista sarà un'assistenza standard per tutti i pazienti che richiedono assistenza a un fisioterapista. Non sarà in alcun modo modificato ai fini dello studio. Se, in qualsiasi momento durante la valutazione, il fisioterapista determina che il paziente trarrebbe beneficio da un'ulteriore valutazione del fornitore di cure primarie, il paziente verrà programmato per una valutazione del fornitore di cure primarie, che può avvenire immediatamente dopo la valutazione del fisioterapista. Nella nostra esperienza, questi rinvii dal fisioterapista al fornitore di cure primarie possono avvenire nello stesso giorno, il che aggiunge un valore considerevole all'efficienza del modello di terapia fisica integrata per quei pazienti che necessitano di una valutazione aggiuntiva del fornitore di cure primarie.

Primo fornitore di cure primarie. In questo modello, i pazienti avrebbero una valutazione iniziale da parte del fornitore di cure primarie, che è considerata un'assistenza standard. Se il fornitore di cure primarie ritiene che il paziente debba essere sottoposto a terapia fisica per cure necessarie dal punto di vista medico, il coordinatore della ricerca assegnerà in modo casuale l'invio di terapia fisica al fisioterapista in loco presso la Duke Outpatient Clinic o in una sede fuori sede. Il coordinatore della ricerca assisterà con la programmazione e seguirà i rinvii e tutti i dati sui risultati per i pazienti indirizzati fuori sede. In alcuni casi, il fornitore di cure primarie non farà riferimento alla terapia fisica. In questo caso, i pazienti seguiranno le raccomandazioni di cura fornite dal fornitore di cure primarie.

Analisi dei dati e considerazioni statistiche: gli investigatori calcoleranno le differenze nei costi e negli addebiti totali e specifici di MSK tra il primo gruppo di fisioterapisti e il gruppo di fornitori di cure primarie utilizzando test T standard o test delle mediane a seconda della distribuzione dei dati (parametrico vs. non parametrico). Gli investigatori calcoleranno anche le differenze nel numero di prescrizioni di oppioidi e visite al pronto soccorso tra i due gruppi utilizzando l'analisi dei dati categorici del chi-quadrato. Gli investigatori calcoleranno i cambiamenti nelle misure specifiche della malattia già raccolte di routine memorizzate nella cartella clinica elettronica. Gli appuntamenti mancati di terapia fisica, la soddisfazione del paziente e del fornitore saranno riportati come dati descrittivi. Gli investigatori esploreranno anche le differenze nei risultati di costi / oneri, prescrizioni di oppioidi, visite al pronto soccorso e appuntamenti mancati tra la terapia fisica fornita in loco e la terapia fisica fuori sede.