患者中心の医療施設における筋骨格理学療法ケアの統合 (IMPAC)

この研究の目的は、無作為化臨床試験を実施して、筋骨格系 (MSK) の症状を訴えてプライマリ ケアの設定に入る患者のプライマリ ケア提供者と比較して、理学療法士による初期評価の有効性を調べることです。

背景と重要性: プライマリケアにおける MSK の状態が蔓延しています: 米国人口の 50% 以上が 2011 年に MSK の状態を報告しました。 65 歳以上の人口の増加により、MSK の状態を持つ人々の数が増加し続け、医療制度への需要が高まります。 米国の医療制度は、すでに多くの課題とケアの非効率性に直面しています。 プライマリ ケアにおける MSK 状態のケアは、非効率性を減らすためのケアの再設計の重要な領域です。 MSK の症状を持つ人々の約 85% は、プライマリ ケア プロバイダー (PCP) を少なくとも 1 回、平均して年に 6 回受診しています。 臨床ガイドラインでは、MSK 状態の最前線のケアとして理学療法を推奨していますが、評価と管理のための理学療法への紹介は、必要な数に対して不釣り合いです。 これらの臨床ガイドラインの普及は遅いです。 MSKの痛みに対するオピオイドの高度なイメージングと処方は一般的です。 2009 年から 2011 年にかけて、MSK 患者が処方する処方薬の数は 142% 増加しました。 オピオイドと高度なイメージングの過剰使用と理学療法の不十分な使用は、ダウンストリームのヘルスケアの利用とコストが削減され、患者のニーズがより直接的に満たされる最前線のプロバイダーとして理学療法士 (PT) を含む新しいケアモデルによって逸脱する可能性があります。

調整されたケアモデルは、プライマリケアで一般的な状態の結果に影響を与える可能性がありますが、MSK 状態に関するデータは不足しています: プライマリケアを求める患者の間でうつ病の高い有病率が統合ケアの新しいモデルにつながりました たとえば、コロケーションは PCP やメンタルヘルス サービスで成功を収めていることが証明されており、ガイドラインに基づいたケアの割合がほぼ 2 倍になり、専門サービスが近接しているため、コラボレーションと紹介が促進されます。 プライマリ ケアおよび患者中心の医療施設 (PCMH) の現在の標準は、MSK 関連の疼痛または苦情を持つ患者が PCP によって診察および評価され、高度な画像診断、オピオイド、または PT への紹介が推奨されることです。オフサイトの場所 (医療地区と見なされることもあります)。 オフサイトの場所への紹介は、ケアの継続性、プロバイダーのコミュニケーションおよびコラボレーションに悪影響を及ぼす可能性があり、断片化されていないケアや不要なサービスや処方薬の乱用により、患者の満足度が低下する可能性があります。 統合された同じ場所にある PT への私たちのアプローチは、医療費を大幅に削減し、ケアに対する患者の満足度を向上させ、「ノーショー」PT 率を減らし、医師の燃え尽き症候群を減らすことができます (コラボレーションと満足度を向上させることにより)。 次に、主流の MSK ケアを変更します。

設計と手順: これは、単一のプライマリ ケア環境であるデューク外来クリニック内の MSK 状態について、理学療法士を最初に使用する場合とプライマリ ケア プロバイダーを最初に使用する場合の即時効果を研究するための、新しい健康システムの再設計に関する 1 年間の無作為化臨床試験です ( DOC)、デューク大学。

無作為化: この研究には、2 つのレベルの無作為化があります。 私たちの生物統計学者は、コンピューター化された乱数ジェネレーターを使用して、ランダム化の両方のレベルで両方のグループに均等に割り当てられたランダム化スケジュールを生成します。 調査員は、電話で予定を無作為化することに同意した後、Redcap の無作為化モジュールを使用して無作為化スキームを実装します。 最初のレベルは、最前線の提供者としての理学療法士またはプライマリケア医師への無作為化で構成され、どちらも標準的なケアアプローチと見なされます。 研究コーディネーターは、一次結果データ収集を知らされないすべての無作為化を調整します。 第 2 レベルの無作為化は、本研究のプライマリ ケア医部門で行われます。 このアームでは、主治医が理学療法が医学的に必要であると判断した場合、参加者はオンサイトの理学療法士によって評価されるか、オフサイトの理学療法士によって評価されるように紹介を受けるように無作為に割り付けられます。 DOC でのケアの現在のモデル。 この第 2 レベルの無作為化は、オンサイトで提供される理学療法の結果がオフサイトと比較して優れているかどうかを研究者が判断できるようにするためのものです。

適格性を満たし、研究コーディネーターによるインフォームドコンセントに従って参加者については、人口統計および健康状態に関する措置が完了します。 理学療法士の最初のグループに割り当てられた患者は、デューク外来クリニックの現場で認可された理学療法士による評価を受け、MSK の苦情の治療計画が提供されます。 このケアの評価と治療計画は、現在臨床で実施されている標準的なケアに従います。 理学療法士がこの治療が医学的に必要であると判断した場合、患者はフォローアップ治療のために DOC に戻ることができます。 一次医療提供者グループに割り当てられた患者は、現場で認可された一次医療提供者から初期評価を受けます。 プライマリケア提供者による評価は、プライマリケアにおける MSK の苦情を評価するための標準的なケアに従います。 評価中、一次医療提供者は、MSK を訴える患者に対して理学療法を参照するかどうかを決定する場合があります。 プライマリケア提供者が理学療法を紹介する場合、患者は、DOC でオンサイトの理学療法士に会うか、研究コーディネーターの支援を受けて選択した患者のオフサイトの理学療法クリニックへの紹介を割り当てられるように無作為に割り当てられます。 一次医療提供者が理学療法が医学的に必要ではないと判断した場合、患者は、一次医療提供者が提供する通常のケア計画と治療の推奨事項に従います。 訪問後、理学療法士またはプライマリケアプロバイダーのいずれかと一緒に、研究コーディネーターは患者に、最初の訪問についての簡単な患者満足度調査を完了するように依頼します。 約 3 か月後、研究コーディネーターは登録されたすべての患者に電話で連絡し、健康状態に関する質問と医療に対する満足度を収集します。 また、合計および MSK の費用/料金に関連する 3 か月の結果は、デューク大学保健システム ファイナンスによって収集され、3 か月間のオピオイド処方および救急部門の訪問の結果は、電子健康記録/管理データによって収集されます ( DEDUCE) およびオフサイトに紹介された理学療法の予約は、理学療法/作業療法部門から管理データによって収集されます。 研究者はまた、電子健康記録によって、機能状態の通常のケア測定値を収集します。 研究は、3 か月後のフォローアップの電話の後に終了し、結果とデータが収集されます。

研究介入: 理学療法のケアに関連するすべての側面は、MSK の苦情に対して理学療法士が提供する標準的なケアに基づいています。 デューク外来クリニックでの現在の診療は、オンサイトの理学療法士が検査、オンサイトの運動および家庭ベースの運動プログラム、および疼痛管理教育を提供することで構成されています。 私たちが計画している研究は2つの介入で構成されており、どちらも標準治療ですが、研究者は、プライマリケア環境でMSKの苦情について理学療法士が患者を診察する順序を変更しています. 私たちの2つの介入は、理学療法士が最初か、プライマリケア提供者が最初です. プライマリケアプロバイダーの最初のモデルは、オンサイトの理学療法士を利用して、紹介によって理学療法士モデルに理学療法士を提供するか、オフサイトの紹介によって理学療法を利用することができます。

まずは理学療法士。 このモデルは、デューク外来クリニック内に共同配置されている理学療法士の現在の臨床モデルに基づいています。 この理学療法士には専用の治療室が割り当てられており、フォローアップの予約をスケジュールするためにフロント デスクのスケジューリング スタッフに知られており、スタッフ ミーティングやイベントに出席し、DOC システム内のプロバイダーと見なされます。 コロケーションに対する完全なサポートは、DOC の管理部門と理学療法および作業療法部門によって提供されます。 理学療法サービスの利用は標準的なケアと見なされます。ただし、コロケーションを考えると、サービスのタイミングは一意です。 これにより、理学療法の評価 (サービスの請求が発生する) だけでなく、プライマリ ケア提供者との相談 (患者の医療記録の相談に関する連絡先メモ) への迅速なアクセスが可能になります。 現在の研究では、研究者はこのすでに同じ場所にいる理学療法士を利用して、DOC でケアを求めている患者の筋骨格系の苦情の最前線の提供者になる予定です。 理学療法士の評価は、理学療法士へのケアを求めるすべての患者にとって標準的なケアとなります。 研究目的のためにいかなる方法でも変更されることはありません。 評価中いつでも、理学療法士が追加のプライマリケア提供者の評価が患者に有益であると判断した場合、その患者はプライマリケア提供者の評価が予定されます。これは、理学療法士の評価の直後に行われる場合があります。 私たちの経験では、理学療法士からプライマリケア提供者へのこれらの紹介は同じ日に発生する可能性があり、追加のプライマリケア提供者の評価が必要な患者のための統合理学療法モデルの効率にかなりの価値が追加されます.

プライマリケア提供者が最初。 このモデルでは、患者はプライマリ ケア提供者から初期評価を受けますが、これは標準的なケアと見なされます。 一次医療提供者が、医学的に必要な治療のために患者を理学療法に紹介する必要があると判断した場合、研究コーディネーターは理学療法の紹介をデューク外来クリニックのオンサイト理学療法士またはオフサイトの場所に無作為に割り当てます。 研究コーディネーターは、スケジューリングを支援し、紹介とオフサイトに紹介された患者のすべての結果データを追跡します。 場合によっては、一次医療提供者が理学療法を紹介しないこともあります。 この場合、患者は一次医療提供者が提供するケアの推奨事項に従います。

データ分析と統計的考察: 調査員は、データの分布 (パラメトリック vs.ノンパラメトリック)。 研究者はまた、カイ二乗カテゴリカル データ分析を使用して、2 つのグループ間のオピオイド処方と救急外来受診の数の差を計算します。 研究者は、電子健康記録に保存されている、すでに日常的に収集されている疾患固有の測定値の変化を計算します。 理学療法が予約を逃したこと、患者および医療提供者の満足度が記述データとして報告されます。 治験責任医師は、オンサイトで提供される理学療法とオフサイトの理学療法との間で、費用/費用、オピオイド処方、救急外来受診、予約の欠席の結果の違いについても調査します。