Intégration des soins de physiothérapie musculo-squelettique dans la maison médicale centrée sur le patient (IMPAC)

Le but de cette étude est de mener un essai clinique randomisé pour examiner l'efficacité d'une évaluation initiale par un physiothérapeute par rapport à un fournisseur de soins primaires pour les patients souffrant d'une affection musculo-squelettique (MSK) entrant dans un établissement de soins primaires.

Contexte et importance : les troubles musculosquelettiques dans les soins primaires sont répandus : plus de 50 % de la population américaine a signalé des troubles musculosquelettiques en 2011. L'augmentation du nombre de personnes âgées de plus de 65 ans continuera d'augmenter le nombre de personnes atteintes de troubles musculosquelettiques et d'augmenter les demandes sur le système de soins de santé. Le système de santé américain est déjà confronté à de nombreux défis et inefficacités des soins. La prise en charge des affections musculosquelettiques dans les soins primaires est un domaine important pour la refonte des soins afin de réduire les inefficacités. Environ 85 % des personnes atteintes de troubles musculosquelettiques ont au moins une visite chez un fournisseur de soins primaires (PCP) et en moyenne six visites par an. Bien que les directives cliniques recommandent la kinésithérapie comme soins de première ligne pour les affections musculosquelettiques, les références à la kinésithérapie pour évaluation et prise en charge sont disproportionnées par rapport au nombre de personnes dans le besoin. L'adoption de ces lignes directrices cliniques est lente; pourtant, l'imagerie avancée et les prescriptions d'opioïdes pour la douleur musculo-squelettique sont courantes. Entre 2009 et 2011, il y a eu une augmentation de 142 % du nombre de médicaments sur ordonnance remplis par des personnes atteintes de troubles musculosquelettiques. La surutilisation des opioïdes et l'imagerie avancée et la sous-utilisation de la physiothérapie peuvent être déviées avec de nouveaux modèles de soins qui incluent les physiothérapeutes (PT) en tant que prestataires de première ligne pour réduire l'utilisation et les coûts des soins de santé en aval et répondre plus directement aux besoins des patients.

Les modèles de soins coordonnés peuvent avoir un impact sur les résultats pour les affections prévalentes dans les soins primaires, mais les données sur les affections musculosquelettiques font défaut : la forte prévalence de la dépression chez les patients cherchant des soins primaires a conduit à de nouveaux modèles de soins intégrés. La colocalisation, par exemple, s'est avérée efficace pour les PCP et les services de santé mentale, où elle a presque doublé le taux de soins basés sur les lignes directrices, facilitant la collaboration et l'orientation en raison de la proximité des services spécialisés. La norme actuelle pour les soins primaires et les maisons médicales centrées sur le patient (PCMH) est que les patients souffrant de douleurs ou de plaintes liées aux muscles musculo-squelettiques soient vus et évalués par un PCP, puis recommandés pour une imagerie diagnostique avancée, des opioïdes ou une référence à PT à un emplacement hors site (parfois considéré comme le quartier médical). L'orientation vers un lieu hors site peut avoir un impact négatif sur la continuité des soins, la communication et la collaboration des prestataires, et entraîner une baisse de la satisfaction des patients en raison de la défragmentation des soins et de la surutilisation de services inutiles et de médicaments sur ordonnance. Notre approche de la physiothérapie intégrée et colocalisée pourrait réduire considérablement les coûts des soins de santé, améliorer la satisfaction des patients à l'égard des soins, réduire les taux de non-présentation et diminuer l'épuisement professionnel des médecins (en améliorant la collaboration et la satisfaction). À son tour, changer les soins MSK traditionnels.

Conception et procédures : Il s'agit d'un essai clinique randomisé d'un an sur une nouvelle conception du système de santé visant à étudier l'effet immédiat d'un physiothérapeute d'abord par rapport à un fournisseur de soins primaires d'abord pour les affections musculosquelettiques dans un seul cadre de soins primaires, la clinique ambulatoire Duke ( DOC), à l'Université Duke.

Randomisation : Cette étude comportera deux niveaux de randomisation. Notre biostatisticien générera le programme de randomisation à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires informatisé avec une allocation égale aux deux groupes pour les deux niveaux de randomisation. Les enquêteurs utiliseront le module de randomisation de Redcap pour mettre en œuvre un schéma de randomisation après avoir consenti à randomiser les rendez-vous par téléphone. Le premier niveau consiste en la randomisation vers un physiothérapeute ou un médecin de soins primaires en tant que fournisseur de première ligne, les deux sont considérés comme des approches de soins standard. Le coordinateur de recherche coordonnera toute la randomisation qui sera aveuglé à la collecte de données sur les résultats primaires. Le deuxième niveau de randomisation aura lieu dans le groupe des médecins de premier recours de l'étude. Dans ce bras, si le médecin de soins primaires décide que la physiothérapie est médicalement nécessaire, le participant sera randomisé pour être évalué par un physiothérapeute sur place ou recevoir une référence pour être évalué par un physiothérapeute hors site à un endroit de son choix qui est le modèle de soins actuel au DOC. Ce deuxième niveau de randomisation permet aux enquêteurs de déterminer si les résultats de la physiothérapie fournis sur place sont meilleurs par rapport à ceux hors site.

Pour les participants qui répondent aux critères d'admissibilité et après le consentement éclairé du coordonnateur de la recherche, des mesures sur la démographie et l'état de santé seront complétées. Les patients affectés au premier groupe de physiothérapeutes recevront une évaluation par un physiothérapeute agréé sur place à la Duke Outpatient Clinic et recevront un plan de traitement de soins pour leur(s) plainte(s) MSK. Ce plan de soins d'évaluation et de traitement suivra les soins standards actuellement mis en œuvre dans la pratique clinique. Les patients peuvent retourner au DOC pour des traitements de suivi si le kinésithérapeute juge ce traitement médicalement nécessaire. Les patients affectés au groupe de fournisseurs de soins primaires recevront une évaluation initiale d'un fournisseur de soins primaires agréé sur place. L'évaluation par le prestataire de soins primaires suivra les soins standard pour l'évaluation des troubles musculosquelettiques en soins primaires. Lors de l'évaluation, le prestataire de soins primaires peut décider de référer ou non à la kinésithérapie pour les patients présentant une plainte MSK. Si le fournisseur de soins primaires se réfère à la physiothérapie, le patient sera assigné au hasard soit pour voir le physiothérapeute sur place au DOC, soit pour être référé à une clinique de physiothérapie hors site du choix des patients avec l'aide du coordinateur de la recherche. Si le fournisseur de soins primaires décide que la physiothérapie n'est pas médicalement nécessaire, le patient suivra le plan de soins habituel et les recommandations de traitement fournies par son fournisseur de soins primaires. Après la visite, avec le physiothérapeute ou le fournisseur de soins primaires, le coordinateur de la recherche demandera au patient de répondre à un court sondage sur la satisfaction des patients concernant la visite initiale. Environ 3 mois plus tard, le coordinateur de la recherche contactera tous les patients inscrits par téléphone pour recueillir des questions sur l'état de santé et la satisfaction à l'égard des soins de santé. De plus, à 3 mois, les résultats liés aux coûts/frais totaux et MSK seront collectés par Duke University Health System Finance, les résultats des prescriptions d'opioïdes et des visites aux urgences au cours de la période de 3 mois seront collectés par dossier de santé électronique/données administratives ( DEDUCE) et les rendez-vous de physiothérapie qui ont été référés hors site seront collectés par des données administratives du Département de physiothérapie / ergothérapie. Les enquêteurs recueilleront également, par dossier de santé électronique, les mesures habituelles de soins de l'état fonctionnel. L'étude se terminera après l'appel téléphonique de suivi de 3 mois et les résultats et les données seront recueillis.

Interventions de l'étude : Tous les aspects liés aux soins de physiothérapie sont basés sur les soins standard fournis par les physiothérapeutes pour les troubles musculosquelettiques. La pratique actuelle à la Duke Outpatient Clinic consiste en un physiothérapeute sur place pour fournir des examens, des programmes d'exercices sur place et à domicile, et une éducation au contrôle de la douleur. Notre étude prévue consistera en deux interventions, qui sont toutes deux des soins standard, mais les chercheurs modifient l'ordre dans lequel un patient peut être vu par un physiothérapeute pour une plainte MSK dans le cadre des soins primaires. Nos deux interventions sont le physiothérapeute d'abord ou le fournisseur de soins primaires d'abord. Le premier modèle de fournisseur de soins primaires peut utiliser le physiothérapeute sur place pour fournir des soins de physiothérapie par référence, connu sous le nom de fournisseur de soins primaires colocalisé au modèle de physiothérapeute, ou utiliser la thérapie physique par référence hors site.

Kinésithérapeute d'abord. Ce modèle s'appuie sur notre modèle clinique actuel d'un physiothérapeute co-localisé au sein de la Duke Outpatient Clinic. Ce physiothérapeute a sa propre salle de traitement assignée, est connu du personnel de planification de la réception pour la planification des rendez-vous de suivi, assiste aux réunions du personnel et aux événements et est considéré comme un fournisseur au sein du système DOC. Un soutien complet pour leur colocation est fourni par l'administration du DOC et le Département de physiothérapie et d'ergothérapie. L'utilisation des services de physiothérapie est considérée comme un soin standard ; cependant, le calendrier des services est unique compte tenu de leur colocalisation. Cela permet un accès rapide non seulement à l'évaluation de la physiothérapie (facturation des services), mais aussi à la consultation avec le fournisseur de soins primaires (note de contact pour consultation dans les dossiers médicaux des patients). Pour l'étude actuelle, les enquêteurs utiliseront ce physiothérapeute déjà colocalisé pour être un fournisseur de première ligne pour les plaintes musculo-squelettiques des patients cherchant des soins au DOC. L'évaluation du kinésithérapeute sera un soin standard pour tous les patients demandant des soins à un kinésithérapeute. Il ne sera en aucun cas modifié pour les besoins de l'étude. Si, à tout moment au cours de l'évaluation, le kinésithérapeute détermine que le patient bénéficierait d'une évaluation supplémentaire du prestataire de soins primaires, le patient sera programmé pour une évaluation du prestataire de soins primaires, qui peut avoir lieu immédiatement après l'évaluation du kinésithérapeute. D'après notre expérience, ces références du physiothérapeute au fournisseur de soins primaires peuvent se produire dans la même journée, ce qui ajoute une valeur considérable à l'efficacité du modèle de physiothérapie intégré pour les patients nécessitant une évaluation supplémentaire du fournisseur de soins primaires.

Fournisseur de soins primaires d'abord. Dans ce modèle, les patients auraient une évaluation initiale du fournisseur de soins primaires, ce qui est considéré comme des soins standard. Si le fournisseur de soins primaires estime que le patient doit être référé en physiothérapie pour un traitement médicalement nécessaire, le coordinateur de la recherche attribuera au hasard la référence en physiothérapie au physiothérapeute sur place à la Duke Outpatient Clinic ou à un emplacement hors site. Le coordinateur de recherche aidera à planifier et à suivre les références et toutes les données de résultats pour les patients référés hors site. Dans certains cas, le fournisseur de soins primaires ne référera pas à la physiothérapie. Dans ce cas, les patients suivront les recommandations de soins fournies par le fournisseur de soins primaires.

Analyse des données et considérations statistiques : les enquêteurs calculeront les différences de coûts et de charges totaux et spécifiques à MSK entre le premier groupe de physiothérapeutes et le groupe de prestataires de soins primaires en utilisant des tests T standard ou des tests de médianes en fonction de la distribution des données (paramétrique vs. non paramétrique). Les enquêteurs calculeront également les différences dans le nombre d'ordonnances d'opioïdes et de visites aux urgences entre les deux groupes à l'aide d'une analyse de données catégorielles du chi carré. Les enquêteurs calculeront les changements dans les mesures spécifiques à la maladie déjà collectées de manière routinière et stockées dans le dossier de santé électronique. Les rendez-vous manqués de physiothérapie, la satisfaction des patients et des prestataires seront rapportés sous forme de données descriptives. Les enquêteurs exploreront également les différences dans les résultats des coûts/frais, les prescriptions d'opioïdes, les visites aux services d'urgence et les rendez-vous manqués entre la physiothérapie fournie sur place et la physiothérapie hors site.