Tuki- ja liikuntaelimistön fysioterapian integrointi potilaskeskeiseen sairaanhoitokodiin (IMPAC)

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on suorittaa satunnaistettu kliininen tutkimus fysioterapeutin alustavan arvioinnin tehokkuuden tutkimiseksi verrattuna perusterveydenhuollon tarjoajaan potilailla, joilla on tuki- ja liikuntaelinvaivoja (MSK) ja jotka tulevat perusterveydenhuoltoon.

Tausta ja merkitys: MSK-sairaudet perusterveydenhuollossa ovat yleisiä: Yli 50 % Yhdysvaltain väestöstä ilmoitti MSK-sairauksista vuonna 2011. Yli 65-vuotiaiden määrän kasvu lisää edelleen MSK-sairauksia sairastavien määrää ja lisää vaatimuksia terveydenhuoltojärjestelmälle. Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä kohtaa jo nyt lukuisia haasteita ja hoidon tehottomuutta. MSK-tilojen hoito perusterveydenhuollossa on tärkeä osa hoidon uudelleensuunnittelua tehottomuuden vähentämiseksi. Noin 85 % ihmisistä, joilla on MSK-sairaus, käy vähintään kerran perusterveydenhuollon (PCP) luona ja keskimäärin kuusi käyntiä vuodessa. Vaikka kliinisissä ohjeissa suositellaan fysioterapiaa MSK-sairauksien eturivin hoitona, fysioterapiaan lähetteet arviointia ja hoitoa varten ovat suhteettomia tarpeiden lukumäärään nähden. Näiden kliinisten ohjeiden käyttöönotto on hidasta; mutta kehittynyt kuvantaminen ja opioidien määrääminen MSK-kipuun on yleistä. MSK-sairauksia sairastavien ihmisten täyttämien reseptilääkkeiden määrä kasvoi 142 % vuosina 2009-2011. Opioidien liikakäyttö ja kehittynyt kuvantaminen ja fysioterapian vajaakäyttö voidaan poiketa uusilla hoitomalleilla, joissa fysioterapeutit (PT) ovat etulinjan tarjoajia, missä terveydenhuollon loppupään käyttö ja kustannukset vähenevät ja potilaiden tarpeet vastataan suoremmin.

Koordinoidut hoitomallit voivat vaikuttaa perusterveydenhuollon yleisten sairauksien tuloksiin, mutta tiedot MSK-tiloista puuttuvat: Masennuksen korkea esiintyvyys perushoitoon hakeutuvien potilaiden keskuudessa johti uusiin integroidun hoidon malleihin. Rinnakkaispaikka on esimerkiksi osoittautunut onnistuneeksi PCP- ja mielenterveyspalveluissa, joissa se on lähes kaksinkertaistanut ohjepohjaisen hoidon määrän, mikä helpottaa yhteistyötä ja lähetteitä erikoispalvelujen läheisyyden vuoksi. Nykyinen perusterveydenhuollon ja potilaskeskeisten sairaanhoitokotien (PCMH) standardi on, että potilaat, joilla on MSK:hen liittyvää kipua tai vaivoja, nähdään ja arvioidaan PCP:n toimesta, minkä jälkeen heitä suositellaan edistyneeseen diagnostiseen kuvantamiseen, opioideihin tai PT-lähetteeseen. muualla sijaitseva sijainti (jota pidetään joskus lääketieteellisenä naapurustona). Lähettäminen muualle voi vaikuttaa kielteisesti hoidon jatkuvuuteen, palveluntarjoajan kommunikaatioon ja yhteistyöhön ja heikentää potilaiden tyytyväisyyttä pirstoutuneesta hoidosta sekä tarpeettomien palvelujen ja reseptilääkkeiden liiallisesta käytöstä. Lähestymistapamme integroituun ja samaan paikkaan sijoitettuun PT:hen voisi vähentää merkittävästi terveydenhuollon kustannuksia, parantaa potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon, vähentää "no-show" PT -osuuksia ja vähentää lääkärin työuupumusta (parantaa yhteistyötä ja tyytyväisyyttä). Muuten puolestaan ​​valtavirran MSK-hoitoa.

Suunnittelu ja menettelyt: Tämä on vuoden mittainen satunnaistettu kliininen tutkimus uudesta terveydenhuoltojärjestelmän uudistuksesta, jossa tutkitaan ensin fysioterapeutin välitöntä vaikutusta ensisijaisesti perusterveydenhuollon tarjoajaan MSK-tiloihin yhdessä perusterveydenhuollon ympäristössä, Duke-poliklinikalla ( DOC), Duken yliopistossa.

Satunnaistaminen: Tässä tutkimuksessa on kaksi satunnaistustasoa. Biostatistikkomme luo satunnaistamisaikataulun käyttämällä tietokoneistettua satunnaislukugeneraattoria jakamalla molemmille ryhmille yhtäläiset satunnaistustasot. Tutkijat käyttävät Redcapin satunnaistusmoduulia satunnaistusjärjestelmän toteuttamiseen saatuaan suostumuksensa tapaamisten satunnaistamiseen puhelimitse. Ensimmäinen taso koostuu satunnaistamisesta fysioterapeutille tai perusterveydenhuollon lääkärille etulinjan tarjoajaksi, molempia pidetään tavanomaisina hoitomenetelminä. Tutkimuskoordinaattori koordinoi kaikkia satunnaistuksia, jotka sokeutuvat ensisijaisten tulostietojen keräämiseen. Toinen satunnaistamisen taso tapahtuu tutkimuksen Primary Care Physician -haarassa. Jos perusterveydenhuollon lääkäri päättää fysioterapian olevan lääketieteellisesti tarpeellista, osallistuja satunnaistetaan joko paikan päällä olevan fysioterapeutin arvioitavaksi tai saa lähetteen ulkopuolisen fysioterapeutin arvioitavaksi valitsemaansa paikkaan. DOC:n nykyinen hoitomalli. Tämä toinen satunnaistamisen taso on, jotta tutkijat voivat määrittää, ovatko paikan päällä tarjotut fysioterapiatulokset parempia verrattuna paikan päällä suoritettuihin.

Osallistujat, jotka täyttävät kelpoisuusvaatimukset ja saatuaan tutkimuskoordinaattorin tietoisen suostumuksen, toteutetaan demografisia ja terveydentilaa koskevia toimenpiteitä. Fysioterapeutin ensimmäiseen ryhmään määritetyt potilaat saavat arvioinnin lisensoidulta fysioterapeutilta paikan päällä Duken poliklinikalla ja heille tarjotaan hoitosuunnitelma heidän MSK-valitukseensa. Tämä arviointi- ja hoitosuunnitelma noudattaa tällä hetkellä kliinisessä käytännössä käytössä olevaa standardihoitoa. Potilaat voivat palata DOC:lle jatkohoitoa varten, jos fysioterapeutti katsoo tämän hoidon lääketieteellisesti tarpeelliseksi. Potilaat, jotka on määrätty perusterveydenhuollon tarjoajaryhmään, saavat alustavan arvioinnin lisensoidulta ensihoidon tarjoajalta paikan päällä. Perusterveydenhuollon tarjoajan suorittama arviointi noudattaa perusterveydenhuollon MSK-valitusten arvioinnissa käytettyä perushoitoa. Arvioinnin aikana perusterveydenhuollon tarjoaja voi päättää, lähettääkö MSK-valituksen saaneiden potilaiden fysioterapiaan vai ei. Jos perusterveydenhuollon tarjoaja viittaa fysioterapiaan, potilas määrätään satunnaisesti joko fysioterapeutin vastaanotolle paikan päällä DOC:ssa tai hänelle määrätään lähete potilaan ulkopuoliselle fysioterapiaklinikalle, jonka potilas valitsee tutkimuskoordinaattorin avustuksella. Jos perusterveydenhuollon tarjoaja päättää, että fysioterapia ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä, potilas noudattaa tavanomaista hoitosuunnitelmaa ja hoitosuosituksia, jotka hänen perusterveydenhuollon tarjoaja on antanut. Vierailun jälkeen joko fysioterapeutin tai perusterveydenhuollon tarjoajan kanssa tutkimuskoordinaattori pyytää potilasta täyttämään lyhyen potilastyytyväisyyskyselyn ensimmäisestä käynnistä. Noin 3 kuukauden kuluttua tutkimuskoordinaattori ottaa yhteyttä kaikkiin ilmoittautuneisiin potilaisiin puhelimitse kerätäkseen kysymyksiä terveydentilasta ja tyytyväisyydestä terveydenhuoltoon. Lisäksi Duke University Health System Finance kerää kolmen kuukauden aikana kokonais- ja MSK-kuluihin/maksuihin liittyvät tulokset, ja opioidireseptien ja ensiapukäyntien tulokset kolmen kuukauden aikana kerätään sähköisten terveyskertomusten/hallinnollisten tietojen avulla ( DEDUCE) ja muualle lähetetyt fysioterapia-ajat kerätään fysioterapian/toimintaterapian osastolta saatujen hallinnollisten tietojen perusteella. Lisäksi tutkijat keräävät sähköisen sairauskertomuksen avulla tavanomaisia ​​toimintatilan hoitomittauksia. Tutkimus päättyy kolmen kuukauden seurantapuhelun jälkeen, ja tulokset ja tiedot kerätään.

Tutkimusinterventiot: Kaikki fysioterapiaan liittyvät näkökohdat perustuvat fysioterapeuttien tarjoamaan MSK-valituksia koskevaan standardihoitoon. Duke-poliklinikan nykyinen käytäntö koostuu paikan päällä olevasta fysioterapeutista, joka tarjoaa tutkimuksia, harjoittelua paikan päällä ja kotiharjoitteluohjelmia sekä kivunhallintakoulutusta. Suunniteltu tutkimuksemme koostuu kahdesta interventiosta, jotka molemmat ovat tavanomaista hoitoa, mutta tutkijat muuttavat järjestystä, milloin potilas voi tulla fysioterapeutin vastaanotolle MSK-valituksen vuoksi perusterveydenhuollon ympäristössä. Meidän kaksi interventiota ovat ensin fysioterapeutti tai ensisijaisesti perusterveydenhuollon tarjoaja. Perusterveydenhuollon tarjoajan ensimmäinen malli voi käyttää paikan päällä olevaa fysioterapeuttia antamaan fysioterapiahoitoa lähetteen kautta, joka tunnetaan nimellä samaan paikkaan sijoittautunut perusterveydenhuollon tarjoaja fysioterapeutin malliin, tai käyttää fysioterapiaa lähetteen kautta.

Fysioterapeutti ensin. Tämä malli perustuu nykyiseen kliiniseen malliimme fysioterapeutista, joka sijaitsee Duken poliklinikalla. Tällä fysioterapeutilla on oma määrätty hoitohuone, ja vastaanottohenkilöstö tuntee hänet seurantatapaamisten suunnittelua varten, osallistuu henkilöstön kokouksiin ja tapahtumiin, ja häntä pidetään DOC-järjestelmän tarjoajana. DOC:n hallinto ja Fysio- ja toimintaterapian osasto tarjoavat täyden tuen heidän rinnakkain sijoittamiseensa. Fysioterapiapalvelujen hyödyntäminen katsotaan normaaliksi hoidoksi; Palveluiden ajoitus on kuitenkin ainutlaatuinen niiden sijainnin vuoksi. Tämä mahdollistaa nopean pääsyn fysioterapiaarvioinnin (palveluiden laskutus) lisäksi myös perusterveydenhuollon tarjoajan konsultointiin (potilaiden potilastietojen yhteydessä oleva konsultaatioilmoitus). Tässä tutkimuksessa tutkijat käyttävät tätä jo samassa paikassa sijaitsevaa fysioterapeuttia etulinjassa DOC:sta hoitoa hakevien potilaiden tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoitoon. Fysioterapeutin arviointi on normaalihoito kaikille fysioterapeutilta hoitoa hakeville potilaille. Sitä ei muuteta millään tavalla tutkimuksen tarkoituksiin. Jos fysioterapeutti arvioi jossakin vaiheessa arvioinnin aikana, että potilas hyötyisi ylimääräisestä perusterveydenhuollon tarjoajan arvioinnista, potilas määrätään perusterveydenhuollon tarjoajan arviointiin, joka voi tapahtua välittömästi fysioterapeutin arvioinnin jälkeen. Kokemuksemme mukaan nämä lähetteet fysioterapeutilta perusterveydenhuollon tarjoajalle voivat tapahtua saman päivän aikana, mikä lisää huomattavasti lisäarvoa integroidun fysioterapiamallin tehokkuuteen niillä potilailla, jotka tarvitsevat lisäarvioinnin ensihoidon tarjoajalta.

Ensisijainen perusterveydenhuollon tarjoaja. Tässä mallissa potilaat saisivat ensiarvion perusterveydenhuollon tarjoajalta, mikä katsotaan normaaliksi hoidoksi. Jos perusterveydenhuollon tarjoaja katsoo, että potilas on lähetettävä fysioterapiaan lääketieteellisesti tarpeellista hoitoa varten, tutkimuskoordinaattori määrää satunnaisesti fysioterapialähetteen Duke-poliklinikan paikan päällä olevalle fysioterapeutille tai muualle. Tutkimuskoordinaattori auttaa suunnittelemaan ja seuraamaan lähetteitä ja kaikkia tulostietoja potilaista, jotka on lähetetty laitoksen ulkopuolelle. Joissakin tapauksissa ensihoidon tarjoaja ei viittaa fysioterapiaan. Tässä tapauksessa potilaat noudattavat perusterveydenhuollon tarjoajan antamia hoitosuosituksia.

Tietojen analysointi ja tilastolliset huomiot: Tutkijat laskevat erot kokonais- ja MSK-kohtaisissa kustannuksissa ja maksuissa fysioterapeutin ensimmäisen ryhmän ja perusterveydenhuollon tarjoajaryhmän välillä käyttämällä tavanomaisia ​​T-testejä tai mediaanitestejä tietojen jakautumisesta riippuen (parametrinen vs. ei-parametrinen). Tutkijat laskevat myös erot opioidireseptien ja ensiapukäyntien määrässä näiden kahden ryhmän välillä khin-neliön kategorisella data-analyysillä. Tutkijat laskevat muutoksia jo rutiininomaisesti kerätyissä sairauskohtaisissa mittareissa, jotka tallennetaan sähköiseen sairauskertomukseen. Fysioterapian peruuttamattomat ajat, potilas- ja hoitajatyytyväisyys raportoidaan kuvaavina tietoina. Tutkijat tutkivat myös eroja kustannusten/maksujen, opioidireseptien, ensiapukäyntien ja poissa olevien tapaamisten välillä paikan päällä tarjotun ja ulkopuolisen fysioterapian välillä.