Integration av muskel- och skelettsjukgymnastik i det patientcentrerade sjukvårdshemmet (IMPAC)

Syftet med denna studie är att genomföra en randomiserad klinisk studie för att undersöka effektiviteten av en första utvärdering av en sjukgymnast jämfört med en primärvårdsgivare för patienter med muskuloskeletala (MSK) besvär som går in i en primärvårdsmiljö.

Bakgrund och betydelse: MSK-tillstånd inom primärvården är utbredda: Mer än 50 % av den amerikanska befolkningen rapporterade MSK-tillstånd 2011. Ökningen av antalet personer över 65 år kommer att fortsätta att öka antalet personer med MSK-tillstånd och öka kraven på hälso- och sjukvården. Det amerikanska sjukvårdssystemet står redan inför många utmaningar och vårdineffektivitet. Vård av MSK-tillstånd i primärvården är ett viktigt område för omläggning av vården för att minska ineffektivitet. Cirka 85 % av personer med MSK-tillstånd har minst ett besök hos en primärvårdsgivare (PCP) och i genomsnitt sex besök per år. Även om kliniska riktlinjer rekommenderar sjukgymnastik som frontlinjevård för MSK-tillstånd, är remisser till sjukgymnastik för utvärdering och hantering oproportionerliga till antalet i behov. Upptaget av dessa kliniska riktlinjer är långsamt; ändå är avancerad bildbehandling och recept på opioider mot MSK-smärta vanligt. Antalet receptbelagda läkemedel som fylldes av personer med MSK-tillstånd ökade med 142 % från 2009-2011. Överanvändning av opioider och avancerad bildbehandling och underanvändning av sjukgymnastik kan avvikas med nya vårdmodeller som inkluderar fysioterapeuter (PT) som frontlinjeleverantörer till där nedströms sjukvårdsanvändning och kostnader minskar och patienternas behov tillgodoses mer direkt.

Samordnade vårdmodeller kan påverka utfall för vanliga tillstånd i primärvården men data om MSK-tillstånd saknas: Den höga förekomsten av depression bland patienter som söker primärvård ledde till nya modeller för integrerad vård. Samlokalisering, till exempel, har visat sig vara framgångsrik för PCP och mentalvårdstjänster, där den nästan har fördubblat andelen riktlinjebaserad vård, vilket underlättar samarbete och remiss på grund av närheten till specialiserade tjänster. Den nuvarande standarden för primärvård och patientcentrerade medicinska hem (PCMH) är att patienter med MSK-relaterad smärta eller besvär ska ses och utvärderas av en PCP och sedan rekommenderas för avancerad bilddiagnostik, opioider eller remiss till PT vid en offsite plats (ibland betraktad som den medicinska grannskapet). Remiss till en annan plats kan negativt påverka vårdens kontinuitet, leverantörskommunikation och samarbete och resultera i lägre patienttillfredsställelse från defragmenterad vård och överanvändning av onödiga tjänster och receptbelagd medicin. Vårt tillvägagångssätt för integrerad och samlokaliserad PT kan avsevärt sänka vårdkostnaderna, förbättra patientnöjdheten med vården, minska antalet "no-show" PT och minska läkarens utbrändhet (genom att förbättra samarbetet och tillfredsställelsen). I sin tur förändras den vanliga MSK-vården.

Design & procedurer: Detta är en ettårig randomiserad klinisk prövning av en ny omkonstruktion av hälsosystemet för att studera den omedelbara effekten av en fysioterapeut först jämfört med en primärvårdsgivare först för MSK-tillstånd inom en enda primärvårdsmiljö, Duke Outpatient Clinic ( DOC), vid Duke University.

Randomisering: Denna studie kommer att ha två nivåer av randomisering. Vår biostatistiker kommer att generera randomiseringsschemat med hjälp av en datoriserad slumptalsgenerator med lika tilldelning till båda grupperna för båda nivåerna av randomisering. Utredarna kommer att använda Redcaps Randomization Module för att implementera randomiseringsschemat efter samtycke till att randomisera möten via telefon. Den första nivån består av randomisering till en sjukgymnast eller primärvårdsläkare som frontlinjeleverantör, båda anses vara standardiserade vårdmetoder. Forskningskoordinatorn kommer att koordinera all randomisering som kommer att bli blind för den primära resultatdatainsamlingen. Den andra randomiseringsnivån kommer att ske i studiens primärvårdsläkare. I denna arm, om primärvårdsläkaren beslutar att fysioterapi är medicinskt nödvändig, kommer deltagaren att randomiseras till att antingen utvärderas av en fysioterapeut på plats eller få en remiss som ska utvärderas av en annan fysioterapeut på en plats som de själva väljer som är den nuvarande vårdmodellen vid DOC. Denna andra nivå av randomisering är så att utredarna kan avgöra om resultaten av fysioterapi som tillhandahålls på plats är bättre jämfört med offsite.

För deltagare som uppfyller behörighet och efter informerat samtycke från forskningskoordinatorn kommer åtgärder om demografi och hälsostatus att slutföras. Patienter som tilldelas den första sjukgymnastgruppen kommer att få en utvärdering av en legitimerad sjukgymnast på plats på Duke Outpatient Clinic och förses med en behandlingsplan för vård för sina MSK-klagomål. Denna utvärdering och behandlingsplan för vården kommer att följa standardvård som för närvarande implementeras i klinisk praxis. Patienter kan återvända till DOC för uppföljande behandlingar om sjukgymnasten anser att denna behandling är medicinskt nödvändig. Patienter som tilldelas primärvårdsgruppen kommer att få en första utvärdering från en licensierad primärvårdsleverantör på plats. Utvärderingen av primärvårdsgivaren kommer att följa standardvård för utvärdering av MSK-besvär i primärvården. Under utvärderingen kan primärvårdsgivaren besluta att hänvisa till sjukgymnastik eller inte för patienter med MSK-besvär. Om primärvårdsgivaren hänvisar till sjukgymnastik kommer patienten att slumpmässigt tilldelas att antingen träffa fysioterapeuten på plats vid DOC eller tilldelas en remiss till en annan fysioterapiklinik av patienterna som väljer med hjälp av forskningskoordinatorn. Om primärvårdsgivaren beslutar att fysioterapi inte är medicinskt nödvändig, kommer patienten att följa den vanliga vårdplanen och behandlingsrekommendationer som tillhandahålls av sin primärvårdsgivare. Efter besöket, med antingen sjukgymnasten eller primärvårdsgivaren, kommer forskningskoordinatorn att be patienten att fylla i en kort patientnöjdhetsundersökning om det första besöket. Cirka 3 månader senare kommer forskningskoordinatorn att kontakta alla inskrivna patienter per telefon för att samla in frågor om hälsotillstånd och tillfredsställelse med vården. Vid 3 månaders utfall relaterade till totala och MSK-kostnader/avgifter kommer också att samlas in av Duke University Health System Finance, resultat av opioidförskrivningar och akutmottagningsbesök under 3-månadersperioden kommer att samlas in av elektronisk journal/administrativ data ( DEDUCE) och möten till sjukgymnastik som remitterades utanför platsen kommer att samlas in av administrativa uppgifter från Institutionen för sjukgymnastik/arbetsterapi. Utredarna kommer också att samla in, genom elektronisk journal, vanliga vårdmått för funktionsstatus. Studien kommer att avslutas efter det tre månader långa uppföljningstelefonsamtalet och resultat och data samlas in.

Studieinterventioner: Alla aspekter relaterade till sjukgymnastik är baserade på standardvård som ges av sjukgymnaster för MSK-besvär. Nuvarande praktik på Duke Outpatient Clinic består av en fysioterapeut på plats för att tillhandahålla undersökningar, träning på plats och hembaserade träningsprogram och smärtkontrollutbildning. Vår planerade studie kommer att bestå av två interventioner, som båda är standardvård, men utredarna ändrar ordningen för när en patient kan ses av en sjukgymnast för ett MSK-besvär inom primärvården. Våra två insatser är fysioterapeut först eller primärvårdsgivare först. Primärvårdsleverantörens första modell kan använda fysioterapeuten på plats för att tillhandahålla sjukgymnastik genom remiss, känd som den samlokaliserade primärvårdsleverantören till sjukgymnastmodellen, eller använda sjukgymnastik genom remiss utanför platsen.

Fysioterapeut först. Denna modell bygger på vår nuvarande kliniska modell av en sjukgymnast samlokaliserad inom Duke Outpatient Clinic. Denna sjukgymnast har ett eget tilldelat behandlingsrum, är känd för schemaläggningspersonalen i receptionen för att boka uppföljningstider, deltar i personalmöten och evenemang och anses vara en leverantör inom DOC-systemet. Fullständigt stöd för deras samlokalisering tillhandahålls av administrationen av DOC och Institutionen för sjukgymnastik och arbetsterapi. Utnyttjandet av sjukgymnastiktjänster anses vara standardvård; tidpunkten för tjänsterna är dock unik med tanke på deras samlokalisering. Detta ger omedelbar tillgång till inte bara utvärdering av sjukgymnastik (fakturering för tjänster förekommer) utan samråd med primärvårdsgivaren (kontaktanteckning för konsultation i patienternas journaler). För den aktuella studien kommer utredarna att använda denna redan samlokaliserade sjukgymnast för att vara en frontlinjeleverantör för muskuloskeletala besvär hos patienter som söker vård vid DOC. Sjukgymnastutvärderingen kommer att vara standardvård för alla patienter som söker vård till en fysioterapeut. Den kommer inte att ändras på något sätt för studiens syfte. Om fysioterapeuten vid något tillfälle under utvärderingen fastställer att patienten skulle ha nytta av en ytterligare bedömning av primärvårdsgivaren, kommer patienten att schemaläggas för en primärvårdsutvärdering, vilket kan ske omedelbart efter utvärderingen av sjukgymnasten. Enligt vår erfarenhet kan dessa remisser från sjukgymnasten till primärvården ske inom samma dag, vilket tillför ett avsevärt mervärde till effektiviteten av den integrerade sjukgymnastikmodellen för de patienter som behöver ytterligare bedömning av primärvårdsgivaren.

Primärvårdsleverantör först. I denna modell skulle patienterna få en första bedömning från primärvårdsgivaren, vilket anses vara standardvård. Om primärvårdsgivaren anser att patienten bör remitteras till sjukgymnastik för medicinskt nödvändig behandling, kommer forskningskoordinatorn slumpmässigt att tilldela sjukgymnastikremissen till sjukgymnasten på plats vid Duke-polikliniken eller till en annan plats. Forskningskoordinatorn kommer att hjälpa till med att schemalägga och spåra remisser och alla resultatdata för patienter som remitteras utanför platsen. I vissa fall kommer primärvårdsgivaren inte att hänvisa till sjukgymnastik. I det här fallet kommer patienterna att följa vårdrekommendationerna från primärvårdsgivaren.

Dataanalys och statistiska överväganden: Utredarna kommer att beräkna skillnader i totala och MSK-specifika kostnader och avgifter mellan fysioterapeutens första grupp och primärvårdsgruppen med hjälp av standard T-tester eller mediantest beroende på fördelningen av data (parametrisk vs. icke-parametrisk). Utredarna kommer också att beräkna skillnader i antalet opioidrecept och akutmottagningsbesök mellan de två grupperna med hjälp av kategorisk dataanalys av chi-kvadrat. Utredarna kommer att beräkna förändringar i redan rutinmässigt insamlade sjukdomsspecifika åtgärder som lagras i elektronisk journal. Missade möten för sjukgymnastik, patient- och vårdgivares tillfredsställelse kommer att rapporteras som beskrivande data. Utredarna kommer också att undersöka skillnader i resultat av kostnader/avgifter, recept på opioid, besök på akutmottagningen och missade möten mellan sjukgymnastik som tillhandahålls på plats och fysioterapi utanför platsen.