Integrasjon av muskel- og skjelettfysioterapi i det pasientsentrerte medisinske hjemmet (IMPAC)

Hensikten med denne studien er å gjennomføre en randomisert klinisk studie for å undersøke effektiviteten av en innledende evaluering av en fysioterapeut sammenlignet med en primærhelsepersonell for pasienter med muskel- og skjelettplager (MSK) som går inn i en primærhelsetjeneste.

Bakgrunn og betydning: MSK-tilstander i primærhelsetjenesten er utbredt: Mer enn 50 % av den amerikanske befolkningen rapporterte MSK-tilstander i 2011. Økningen av personer over 65 år vil fortsette å øke antall personer med MSK-tilstander og øke kravene til helsevesenet. Det amerikanske helsevesenet står allerede overfor en rekke utfordringer og omsorgsineffektivitet. Omsorg for MSK-tilstander i primærhelsetjenesten er et viktig område for omsorgsredesign for å redusere ineffektivitet. Omtrent 85 % av personer med MSK-tilstander har minst ett besøk hos en primærhelsepersonell (PCP) og gjennomsnittlig seks besøk i året. Selv om kliniske retningslinjer anbefaler fysioterapi som førstelinjebehandling for MSK-tilstander, er henvisninger til fysioterapi for evaluering og behandling uforholdsmessige med antallet som trenger det. Opptak av disse kliniske retningslinjene er sakte; likevel er avansert bildediagnostikk og resepter for opioider for MSK-smerter vanlig. Det var en økning på 142 % i antall reseptbelagte medisiner fylt av personer med MSK-tilstander fra 2009-2011. Overbruk av opioider og avansert bildediagnostikk og underbruk av fysioterapi kan avvikes med nye pleiemodeller som inkluderer fysioterapeuter (PT) som frontlinjeleverandører til der nedstrøms helsetjenesteutnyttelse og kostnader reduseres og pasientenes behov dekkes mer direkte.

Koordinerte omsorgsmodeller kan påvirke utfallene for utbredte tilstander i primærhelsetjenesten, men data om MSK-tilstander mangler: Den høye prevalensen av depresjon blant pasienter som søker primæromsorg førte til nye modeller for integrert omsorg. Samlokalisering, for eksempel, har vist seg å være vellykket for PCP og psykiske helsetjenester, der det nesten har doblet frekvensen av retningslinjebasert omsorg, noe som letter samarbeid og henvisning på grunn av nærhet til spesialiserte tjenester. Gjeldende standard for primærhelsetjenesten og pasientsentrerte medisinske hjem (PCMH) er at pasienter med MSK-relaterte smerter eller plager skal ses og evalueres av en PCP og deretter anbefales for avansert bildediagnostikk, opioider eller henvisning til PT ved en offsite plassering (noen ganger betraktet som det medisinske nabolaget). Henvisning til et annet sted kan ha en negativ innvirkning på kontinuiteten i omsorgen, leverandørens kommunikasjon og samarbeid, og resultere i lavere pasienttilfredshet fra defragmentert omsorg og overforbruk av unødvendige tjenester og reseptbelagte medisiner. Vår tilnærming til integrert og samlokalisert PT kan redusere helsekostnadene betydelig, forbedre pasienttilfredsheten med behandlingen, redusere antallet "no-show" PT og redusere utbrenthet hos lege (ved å forbedre samarbeid og tilfredshet). I sin tur, endre mainstream MSK omsorg.

Design og prosedyrer: Dette er en ettårig randomisert klinisk studie av et nytt helsesystem for å studere den umiddelbare effekten av en fysioterapeut først versus en primærhelseperson først for MSK-tilstander innenfor en enkelt primærhelsetjeneste, Duke poliklinikk ( DOC), ved Duke University.

Randomisering: Denne studien vil ha to nivåer av randomisering. Vår biostatistiker vil generere randomiseringsplanen ved hjelp av en datastyrt tilfeldig tallgenerator med lik tildeling til begge grupper for begge randomiseringsnivåer. Etterforskerne vil bruke Redcaps Randomization Module for å implementere randomiseringsordningen etter samtykke til randomisering av avtaler via telefon. Det første nivået består av randomisering til en fysioterapeut eller primærlege som frontlinjeleverandør, begge anses som standardbehandlingsmetoder. Forskningskoordinatoren vil koordinere all randomisering som vil bli blindet for innsamlingen av primærresultatdata. Det andre randomiseringsnivået vil finne sted i primærlege-delen av studien. I denne armen, hvis primærlegen bestemmer at fysioterapi er medisinsk nødvendig, vil deltakeren bli randomisert til enten å bli evaluert av en fysioterapeut på stedet eller motta en henvisning til å bli evaluert av en ekstern fysioterapeut på et sted de selv velger som er den nåværende omsorgsmodellen ved DOC. Dette andre randomiseringsnivået er slik at etterforskerne kan avgjøre om fysioterapiresultatene gitt på stedet er bedre sammenlignet med offsite.

For deltakere som oppfyller kvalifikasjoner og etter informert samtykke fra forskningskoordinator, vil tiltak om demografi og helsestatus bli fullført. Pasienter som er tilordnet den første fysioterapeutgruppen vil motta en evaluering av en lisensiert fysioterapeut på stedet ved Duke poliklinikk og få en behandlingsplan for pleie for deres MSK-klage(r). Denne evaluerings- og behandlingsplanen for omsorg vil følge standardbehandling som for tiden implementeres i klinisk praksis. Pasienter kan returnere til DOC for oppfølgingsbehandlinger dersom fysioterapeuten anser denne behandlingen som medisinsk nødvendig. Pasienter som er tilordnet primærhelsepersonellgruppen vil motta en innledende evaluering fra en lisensiert primærhelsepersonell på stedet. Evalueringen av primærhelsepersonell vil følge standard omsorg for vurdering av MSK-klager i primærhelsetjenesten. Under evalueringen kan primærlegen bestemme seg for å henvise til fysioterapi eller ikke for pasienter med en MSK-klage. Hvis den primære omsorgsleverandøren refererer til fysioterapi, vil pasienten bli tilfeldig tildelt til enten å se fysioterapeuten på stedet ved DOC eller bli tildelt en henvisning til en ekstern fysioterapiklinikk av pasientene som velger med bistand fra forskningskoordinatoren. Hvis primærpleieren bestemmer at fysioterapi ikke er medisinsk nødvendig, vil pasienten følge den vanlige pleieplanen og behandlingsanbefalingene gitt av primærpleieren. Etter besøket, med enten fysioterapeut eller primærhelsepersonell, vil forskningskoordinatoren be pasienten om å fylle ut en kort pasienttilfredshetsundersøkelse om det første besøket. Omtrent 3 måneder senere vil forskningskoordinatoren kontakte alle påmeldte pasienter på telefon for å samle spørsmål om helsestatus og tilfredshet med helsevesenet. Ved 3-måneders utfall relatert til totale og MSK-kostnader/kostnader vil også bli samlet inn av Duke University Health System Finance, utfall av opioidresepter og akuttmottaksbesøk i løpet av 3-månedersperioden vil bli samlet inn av elektronisk helsejournal/administrative data ( DEDUCE) og avtaler til fysioterapi som ble henvist utenfor stedet vil bli samlet inn av administrative data fra Institutt for fysioterapi/ergoterapi. Etterforskerne vil også samle inn, ved elektronisk helsejournal, vanlige omsorgsmål for funksjonsstatus. Studien avsluttes etter den 3-måneders oppfølgingstelefonen, og resultater og data blir samlet inn.

Studieintervensjoner: Alle aspekter knyttet til fysioterapibehandling er basert på standardbehandling gitt av fysioterapeuter for MSK-klager. Nåværende praksis ved Duke poliklinikk består av en fysioterapeut på stedet for å gi undersøkelser, trening på stedet og hjemmebaserte treningsprogrammer og smertekontrollutdanning. Vår planlagte studie vil bestå av to intervensjoner, som begge er standardbehandling, men etterforskerne endrer rekkefølgen på når en pasient kan ses av en fysioterapeut for en MSK-klage i primærhelsetjenesten. Våre to intervensjoner er fysioterapeut først eller primærhelsepersonell først. Den første modellen for primærpleieleverandøren kan bruke fysioterapeuten på stedet til å gi fysioterapibehandling ved henvisning, kjent som den samlokaliserte modellen fra primærhelsepersonell til fysioterapeut, eller bruke fysioterapi ved henvisning utenfor stedet.

Fysioterapeut først. Denne modellen bygger på vår nåværende kliniske modell av en fysioterapeut som er samlokalisert i Duke poliklinikk. Denne fysioterapeuten har eget tildelt behandlingsrom, er kjent for planleggingspersonalet i resepsjonen for å planlegge oppfølgingsavtaler, delta på personalmøter og arrangementer og regnes som en leverandør innenfor DOC-systemet. Full støtte for deres samlokalisering gis av administrasjonen til DOC og Institutt for fysio- og ergoterapi. Bruk av fysioterapitjenester regnes som standardbehandling; tidspunktet for tjenestene er imidlertid unikt gitt deres samlokalisering. Dette gir rask tilgang til ikke bare fysioterapievaluering (fakturering for tjenester forekommer), men konsultasjon med primærhelsepersonell (kontaktnotat for konsultasjon i pasientens medisinske journaler). For den nåværende studien vil etterforskerne bruke denne allerede samlokaliserte fysioterapeuten til å være en frontlinjeleverandør for muskel- og skjelettplager hos pasienter som søker behandling ved DOC. Fysioterapeutevalueringen vil være standardbehandling for alle pasienter som søker omsorg hos en fysioterapeut. Det vil ikke bli endret på noen måte for formålet med studien. Hvis fysioterapeuten når som helst under evalueringen fastslår at pasienten vil ha nytte av en ekstra vurdering fra primærhelsepersonell, vil pasienten bli planlagt for en vurdering fra primærhelsepersonell, som kan skje umiddelbart etter fysioterapeutens vurdering. Vår erfaring er at disse henvisningene fra fysioterapeuten til primærhelsetjenesten kan skje innen samme dag, noe som gir betydelig verdi til effektiviteten til den integrerte fysioterapimodellen for de pasientene som trenger ytterligere vurdering av primærhelsepersonell.

Primærpleieleverandør først. I denne modellen vil pasientene ha en innledende vurdering fra primærhelsetjenesten, som anses som standardbehandling. Hvis primærlegen vurderer at pasienten bør henvises til fysioterapi for medisinsk nødvendig behandling, vil forskningskoordinatoren tilfeldig tildele fysioterapihenvisning til fysioterapeuten på stedet ved Duke poliklinikk eller til et annet sted. Forskningskoordinatoren vil bistå med å planlegge og spore henvisninger og alle utfallsdata for pasienter henvist utenfor stedet. I noen tilfeller vil ikke primærlegen henvise til fysioterapi. I dette tilfellet vil pasientene følge omsorgsanbefalingene gitt av primærhelsepersonell.

Dataanalyse og statistiske betraktninger: Etterforskerne vil beregne forskjeller i totale og MSK-spesifikke kostnader og gebyrer mellom fysioterapeutens første gruppe og primærhelsepersonellgruppen ved å bruke standard T-tester eller tester av medianer avhengig av distribusjonen av data (parametrisk vs. ikke-parametrisk). Etterforskerne vil også beregne forskjeller i antall opioidresepter og akuttmottaksbesøk mellom de to gruppene ved hjelp av kjikvadrat kategorisert dataanalyse. Etterforskerne vil beregne endringer i allerede rutinemessig innsamlede sykdomsspesifikke tiltak lagret i elektronisk helsejournal. Fysioterapi uteblitt avtaler, pasient- og leverandørtilfredshet vil bli rapportert som beskrivende data. Etterforskerne vil også undersøke forskjeller i utfall av kostnader/kostnader, opioidresepter, akuttmottaksbesøk og ubesvarte avtaler mellom fysioterapi på stedet til fysioterapi utenfor stedet.