Integração dos cuidados de fisioterapia músculo-esquelética no lar médico centrado no paciente (IMPAC)

O objetivo deste estudo é realizar um ensaio clínico randomizado para examinar a eficácia de uma avaliação inicial por um fisioterapeuta em comparação com um prestador de cuidados primários para pacientes com queixa musculoesquelética (MSK) entrando em um ambiente de cuidados primários.

Antecedentes e significado: Condições MSK na Atenção Primária são Prevalentes: Mais de 50% da população dos EUA relatou condições MSK em 2011. O aumento do número de pessoas com mais de 65 anos continuará a aumentar o número de pessoas com condições MSK e aumentará as demandas no sistema de saúde. O sistema de saúde dos EUA já enfrenta inúmeros desafios e ineficiências de atendimento. O cuidado das condições MSK na atenção primária é uma área importante para redesenhar o cuidado para reduzir ineficiências. Cerca de 85% das pessoas com condições MSK têm pelo menos uma visita a um prestador de cuidados primários (PCP) e uma média de seis visitas por ano. Embora as diretrizes clínicas recomendem a fisioterapia como tratamento de primeira linha para condições MSK, os encaminhamentos para fisioterapia para avaliação e tratamento são desproporcionais ao número de pessoas necessitadas. A aceitação dessas diretrizes clínicas é lenta; ainda imagens avançadas e prescrições de opioides para dor MSK são comuns. Houve um aumento de 142% no número de medicamentos prescritos por pessoas com condições MSK de 2009-2011. O uso excessivo de opioides e imagens avançadas e o subuso de fisioterapia podem ser desviados com novos modelos de atendimento que incluem fisioterapeutas (PT) como provedores de linha de frente para onde a utilização e os custos de saúde a jusante são reduzidos e as necessidades dos pacientes são atendidas mais diretamente.

Modelos de cuidados coordenados podem impactar os resultados de condições prevalentes na atenção primária, mas faltam dados sobre condições MSK: A alta prevalência de depressão entre os pacientes que procuram cuidados primários levou a novos modelos de cuidados integrados. A co-localização, por exemplo, provou ser bem-sucedida para PCP e serviços de saúde mental, onde quase dobrou a taxa de cuidados baseados em diretrizes, facilitando a colaboração e o encaminhamento devido à proximidade de serviços especializados. O padrão atual para cuidados primários e residências médicas centradas no paciente (PCMH) é que pacientes com dores ou queixas relacionadas ao MSK sejam vistos e avaliados por um PCP e, em seguida, sejam recomendados para diagnóstico por imagem avançado, opioides ou encaminhamento para PT em um local externo (às vezes considerado o bairro médico). O encaminhamento para um local externo pode afetar negativamente a continuidade do atendimento, a comunicação e a colaboração do provedor e resultar em menor satisfação do paciente com o atendimento desfragmentado e uso excessivo de serviços desnecessários e medicamentos prescritos. Nossa abordagem para PT integrada e co-localizada pode diminuir significativamente os custos de saúde, melhorar a satisfação do paciente com o atendimento, diminuir as taxas de PT "não comparecimento" e diminuir o esgotamento do médico (melhorando a colaboração e a satisfação). Por sua vez, mudando os cuidados convencionais do MSK.

Projeto e procedimentos: Este é um ensaio clínico randomizado de um ano de um novo redesenho do sistema de saúde para estudar o efeito imediato de um fisioterapeuta primeiro versus um prestador de cuidados primários primeiro para condições MSK dentro de um único ambiente de cuidados primários, o Duke Outpatient Clinic ( DOC), na Duke University.

Randomização: Este estudo terá dois níveis de randomização. Nosso bioestatístico gerará o cronograma de randomização usando um gerador de números aleatórios computadorizado com alocação igual para ambos os grupos para ambos os níveis de randomização. Os investigadores usarão o Módulo de Randomização do Redcap para implementar o esquema de randomização após o consentimento para randomizar as consultas por telefone. O primeiro nível consiste na randomização para um fisioterapeuta ou médico de cuidados primários como provedor de linha de frente, ambos são considerados abordagens padrão de atendimento. O coordenador da pesquisa coordenará toda a randomização e não terá acesso à coleta de dados dos resultados primários. O segundo nível de randomização ocorrerá no braço Médico de Atenção Primária do estudo. Neste braço, se o médico de cuidados primários decidir que a fisioterapia é clinicamente necessária, o participante será randomizado para ser avaliado por um fisioterapeuta no local ou receber um encaminhamento para ser avaliado por um fisioterapeuta externo em um local de sua escolha que seja o atual modelo de atendimento no DOC. Este segundo nível de randomização é para que os investigadores possam determinar se os resultados da fisioterapia fornecidos no local são melhores quando comparados aos externos.

Para os participantes que atendem à elegibilidade e após o consentimento informado do coordenador da pesquisa, as medidas sobre dados demográficos e estado de saúde serão concluídas. Os pacientes designados para o primeiro grupo de fisioterapeutas receberão uma avaliação de um fisioterapeuta licenciado no ambulatório de Duke e receberão um plano de tratamento para suas queixas de MSK. Esta avaliação e plano de tratamento seguirá os cuidados padrão atualmente implementados na prática clínica. Os pacientes podem retornar ao DOC para tratamentos de acompanhamento se o fisioterapeuta considerar esse tratamento clinicamente necessário. Os pacientes designados para o grupo de prestadores de cuidados primários receberão uma avaliação inicial de um prestador de cuidados primários licenciado no local. A avaliação pelo prestador de cuidados primários seguirá o tratamento padrão para avaliar as queixas de MSK nos cuidados primários. Durante a avaliação, o prestador de cuidados primários pode decidir encaminhar para fisioterapia ou não os pacientes com queixa de MSK. Se o prestador de cuidados primários referir-se à fisioterapia, o paciente será designado aleatoriamente para consultar o fisioterapeuta no DOC ou ser encaminhado para uma clínica de fisioterapia externa dos pacientes escolhidos com a assistência do coordenador da pesquisa. Se o prestador de cuidados primários decidir que a fisioterapia não é clinicamente necessária, o paciente seguirá o plano usual de cuidados e as recomendações de tratamento fornecidas pelo prestador de cuidados primários. Após a visita, seja com o fisioterapeuta ou com o prestador de cuidados primários, o coordenador da pesquisa solicitará ao paciente que preencha uma breve pesquisa de satisfação do paciente sobre a visita inicial. Aproximadamente 3 meses depois, o coordenador da pesquisa entrará em contato com todos os pacientes inscritos por telefone para coletar perguntas sobre o estado de saúde e satisfação com os cuidados de saúde. Além disso, em 3 meses, os resultados relacionados aos custos/encargos totais e MSK serão coletados pelo Duke University Health System Finance, os resultados das prescrições de opioides e visitas ao departamento de emergência durante o período de 3 meses serão coletados por registros eletrônicos de saúde/dados administrativos ( DEDUCE) e as consultas de fisioterapia que foram encaminhadas fora do local serão coletadas por dados administrativos do Departamento de Fisioterapia/Terapia Ocupacional. Os investigadores também coletarão, por meio de prontuário eletrônico, medidas de cuidados usuais do estado funcional. O estudo terminará após o telefonema de acompanhamento de 3 meses e os resultados e dados serão coletados.

Intervenções do estudo: Todos os aspectos relacionados ao atendimento fisioterapêutico são baseados no atendimento padrão fornecido por fisioterapeutas para queixas de MSK. A prática atual na Clínica Ambulatorial de Duke consiste em um fisioterapeuta no local para fornecer exames, exercícios no local e programas de exercícios em casa e educação sobre o controle da dor. Nosso estudo planejado consistirá em duas intervenções, ambas são cuidados padrão, no entanto, os investigadores estão modificando a ordem de quando um paciente pode ser visto por um fisioterapeuta para uma queixa de MSK dentro do ambiente de cuidados primários. Nossas duas intervenções são primeiro o fisioterapeuta ou primeiro o prestador de cuidados primários. O primeiro modelo de prestador de cuidados primários pode utilizar o fisioterapeuta local para fornecer cuidados de fisioterapia por encaminhamento, conhecido como o modelo de prestador de cuidados primários co-localizado para fisioterapeuta, ou utilizar a fisioterapia por encaminhamento externo.

Primeiro Fisioterapeuta. Este modelo baseia-se em nosso modelo clínico atual de um fisioterapeuta co-localizado na Clínica Ambulatorial Duke. Este fisioterapeuta tem sua própria sala de tratamento designada, é conhecido pela equipe de agendamento da recepção para agendar consultas de acompanhamento, participa de reuniões e eventos da equipe e é considerado um provedor dentro do sistema DOC. O suporte total para sua co-localização é fornecido pela administração do DOC e pelo Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. A utilização de serviços de fisioterapia é considerada atendimento padrão; no entanto, o horário dos serviços é único devido à sua co-localização. Isso permite o acesso imediato não apenas à avaliação fisioterapêutica (ocorre a cobrança dos serviços), mas também à consulta com o prestador de cuidados primários (nota de contato para consulta nos registros médicos dos pacientes). Para o estudo atual, os investigadores utilizarão esse fisioterapeuta já co-localizado para ser um provedor de linha de frente para queixas musculoesqueléticas de pacientes que procuram atendimento no DOC. A avaliação do fisioterapeuta será o atendimento padrão para todos os pacientes que procuram atendimento de um fisioterapeuta. Não será modificado de forma alguma para os propósitos do estudo. Se, a qualquer momento durante a avaliação, o fisioterapeuta determinar que o paciente se beneficiaria de uma avaliação adicional do prestador de cuidados primários, o paciente será agendado para uma avaliação do prestador de cuidados primários, o que pode acontecer imediatamente após a avaliação do fisioterapeuta. Em nossa experiência, esses encaminhamentos do fisioterapeuta para o prestador de cuidados primários podem ocorrer no mesmo dia, o que agrega um valor considerável à eficiência do modelo de fisioterapia integrado para os pacientes que precisam de uma avaliação adicional do prestador de cuidados primários.

Provedor de cuidados primários em primeiro lugar. Nesse modelo, os pacientes teriam uma avaliação inicial do prestador de cuidados primários, que é considerado atendimento padrão. Se o prestador de cuidados primários considerar que o paciente deve ser encaminhado para fisioterapia para tratamento clinicamente necessário, o coordenador da pesquisa designará aleatoriamente o encaminhamento de fisioterapia para o fisioterapeuta no ambulatório Duke ou para um local externo. O coordenador da pesquisa ajudará no agendamento e acompanhamento de encaminhamentos e todos os dados de resultado para pacientes encaminhados fora do local. Em alguns casos, o prestador de cuidados primários não irá encaminhar para fisioterapia. Nesse caso, os pacientes seguirão as recomendações de cuidados fornecidas pelo prestador de cuidados primários.

Análise de dados e considerações estatísticas: Os investigadores calcularão as diferenças nos custos e cobranças totais e específicos do MSK entre o primeiro grupo de fisioterapeutas e o grupo de prestadores de cuidados primários usando testes T padrão ou testes de medianas, dependendo da distribuição de dados (paramétricos vs. não paramétrico). Os investigadores também calcularão as diferenças no número de prescrições de opioides e atendimentos de emergência entre os dois grupos usando análise de dados categóricos qui-quadrado. Os investigadores calcularão as mudanças nas medidas específicas de doenças já coletadas rotineiramente armazenadas no registro eletrônico de saúde. Consultas perdidas de fisioterapia, satisfação do paciente e do provedor serão relatadas como dados descritivos. Os investigadores também explorarão as diferenças nos resultados de custos/cobranças, prescrições de opioides, visitas ao departamento de emergência e consultas perdidas entre a fisioterapia fornecida no local e a fisioterapia externa.