A mozgásszervi fizikoterápiás ellátás integrálása a betegközpontú orvosi otthonban (IMPAC)

A tanulmány célja egy randomizált klinikai vizsgálat elvégzése annak érdekében, hogy megvizsgálják a fizikoterapeuta által végzett kezdeti értékelés hatékonyságát az alapellátást nyújtó szolgáltatóhoz képest az alapellátásba kerülő, izom-csontrendszeri (MSK) panaszokkal küzdő betegek esetében.

Háttér és jelentősége: Az alapellátásban előforduló MSK-állapotok elterjedtek: Az Egyesült Államok lakosságának több mint 50%-a számolt be MSK-betegségről 2011-ben. A 65 év felettiek számának növekedése tovább növeli az MSK-betegségben szenvedők számát, és növeli az egészségügyi ellátórendszerrel szembeni igényeket. Az Egyesült Államok egészségügyi rendszere már most is számos kihívással és az ellátás elégtelenségével néz szembe. Az MSK állapotok gondozása az alapellátásban fontos területe az ellátás újratervezésének, hogy csökkentsék a hatékonyságot. Az MSK-betegségben szenvedők körülbelül 85%-a legalább egyszer felkeresi az alapellátó szolgáltatót (PCP), és évente átlagosan hat látogatást tesz. Bár a klinikai irányelvek a fizikoterápiát javasolják az MSK-betegségek elsődleges ellátásaként, a fizikoterápiára való beutalások értékelése és kezelése aránytalanok a rászorulók számához képest. E klinikai irányelvek alkalmazása lassú; mégis gyakori a fejlett képalkotás és az opioidok felírása az MSK-fájdalomra. 2009 és 2011 között 142%-kal nőtt az MSK-betegek által kiadott vényköteles gyógyszerek száma. Az opioidok túlzott használata és a fejlett képalkotás, valamint a fizikoterápia alulhasználata eltérhet olyan új gondozási modellekkel, amelyekben a fizikoterapeuták (PT) élvonalbeli szolgáltatók vannak, és ahol az egészségügyi ellátás igénybevétele és költségei csökkennek, és a betegek szükségletei közvetlenül kielégíthetők.

A koordinált ellátási modellek hatással lehetnek az alapellátásban elterjedt állapotok kimenetelére, de hiányoznak az MSK állapotokra vonatkozó adatok: Az alapellátást igénylő betegek körében a depresszió magas prevalenciája az integrált ellátás új modelljéhez vezetett. A co-location például sikeresnek bizonyult a PCP és a mentális egészségügyi szolgáltatások esetében, ahol csaknem megkétszerezte az iránymutatáson alapuló ellátás arányát, megkönnyítve az együttműködést és a beutalást a speciális szolgáltatások közelsége miatt. Az alapellátás és a betegközpontú orvosi otthonok (PCMH) jelenlegi szabványa szerint az MSK-val összefüggő fájdalmakkal vagy panaszokkal küzdő betegeket PCP-vel kell látni és értékelni, majd korszerű diagnosztikai képalkotásra, opioidokra vagy PT-re történő beutalásra ajánlani. külső helyszín (néha orvosi negyednek tekintik). A külső helyszínre történő utalás negatívan befolyásolhatja az ellátás folytonosságát, a szolgáltatókkal való kommunikációt és együttműködést, és alacsonyabb betegelégedettséget eredményezhet a széttagolt ellátás, valamint a szükségtelen szolgáltatások és vényköteles gyógyszerek túlzott igénybevétele miatt. Az integrált és közös helyen végzett PT-re vonatkozó megközelítésünk jelentősen csökkentheti az egészségügyi költségeket, javíthatja a betegek ellátással való elégedettségét, csökkentheti a „meg nem jelenés” PT arányát és csökkentheti az orvosok kiégését (az együttműködés és az elégedettség javításával). Viszont a mainstream MSK ellátás megváltoztatása.

Tervezés és eljárások: Ez egy egyéves, randomizált klinikai vizsgálat egy új egészségügyi rendszer újratervezésére, hogy egy fizikoterapeuta azonnali hatását vizsgálja először az alapellátást nyújtó szolgáltatóval szemben az MSK állapotokra egyetlen alapellátási környezetben, a Duke Ambuláns Klinikán ( DOC), a Duke Egyetemen.

Randomizálás: Ebben a tanulmányban a randomizálás két szintje lesz. Biostatisztikusunk számítógépes véletlenszám-generátor segítségével állítja elő a randomizációs ütemtervet, mindkét csoporthoz egyenlő elosztással a randomizálás mindkét szintjéhez. A nyomozók a Redcap véletlenszerűsítési modulját fogják használni a véletlen besorolási rendszer megvalósításához, miután hozzájárultak a találkozók véletlenszerű kiválasztásához telefonon keresztül. Az első szint a véletlenszerű besorolásból áll egy fizikoterapeuta vagy alapellátó orvos, mint frontvonali szolgáltató, mindkettő standard ellátási megközelítésnek számít. A kutatási koordinátor koordinálja az összes randomizálást, aki nem látja az elsődleges eredmények adatgyűjtését. A randomizáció második szintje a vizsgálat alapellátó orvos ágában történik. Ebben a karban, ha az alapellátó orvos úgy dönt, hogy a fizikoterápia orvosilag szükséges, akkor a résztvevőt véletlenszerűen besorolják, hogy vagy egy helyszíni fizikoterapeuta értékelje, vagy beutalót kapjon egy külső fizikoterapeuta általi értékelésre az általa választott helyen, amely a DOC jelenlegi ellátási modellje. A véletlenszerű besorolásnak ez a második szintje azért van, hogy a vizsgálók megállapíthassák, hogy a helyszíni fizikoterápiás eredmények jobbak-e a külső helyszíneken elért eredményekhez képest.

Azon résztvevők esetében, akik megfelelnek a jogosultságnak, és a kutatási koordinátor tájékoztatáson alapuló beleegyezését követően a demográfiai és egészségügyi állapotra vonatkozó méréseket elvégzik. A fizikoterapeuta első csoportjába besorolt ​​betegek a Duke Ambuláns Klinika helyszíni engedéllyel rendelkező fizikoterapeutája általi értékelést kapnak, és kezelési tervet kapnak az MSK-panasz(ok) ellátására. Ez az értékelési és kezelési terv a klinikai gyakorlatban jelenleg alkalmazott standard ellátást követi. A betegek visszatérhetnek a DOC-ba utókezelésre, ha a fizikoterapeuta úgy ítéli meg, hogy ez a kezelés orvosilag szükséges. Az alapellátó csoportba rendelt betegek kezdeti értékelést kapnak egy engedéllyel rendelkező alapellátást nyújtó szolgáltatótól a helyszínen. Az alapellátást nyújtó szolgáltató által végzett értékelés követi az alapellátásban az MSK-panaszok értékelésére vonatkozó szokásos ellátást. Az értékelés során az alapellátó dönthet úgy, hogy az MSK-panasszal rendelkező betegeket fizikoterápiára utalja vagy sem. Ha az alapellátó fizikoterápiára utal, a pácienst véletlenszerűen beosztják a gyógytornász helyszíni felkeresésére a DOC-ban, vagy beutalót rendelnek a kiválasztott betegek külső fizikoterápiás klinikájára a kutatási koordinátor közreműködésével. Ha az alapellátást nyújtó szolgáltató úgy dönt, hogy a fizikoterápia orvosilag nem szükséges, a beteg az alapellátója szokásos ellátási tervet és kezelési javaslatait követi. A látogatást követően akár a fizikoterapeutával, akár az alapellátást nyújtó szolgáltatóval a kutatási koordinátor felkéri a pácienst, hogy töltsön ki egy rövid betegelégedettségi felmérést az első látogatásról. Körülbelül 3 hónappal később a kutatási koordinátor telefonon felveszi a kapcsolatot az összes beiratkozott pácienssel, hogy összegyűjtse az egészségi állapotra vonatkozó kérdéseket és az egészségügyi ellátással kapcsolatos elégedettséget. Ezenkívül 3 hónaponként a Duke University Health System Finance összegyűjti a teljes és MSK-költségekkel/díjakkal kapcsolatos eredményeket, a 3 hónapos időszak során az opioid felírások és a sürgősségi osztály látogatásainak eredményeit pedig elektronikus egészségügyi nyilvántartás/adminisztratív adatok ( DEDUCE) és a külső helyszínre utalt fizikoterápiás időpontokat a Fizikoterápiás / Foglalkozásterápiás Osztály adminisztratív adatai alapján gyűjtik össze. A nyomozók elektronikus egészségügyi nyilvántartással összegyűjtik a funkcionális állapot szokásos ellátási adatait is. A tanulmány a 3 hónapig tartó telefonhívást követően ér véget, és összegyűjtik az eredményeket és az adatokat.

Tanulmányi beavatkozások: A fizikoterápiás ellátással kapcsolatos minden szempont a fizikoterapeuták által az MSK panaszaira nyújtott standard ellátáson alapul. A Duke Ambuláns Klinika jelenlegi gyakorlata egy helyszíni gyógytornászból áll, aki vizsgálatokat, helyszíni gyakorlatokat és otthoni edzésprogramokat, valamint fájdalomcsillapító oktatást biztosít. Tervezett vizsgálatunk két beavatkozásból áll majd, mindkettő standard ellátás, azonban a vizsgálók módosítják annak sorrendjét, hogy a beteget mikor láthatja fizikoterapeuta MSK panasz miatt az alapellátás keretein belül. Két beavatkozásunk először a fizikoterapeuta vagy az alapellátó. Az alapellátást nyújtó első modell igénybe veheti a helyszíni fizikoterapeutát, hogy beutaló útján fizikoterápiás ellátást nyújtson, amelyet a fizikoterapeuta modelljeként ismert, vagy a fizikoterápiát külső beutaló útján.

Fizikoterapeuta először. Ez a modell a Duke Ambuláns Klinikán belüli fizikai terapeuta jelenlegi klinikai modelljére épül. Ez a fizikoterapeuta saját kezelőszobával rendelkezik, a recepció személyzete ismeri a nyomon követési időpontok ütemezéséhez, részt vesz a személyzeti értekezleteken és rendezvényeken, és a DOC rendszeren belül szolgáltatónak tekintik. Közös elhelyezésükhöz teljes körű támogatást a DOC adminisztrációja és a Fiziko- és Foglalkozásterápiás Osztály biztosítja. A fizikoterápiás szolgáltatások igénybevétele standard ellátásnak minősül; a szolgáltatások időzítése azonban egyedi az elhelyezkedésük miatt. Ez lehetővé teszi a gyors hozzáférést nemcsak a fizikoterápiás értékeléshez (a szolgáltatások számlázása megtörténik), hanem az alapellátást nyújtó szolgáltatóval való konzultációhoz (kapcsolattartó a konzultációhoz a betegek egészségügyi dokumentációjában). A jelenlegi vizsgálat során a kutatók ezt a már közösen dolgozó fizikoterapeutát használják fel a DOC-nál gondozást kérő betegek mozgásszervi panaszaira. A fizikoterapeuta értékelése standard ellátás lesz minden olyan beteg számára, aki fizikoterapeutához fordul. A tanulmány céljaira semmilyen módon nem módosítják. Ha a fizikoterapeuta az értékelés során bármikor úgy ítéli meg, hogy a beteg számára előnyös lenne egy további alapellátási felmérés, a beteget alapellátási szolgáltatói felmérésre ütemezik, amelyre közvetlenül a fizikoterapeuta értékelését követően kerülhet sor. Tapasztalataink szerint ezek a gyógytornásztól az alapellátóhoz történő beutalások akár egy napon belül is megtörténhetnek, ami jelentős mértékben növeli az integrált fizikoterápiás modell hatékonyságát azon betegek esetében, akiknek további alapellátó értékelésre van szükségük.

Elsősorban az alapellátó. Ebben a modellben a betegek kezdeti értékelést kapnának az alapellátást nyújtó szolgáltatótól, ami standard ellátásnak minősül. Ha az alapellátást nyújtó szolgáltató úgy ítéli meg, hogy a beteget gyógytornára kell utalni orvosilag szükséges kezelés céljából, a kutatási koordinátor véletlenszerűen kijelöli a fizikoterápiás beutalót a Duke Ambulancia helyszíni gyógytornászához vagy egy külső helyre. A kutatási koordinátor segít az ütemezésben és nyomon követni a beutalásokat, valamint a kihelyezett betegek kimenetelére vonatkozó összes adatot. Egyes esetekben az alapellátást nyújtó szolgáltató nem utal fizikoterápiára. Ebben az esetben a betegek az alapellátó gondozási ajánlásait követik.

Adatelemzés és statisztikai megfontolások: A vizsgálók standard T-tesztek vagy medián tesztek segítségével számítják ki a teljes és MSK-specifikus költségek és díjak különbségeit a fizikoterapeuta első csoportja és az alapellátást nyújtó csoport között, az adatok eloszlásától függően (paraméteres vs. nem paraméteres). A kutatók a khi-négyzet kategorikus adatelemzés segítségével kiszámítják az opioid felírások és a sürgősségi osztály látogatásai közötti különbségeket is a két csoport között. A nyomozók kiszámítják az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban tárolt, már rutinszerűen gyűjtött, betegségspecifikus mérések változásait. A fizikoterápiás elmulasztott időpontok, a betegek és a szolgáltató elégedettsége leíró adatként kerül jelentésre. A nyomozók feltárják továbbá a költségek/díjak, az opioid felírások, a sürgősségi osztály látogatásai és az elmulasztott találkozók kimenetelének különbségeit a helyszíni fizikoterápia és a külső fizikoterápia között.