가정 폭력에 노출된 어린 아동의 재발 방지 및 손상 감소를 위한 내장형 양육 개입의 클러스터 RCT (SafeUnderstood)

연구 초점은 가정 폭력(DV)에 대한 노출이 아동 보호 서비스에 의해 입증된 어린 아동(0~4세)의 건강한 결과를 촉진하는 것입니다. 어린 아이들은 특히 DV 노출로 인한 손상에 취약합니다. 발달 신경과학 연구에 따르면 유아기와 유아기는 뇌가 더 유연해지고 다양한 핵심 인지, 감정, 사회적, 자기 조절 능력이 발달하는 민감한 시기입니다. 가정 폭력에 노출된 결과 정신 및 신체 건강 발달이 손상될 위험이 높은 아주 어린 아이들에게 더 나은 결과를 촉진할 수 있는 가장 큰 기회가 있는 공공 기관은 아동 보호 서비스입니다. 가정 폭력에 대한 노출은 캐나다 어린이들이 경험하는 아동 학대의 가장 빈번하게 입증된 형태 중 하나입니다. 다른 형태의 학대와 마찬가지로 아주 어린 아이들은 불균형적으로 높은 수준의 희생을 경험합니다. 더욱이 영유아는 나이가 많은 아동보다 엄마와 함께 있는 경우가 더 많기 때문에 노출 경험은 간접적(예: 폭력에 대해 듣거나 아는 것)이 아니라 직접적(예: 폭력 목격)일 가능성이 더 큽니다.

불행하게도 가정 폭력에 대한 아동 보호 대응과 이 문제를 해결하기 위한 개입 가능성에 대한 우려가 계속되고 있습니다. 두 가지 영역에서 개입이 필요합니다. 첫 번째는 노출 피해를 입은 어린 아동의 손상(즉, 인지, 사회적, 정서적 발달)을 줄이는 개입입니다. 이 문제는 많은 학문적 및 정책적 비판의 초점이 되어 왔으며 아동 보호 및 여성에 대한 폭력(VAW) 서비스 커뮤니티 내부와 그 사이에 상당한 긴장의 원인이 되었습니다. 한 가지 긴장은 아이들이 충격적인 사건과 충격적인 기억에 반응하는 민감한 조건에 의존하는 어머니도 DV의 희생자라는 것입니다. DV 피해와 외상 및 우울증의 증상 사이, 우울증 및 외상의 산모 증상과 어린 자녀에 대한 산모의 개입, 적개심 및 무반응 사이에는 강력한 관계가 있습니다. 가정 폭력 피해자는 또한 어머니가 저지른 학대에 대한 강력한 위험 요소이며, 아버지의 가정 폭력 가해와 어머니의 DV 또는 정신 건강에 대한 지속적인 우려로 인해 위험이 복합적으로 존재하는 더 복잡한 아동 보호 사례가 많이 있습니다. 관련 방치. 가정 폭력에 노출된 상황에서 여성의 외상을 피하고 아동을 위한 더 나은 결과를 촉진하기 위해 이 복잡한 실천 영역에서 아동 보호와 VAW 서비스 간의 더 나은 교육과 더 나은 협력에 대한 많은 요구가 있었습니다.

둘째, DV에 대한 강력한 아동 보호 대응은 폭력에 대한 아동 노출의 재발을 방지하기 위한 개입이 필요합니다. 역사적으로 DV의 아동 보호 관행은 폭력 노출로부터 자녀를 "적절하게 보호"하기 위한 조치를 취하는 어머니의 능력에만 거의 전적으로 초점을 맞추었습니다. 이 어머니 중심의 아동 보호 전략에는 많은 문제가 있습니다. 보다 적절한 대안적 대응은 가족 내에서 DV를 자행한 부모(대부분 아버지)에게 효과적인 서비스를 제공하는 것입니다. 아동 보호 서비스는 변화하고 있지만 아버지를 업무에 포함시키는 데 상대적으로 느립니다. 가정 폭력에 노출된 아동에 대한 아동 보호 대응의 더 큰 부분을 아버지와 함께 하기 위해 이 분야에서 관행을 지속적으로 변경하라는 수많은 요청이 있었습니다.

현재 연구는 가족의 아동 보호 지속적 서비스 근로자에게 전문성 개발 교육, 감독 지원, 두 가지 양육 개입(하나는 장애 예방에 초점을 맞춘 어머니를 위한 것이고 다른 하나는 장애 예방에 중점을 둔 아버지를 위한 것)을 내장하기 위한 우선 고객 액세스를 제공하는 효과를 테스트하도록 설계되었습니다. 재발 - 아동 보호 관행으로. 이러한 개입은 아동 보호 관행의 고유한 맥락을 인식하여 "내장"됩니다. 아동 보호 내에서 가족은 아동이 파일을 닫을 수 있을 만큼 안전할 정도로 아동 안전을 개선하기 위해 가족과 함께 일하는 일차 근로자(이 ​​경우 지속적인 서비스 근로자)가 지정됩니다. 놀랍게도, 양육 개입에 대한 의뢰는 아동 보호 관행의 일부가 아닙니다. 대부분의 경우 근로자는 변화를 촉진하기 위해 가족과 함께 자신의 작업에 의존합니다. 그러나 양육 개입이 제안될 때 이러한 위탁은 종종 아동 보호 계획과 연결됩니다. 즉, 가족은 실제로 이러한 개입에 스스로 접근하도록 선택하지 않습니다. [가족이 법적으로 참석할 의무가 없기 때문에 미묘한 차이가 있습니다. 그러나 아동 보호 종사자와 가족 간의 권한 차이를 감안할 때, 가족이 개입 프로그램에 접근해야 한다는 종사자의 강력한 제안은 상당한 비중을 차지합니다. 가족은 참여 여부에 대한 최종 선택권을 보유하지만 이 선택은 완전히 독립적이고 자발적인 것으로 이해될 수 없습니다.] 더욱이 이러한 프로그램에 참여하고 양육 방식을 변경하는 부모의 성공(또는 실패)은 가족이 아동 보호 서비스에 지속적으로 참여하는 기간, 강도 및 성격에 영향을 미칠 수 있습니다. 이러한 맥락에서 근로자가 가족이 실험적 개입 프로그램에 액세스하도록 "제안"한 다음 이 프로그램을 받거나 받지 않도록 무작위로 할당하는 것은 실현 가능하지 않습니다. 더욱이 이러한 맥락에서 양육 개입을 제공함으로써 결과를 개선하려면 먼저 아동 보호 담당자 수준에서 변화가 일어나야 합니다. 특히, 근로자는 개입이 필요한 가족을 식별할 수 있어야 하고, 개입에 가족을 성공적으로 추천/참여시킬 수 있어야 하며, 개입으로 인한 정보(예: 개입 프로그램의 보고서, 개입의 결과) 아동 보호 관행에서 의사 결정을 개선합니다. 개선된 아동 결과는 또한 그 자체로 효과적인 개입에 달려 있습니다. 아동 보호 클라이언트에 대한 양육 개입의 내장된 시스템 컨텍스트와 변경의 첫 번째 지점이 근로자 추천이기 때문에 실험적 조작의 적절한 수준은 개별 가족이 아닌 아동 보호 근로자입니다. 따라서 이 연구는 군집 무작위 디자인을 사용하여 아동 보호 종사자들이 평소와 비교하여 어머니 역할, 아버지 역할 또는 두 가지 개입에 대한 의뢰를 할 때 추가 교육, 상담 및 지원에 배정됩니다. 디자인 고려와 관련된 또 다른 사실은 이 CRT의 대상이 될 아동 보호 작업자가 감독자 아래 5~6명의 팀으로 중첩되어 있다는 사실입니다. 감독자는 (일반적으로 말해서) 임상 감독, 관리 관리 및 직원 팀에 대한 리더십을 제공할 책임이 있습니다. 따라서 감독자는 잠재적인 "게이트키퍼"(즉, CRT 등록에 의해 영향을 받는 그룹 기반 이익을 보호하기 위해 호출될 수 있는 사람)로 이해되어야 합니다. 이러한 조직 구조를 고려할 때 가장 실용적이고 현실적인 설계는 팀별로 무작위화를 중첩시키는 것입니다. 따라서 한 팀의 작업자는 모두 동일한 조건에 할당됩니다.

양육 개입, 아동 보호 및 임상적 균형 임상 시험을 수행할 때 어떤 치료법이 가장 효과적인지 관련 전문가 커뮤니티에 진정한 불확실성이 존재하는 것도 필요합니다. 여기서 관련 질문은 가정 방문 및 가족과 함께 개별화된 문제 해결로 구성된 정기적인 아동 보호 서비스를 제공하는 것보다 공식적인 모성/아버지 중재 프로그램에 의뢰하는 것이 더 효과적인지 여부입니다. 어머니를 위한 개입과 아버지를 위한 개입 모두의 영역에서 이 질문에 대한 진정한 불확실성이 있습니다.

어머니를 위한 개입 측면에서 주요 질문은 "치료적" 육아 프로그램이 아동 보호 서비스의 일부로 제공될 때 효과적인지 여부입니다. 여기서 클라이언트-치료사 기밀 유지에 대한 일반적인 조항은 개입 프로그램 간의 협력 정보 공유에 대한 합의로 대체됩니다. 그리고 아동 보호 노동자. 이 문제는 자주 작성되었으며 CAS와 VAW 부문 간의 긴장의 원인 중 하나입니다. 또한 참여하기 어려운 이 어머니 그룹이 아동 보호 관행에 포함되어 있을 때 서비스에 참여할 수 있는지 여부도 우려됩니다.

이 시험에서 제공되는 특정 프로그램은 Mothers in Mind입니다. Mothers in Mind 프로그램은 학대/트라우마를 경험하고, 학대와 관련된 양육 결핍을 보이고, 4세 미만의 자녀를 둔 어머니를 위한 서비스 공백이 인식됨에 따라 개발되었습니다. 이 프로그램은 조산아, 우울한 어머니의 양육, 트라우마에 노출된 쌍둥이, 그리고 애타게 붙어 있다. MIM의 가치를 뒷받침하는 예비 증거가 있습니다. 2013년 개입 연구에 따르면 촉진자와 관리자 모두 상담 및 교육 분야에서 CDI가 제공하는 지원에 만족하고 있음을 확인했습니다. 프로그램 전후 자가 보고 평가 데이터에 따르면 MIM 프로그램은 처음에 육아에 어려움을 겪는 어머니에게 특히 도움이 됩니다. 특히, 높은 수준의 도전을 나타내는 어머니 하위 그룹에서 MIM 프로그램의 완료는 어머니의 고립, 애착 및 양육 역량 감각에 상당히 긍정적인 변화와 관련이 있었습니다(결과의 다른 차원은 평가되지 않음).

아버지 개입의 측면에서 문헌에는 학대 재발, 특히 가정 폭력을 줄이기 위한 집단 개입의 효과에 대해 많은 우려가 있습니다. 최근의 메타 분석에서는 남성의 가정 폭력을 변화시키는 것을 목표로 하는 프로그램에 대한 연구 증거가 효과에 대한 결론을 도출하기에는 불충분하다고 결론지었습니다. 구체적으로, Smedslund et al. 2011년 언급: "이것은 효과가 없다는 증거가 없다는 것을 의미하지 않습니다. 우리는 중재가 도움이 되는지, 효과가 없는지, 유해한지 알 수 없습니다."(p. 8). 증거 상태를 감안할 때 전문가들은 이러한 성격의 재판이 평소와 같은 서비스보다 이점을 보여줄 것인지에 대한 의견이 분명할 것입니다.

이번 재판에서 살펴볼 구체적인 프로그램은 돌봄 아빠스다. Caring Dads는 아버지와 협력하여 파트너 및 자녀와의 건강하고 지지적이며 비학대적인 관계를 증진함으로써 가정 폭력의 재발을 줄이는 것을 목표로 합니다.

Caring Dads는 현재 아동 학대를 해결하기 위한 "유망한 관행"으로 간주됩니다. 포괄적인 평가 프레임워크를 사용하는 Caring Dads에 대한 예비 연구는 Caring Dads가 지역사회의 요구 사항을 해결하고 클라이언트와 이해 관계자가 수용할 수 있는 방식으로 구현될 수 있으며 기본 이론에서 대부분의 특성과 요구 사항과 일치한다는 사실을 확인했습니다. 참조. 연구 전후 디자인을 사용하여 Caring Dads에 대한 후속 조사에서 중재는 자녀의 잘못된 행동에 대한 아버지의 과잉 반응의 변화와 파트너의 약속 및 판단에 대한 존중과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 규범 범위에 점수를 의미합니다. 영국에서 수행되고 있는 Caring Dads에 대한 독립적인 연구의 중간 결과도 유망합니다. 204명의 아버지, 72명의 파트너, 22명의 자녀의 데이터를 기반으로 McConnell은 Caring Dads의 완료가 그룹 전후의 육아 스트레스 감소와 아버지가 보고한 적개심, 무관심, 거부 수준 감소와 관련이 있다고 보고했습니다. 가정 폭력 피해자화(정서적 학대, 고립, 폭력, 부상, 아동 이용), 우울증, 어머니가 보고한 불안. 식별된 영역의 변화는 6개월 동안 지속되며 유사한 기간 동안 비교 그룹 아버지가 만든 변화를 훨씬 초과합니다. 마지막으로, 아동 복지 연구소와 토론토의 K. Scott이 진행 중인 소규모 연구에 따르면 그룹 공동 진행자와 아동 보호 종사자 간의 Caring Dads의 협력 모델과 일치하여 Caring Dads에 등록하면 훨씬 더 높은 수준의 접촉과 관련이 있습니다. 남성과 그 가족의 아동 보호 담당자 사이에 영향을 미치고 추천되었지만 서비스 대기자 명단에 있는 남성에 비해 프로그램에 등록한 남성의 재추천 비율이 더 낮습니다.

MIM 및 CD 개입 모두 아동 보호 및 지역사회 서비스 전반에 걸친 협력적 개입으로 포함될 것입니다. 아동 보호 담당자는 제공된 프로그램의 특성에 대해 MIM 및 Caring Dads 프로그램 직원으로부터 직접 교육을 받습니다. 의뢰 및 진행 중인 문제에 근거하여 잠재적으로 이 프로그램에 적격한 사례는 표시됩니다. 또한 아동 보호 담당 직원은 DV 생존자이자 어머니로서 자녀의 안전과 복지를 보장하는 여성의 공동 지위를 해석하고 효과적으로 대응하는 방법의 복잡성과 아버지와 가장 잘 개입하는 방법에 대해 지속적으로 상담할 것입니다. 내포성의 다른 측면에는 개입 및 협력 계획(아동 보호 및 지역사회 기관)을 통한 지속적인 커뮤니케이션과 개입 그룹의 기관-CAST 공동 촉진이 포함됩니다.

주의 의무 고려 사항. 이 연구에 모집된 아동 보호 담당 직원과 감독관은 담당 업무에서 의뢰인을 돌볼 의무가 있습니다. 업무의 일환으로 그들은 고객에게 제공할 최상의 서비스와 개입에 관해 결정을 내려야 합니다. 근로자와 감독자는 우리가 포함된 양육 개입의 효과를 조사하는 연구에 참여하고 있음을 완전히 인식할 것입니다. 그들은 또한 이러한 개입의 가치에 대한 진정한 불확실성이 있음을 인식하고 치료적 오해의 가능성에 대해 주의를 받을 것입니다. 실험군에 따라 근로자는 어린 자녀를 둔 어머니와 아버지의 양육 문제를 더 잘 평가하고 인식하도록 교육을 받을 것이며 성공의 유망한 증거가 있는 개입 프로그램에 대한 정보를 받게 될 것입니다. 또한 이러한 프로그램에 대한 추천 대상이 될 가능성이 있는 사례도 근로자에게 "표시"됩니다. 그러나 플래그가 지정된 클라이언트가 이러한 개입 프로그램에 회부되어야 한다는 (명시적 또는 묵시적) 의무가 없다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 근로자와 감독자는 개별 클라이언트에 대한 의뢰의 궁극적인 적절성에 대한 판단을 계속 사용해야 합니다. 또한 특정 개입 부문에 배정되지 않은 근로자(예: 평소처럼 서비스에 배정된 근로자)는 CD 또는 MIM에 의뢰하는 것이 금지되지 않습니다. 근로자는 이러한 중재 결과의 불확실성(및 치료적 오해의 가능성)과 임상시험에서 자신의 할당에 대해 다시 인식하게 되지만, 의뢰에 대한 전문가의 판단에 응답할 것입니다. 이러한 근로자의 클라이언트를 위한 공간이 있는 경우 중재 설계가 약화된다는 사실에 관계없이 중재가 제공됩니다. 그러나 실무 조사에 따르면 육아 개입에 대해 추천하는 근로자가 거의 없으며 이 시험의 맥락에서 개입에 "빈" 공간이 많지 않을 것으로 예상하기 때문에 이러한 경우는 거의 발생하지 않을 것으로 예상됩니다.

조건과 가설

앞서 설명한 바와 같이, 본 연구의 초점은 아동 보호 종사자가 진행 중인 아동 보호 가족 서비스에 개입을 포함시키는 방식을 변경하는 데 있기 때문에 실험 조작의 적절한 수준은 개별 가족이 아닌 아동 보호 종사자입니다. 결과는 두 가지 수준, 즉 아동 보호 종사자 수준과 아동 보조 협회(Children's Aid Society, CAST)의 서비스가 필요한 것으로 확인된 어린 아동 수준에서 검토됩니다. 이 실험에는 다음과 같은 4가지 조건이 있습니다. b) 내포된 아버지 개입(Caring Dads); c) 어머니-자녀 부부 및 아버지 개입 모두; d) 평소와 같이 서비스를 제공합니다. 가설은 다음과 같이 자세히 설명됩니다.

근로자 수준 사례 개념화 H1: 내재된 개입에 대한 전문 교육(즉, 교육, 지속적인 상담 및 지원되는 위탁)은 아동 노출의 결과로 아동 보호 서비스에 개방된 전형적인 가상 사례에서 위험과 요구를 개념화하는 근로자의 역량을 증가시킬 것입니다. 가정 폭력에. 특히, 근로자는 아버지/어머니의 태도 및 행동과 관련된 개입 요구를 식별하는 더 큰 능력을 보여줄 것입니다. 아버지/어머니의 태도와 행동을 다루는 것과 관련된 개입을 권장할 가능성이 더 높을 것입니다. 사례 종료에 대한 이론적 근거의 일부로 아버지/어머니의 구체적이고 구체적인 행동 변화를 식별할 가능성이 더 높습니다. 가상 사례 설명에 대응하여 사례 종결에 대한 결정을 내릴 때 근로자가 개입 진행 또는 진행 부족을 고려하는 정도를 증가시킬 것입니다. 평소와 같이 치료를 받는 근로자와 비교하여 어머니(MIM 및 통합 중재 그룹의 경우) 및 아버지(CD 및 복합 중재 그룹의 경우)에 대한 사례 개념화에서 교육 후 및 12개월 추적 시점에서 효과가 분명할 것입니다. 상태.

H2: 내장된 개입 조건에 무작위로 할당된 근로자는 개입 프로그램을 참조하고 협력하는 데 더 큰 자기 효능감을 가질 것입니다. 효과는 교육 후 12개월 추적 시점에 분명해집니다. 구체적으로, CD 및 복합 조건(즉, 조건 3 및 4)의 근로자는 평소 상태로 치료하는 근로자 및 MIM 개입 및 복합 조건(즉, , 조건 2 및 4)는 일반적인 조건으로 치료를 받는 근로자보다 어머니를 추천하고 어머니 개입과 협력하는 데 더 큰 자기 효능감을 보고할 것입니다.

아동 보호 문제에 대한 아동 수준 재추천률 H3: 포함된 CD, MIM 및 통합 개입에 배정된 아동 보호 담당자의 사례부하에서 가족의 자녀에 대한 재회부 비율은 평소 상태로 서비스 중인 근로자.

H4: 포함된 CD, MIM 및 통합 개입에 할당된 아동 보호 담당자의 사례 부하에 있는 어린 아동은 1년 추적에서 평소 상태로 서비스 중인 근로자의 자녀보다 정서적 및 행동적 증상이 더 적을 것입니다.