Cluster RCT de intervenção parental incorporada para prevenir a recorrência e reduzir o comprometimento em crianças pequenas expostas à violência doméstica (SafeUnderstood)

O foco do estudo é a promoção de resultados saudáveis ​​em crianças pequenas (0 a 4 anos) cuja exposição à violência doméstica (VD) foi substanciada por serviços de proteção à criança. As crianças pequenas são particularmente vulneráveis ​​a danos resultantes da exposição a DV. A pesquisa em neurociência do desenvolvimento mostrou que a infância e a primeira infância é um período de maior plasticidade do cérebro e de períodos sensíveis para o desenvolvimento de várias capacidades cognitivas, emocionais, sociais e autorregulatórias centrais. A instituição pública com a maior oportunidade de promover melhores resultados entre crianças muito pequenas com alto risco de comprometimento do desenvolvimento da saúde mental e física como resultado da exposição à violência doméstica são os serviços de proteção à criança. A exposição à violência doméstica é uma das formas mais frequentes de maus-tratos infantis experimentados por crianças canadenses. Assim como em outras formas de maus-tratos, crianças muito pequenas sofrem níveis desproporcionalmente altos de vitimização. Além disso, como bebês e crianças pequenas estão mais frequentemente na presença de suas mães do que crianças mais velhas, é mais provável que suas experiências de exposição sejam diretas (ou seja, testemunhar violência) em oposição a indiretas (ou seja, ouvir ou saber sobre violência).

Infelizmente, existe uma preocupação contínua com a resposta da proteção infantil à violência doméstica e com a disponibilidade de intervenções para lidar com esse problema. São necessárias intervenções em duas áreas. O primeiro são as intervenções que reduzirão o comprometimento (ou seja, desenvolvimento cognitivo, social e emocional) de crianças pequenas vítimas de exposição. Esta questão tem sido o foco de muitas críticas acadêmicas e políticas e a fonte de considerável tensão dentro e entre as comunidades de serviço de proteção à criança e Violência contra a Mulher (VCM). Uma tensão é que as mães, de quem as crianças dependem para uma resposta contingente sensível a eventos traumáticos e lembretes traumáticos, também são vítimas de DV. Existe uma forte relação entre a vitimização de DV e sintomas de trauma e depressão, e entre sintomas maternos de depressão e trauma e níveis elevados de intrusão materna, hostilidade e falta de resposta a crianças pequenas. A vitimização da violência doméstica também é um forte fator de risco para maus-tratos perpetrados pela mãe e muitos dos casos mais complexos de proteção à criança apresentam uma combinação de risco devido a preocupações contínuas sobre a perpetração de violência doméstica por parte dos pais e sobre a VD ou saúde mental das mães. negligência relacionada. Tem havido inúmeros pedidos de melhor treinamento e maior colaboração entre proteção infantil e serviços de VCM nesta área complexa de prática para evitar a retraumatização das mulheres e promover melhores resultados para as crianças no contexto da exposição à violência doméstica.

Em segundo lugar, uma forte resposta de proteção infantil ao DV precisa de intervenções para prevenir a recorrência da exposição infantil à violência. Historicamente, a prática de proteção infantil em DV tem se concentrado quase exclusivamente na capacidade das mães de tomar medidas para "proteger adequadamente" seus filhos da exposição à violência. Há muitos problemas com essa estratégia de proteção infantil centrada na mãe. A resposta alternativa mais apropriada é oferecer serviços eficazes aos pais (na maioria das vezes pais) que cometeram VD em suas famílias. Os serviços de proteção à criança têm sido relativamente lentos em incluir os pais em seu trabalho, embora isso esteja mudando. Tem havido inúmeros apelos para continuar a mudar a prática nesta área, a fim de tornar o trabalho com os pais uma parte maior das respostas de proteção à criança à exposição da criança à violência doméstica.

O estudo atual é projetado para testar a eficácia de fornecer aos profissionais de serviços de proteção infantil das famílias treinamento de desenvolvimento profissional, apoio de supervisão e acesso prioritário do cliente para incorporar duas intervenções parentais - uma para mães focada na prevenção de deficiências e outra para pais focada na prevenção reincidência - na prática de proteção à criança. Essas intervenções são "incorporadas" em reconhecimento ao contexto único da prática de proteção à criança. Dentro da proteção à criança, as famílias recebem trabalhadores primários (neste caso, funcionários de serviços permanentes) cujo trabalho é trabalhar com uma família para melhorar a segurança da criança até o ponto em que a criança esteja segura o suficiente para fechar o arquivo. Surpreendentemente, o encaminhamento para a intervenção dos pais raramente faz parte da prática de proteção à criança - na maioria das vezes, os trabalhadores contam com seu próprio trabalho com as famílias para promover mudanças. No entanto, quando são sugeridas intervenções parentais, esse encaminhamento geralmente está vinculado a planos de proteção à criança; ou seja, as famílias não estão realmente escolhendo acessar essas intervenções por conta própria. [Há nuances nisso, pois as famílias não são legalmente obrigadas a comparecer. No entanto, dada a diferença de poder entre o trabalhador de proteção à criança e a família, uma forte sugestão de um trabalhador de que uma família acesse um programa de intervenção tem um peso substancial. As famílias mantêm a escolha final sobre participar ou não, mas essa escolha não pode ser entendida como totalmente independente e voluntária]. Além disso, o sucesso (ou fracasso) dos pais em frequentar esses programas e fazer mudanças em seus cuidados parentais pode ter implicações na duração, intensidade e natureza do envolvimento contínuo da família com os serviços de proteção à criança. Nesse contexto, não é viável que os trabalhadores "sugeram" que uma família acesse um programa de intervenção experimental e depois seja aleatoriamente designada para receber ou não receber esse programa. Além disso, dado esse contexto, melhorar os resultados por meio da intervenção parental exige que a mudança ocorra primeiro no nível do trabalhador de proteção à criança. Especificamente, os trabalhadores precisam ser capazes de identificar as famílias que precisam de intervenção, ser bem-sucedidos em encaminhar/envolver as famílias na intervenção e usar as informações resultantes da intervenção (por exemplo, relatórios do programa de intervenção, observações de mudanças no comportamento dos pais feitas como resultado da intervenção) para melhorar a tomada de decisões em sua prática de proteção à criança. Melhores resultados infantis também dependem de intervenções que sejam eficazes. Devido ao contexto integrado de sistemas de intervenção parental para o cliente de proteção à criança e porque o primeiro ponto de mudança é o encaminhamento do trabalhador, o nível apropriado de manipulação experimental é o trabalhador de proteção à criança, não as famílias individuais. Consequentemente, este estudo faz uso de um design randomizado de cluster, em que os profissionais de proteção à criança são designados para treinamento adicional, consulta e apoio ao fazer encaminhamentos para maternidade, paternidade ou ambas as intervenções em comparação com a prática usual. Também relevante para considerar o projeto é o fato de que os trabalhadores de proteção à criança que serão os sujeitos deste CRT estão agrupados em equipes de 5 ou 6 sob um supervisor. Os supervisores são responsáveis ​​(em geral) por fornecer supervisão clínica, gerenciamento administrativo e liderança para sua equipe de trabalhadores. Como tal, os supervisores devem ser entendidos como potenciais "porteiros" (ou seja, alguém que pode ser chamado para proteger os interesses do grupo que são afetados pela inscrição em um CRT). Dada essa estrutura organizacional, o projeto mais prático e realista é aninhar a randomização por equipes. Assim, os trabalhadores de qualquer equipe serão todos atribuídos à mesma condição.

Intervenções parentais, proteção infantil e equilíbrio clínico Ao conduzir um ensaio clínico, também é necessário que exista uma incerteza genuína na comunidade de especialistas relevantes sobre qual(is) terapia(s) é(são) mais eficaz(is). Aqui, a questão relevante é se o encaminhamento para um programa formal de intervenção materna/paternal é mais eficaz do que o fornecimento de um serviço de proteção infantil regular e contínuo, que consiste em visitas domiciliares e resolução individualizada de problemas com as famílias. Existe uma incerteza genuína sobre esta questão tanto na área de intervenções para mães quanto para pais.

Em termos de intervenção para mães, uma questão importante é se um programa parental "terapêutico" é eficaz quando oferecido como parte do serviço de proteção à criança, onde as disposições típicas sobre confidencialidade cliente-terapeuta são substituídas por um acordo para compartilhamento colaborativo de informações entre o programa de intervenção e o trabalhador de proteção à criança. Este assunto tem sido frequentemente escrito e é uma das fontes de tensão entre os setores CAS e VAW. Também é preocupante saber se esse grupo de mães de difícil engajamento pode ser engajado em serviços quando estão inseridas na prática de proteção à criança.

O programa específico a ser oferecido neste ensaio é o Mothers in Mind. O programa Mothers in Mind foi desenvolvido em resposta a uma lacuna de serviço reconhecida para mães que sofreram abuso/trauma, apresentavam déficits relacionados ao abuso na criação dos filhos e tinham filhos com menos de quatro anos. Este programa é construído com base em pesquisas que mostram que as abordagens diádicas baseadas na responsividade pai-filho são eficazes para melhorar os resultados de crianças em circunstâncias de risco, incluindo bebês nascidos prematuramente, pais de mães deprimidas, díades que foram expostas a traumas e que estão ansiosamente apegados. Há evidências preliminares em apoio ao valor do MIM. Um estudo de intervenção de 2013 constatou que tanto os facilitadores quanto a gestão identificam que estão satisfeitos com o apoio prestado pelo CDI nas áreas de consultoria e treinamento. Os dados de avaliação de autorrelato pré e pós-programa sugerem que o programa MIM é especificamente útil para mães que inicialmente apresentam desafios na criação dos filhos. Especificamente, no subgrupo de mães com altos níveis de desafio, a conclusão do programa MIM foi associada a mudanças positivas significativas no isolamento, apego e senso de competência parental das mães (nenhuma outra dimensão do resultado foi avaliada).

Em termos de intervenção paterna, existe uma grande preocupação na literatura sobre a eficácia de qualquer intervenção grupal destinada a reduzir a recorrência de abuso, especialmente a violência doméstica. Uma meta-análise recente concluiu que as evidências de pesquisa sobre programas que visam mudar a perpetração de violência doméstica por homens são insuficientes para tirar conclusões sobre a eficácia. Especificamente, Smedslund et al. observou em 2011: "Isso não significa que não haja evidências de nenhum efeito. Simplesmente não sabemos se as intervenções ajudam, se não têm efeito ou se são prejudiciais” (p. 8). Dado o estado das evidências, os especialistas certamente estariam divididos em sua opinião sobre se um julgamento dessa natureza mostrará alguma vantagem sobre o serviço usual.

O programa específico a ser examinado neste estudo é o Caring Dads. Os Pais Carinhosos visam reduzir a recorrência da violência doméstica trabalhando com os pais para aumentar seu envolvimento saudável, solidário e não abusivo com seus parceiros e filhos.

Cuidar dos pais é atualmente considerado uma "prática promissora" para lidar com os maus-tratos infantis. A pesquisa preliminar sobre Pais Carinhosos, usando uma estrutura de avaliação abrangente, estabeleceu que os Pais Carinhosos atendem a uma necessidade nas comunidades, podem ser implementados de maneira aceitável para clientes e partes interessadas e combinam, em sua teoria subjacente, as características e necessidades da maioria referido. O exame subseqüente de Caring Dads usando um projeto pré e pós-pesquisa mostrou que a intervenção está associada a mudanças na reação exagerada dos pais ao mau comportamento dos filhos e ao respeito pelo compromisso e julgamento de seus parceiros, com resultados estatisticamente significativos, de tamanho médio, movendo-se pontuações médias dentro da faixa normativa. Descobertas provisórias de pesquisas independentes sobre Caring Dads realizadas no Reino Unido também são promissoras. Com base em dados de 204 pais, 72 parceiros e 22 filhos, McConnell relata que a conclusão do Caring Dads está associada a reduções pré e pós-grupo no estresse parental e no nível de hostilidade, indiferença e rejeição, conforme relatado pelos pais e reduções na vitimização por violência doméstica (abuso emocional, isolamento, violência, lesão, uso de crianças), depressão e ansiedade relatadas pelas mães. As mudanças nos domínios identificados persistem ao longo de seis meses e são bem superiores às mudanças feitas pelos pais do grupo de comparação em um período de tempo semelhante. Finalmente, um pequeno estudo em andamento do Child Welfare Institute e K. Scott em Toronto descobriu que, consistente com o modelo de colaboração do Caring Dads entre co-facilitadores de grupo e trabalhadores de proteção à criança, a inscrição no Caring Dads está associada a níveis substancialmente mais altos de contato entre os homens e os trabalhadores de proteção à criança de suas famílias e taxas mais baixas de reencaminhamento para homens inscritos no programa em comparação com aqueles encaminhados, mas em lista de espera para atendimento.

As intervenções MIM e CD serão incorporadas como uma intervenção colaborativa na proteção infantil e no serviço comunitário. Os profissionais de proteção à criança serão treinados diretamente pela equipe do programa MIM e Caring Dads sobre a natureza da programação fornecida. Casos potencialmente elegíveis para este programa com base em encaminhamento e preocupações contínuas serão sinalizados. Além disso, a equipe de proteção à criança terá consultas contínuas sobre a complexidade de como interpretar e responder efetivamente ao status conjunto das mulheres como sobreviventes de VD e mães, garantindo a segurança e o bem-estar de seus filhos e sobre a melhor forma de intervir com os pais. Outros aspectos da imersão incluem comunicação contínua por meio de intervenção e planejamento colaborativo (proteção infantil e agência comunitária) e co-facilitação agência-CAST de grupos de intervenção.

Considerações sobre o dever de cuidado. Os trabalhadores e supervisores de proteção à criança recrutados para este estudo têm o dever de cuidar dos clientes em seu número de casos. Como parte de seu trabalho, eles precisam tomar decisões sobre os melhores serviços e intervenções a oferecer aos seus clientes. Trabalhadores e supervisores estarão plenamente cientes de que estão participando de um estudo em que estamos examinando o efeito de intervenções parentais incorporadas. Eles também serão informados de que existe uma incerteza genuína sobre o valor dessas intervenções e serão advertidos sobre a possibilidade de equívocos terapêuticos. Dependendo do braço experimental, os trabalhadores serão treinados para melhor avaliar e reconhecer problemas na criação de mães e pais de crianças pequenas e receberão informações sobre programas de intervenção que têm evidências promissoras de sucesso. Além disso, os casos potencialmente elegíveis para encaminhamento a esses programas também serão "sinalizados" para os trabalhadores. No entanto, é importante notar que não haverá nenhum mandato (explícito ou implícito) para que os clientes sinalizados sejam encaminhados para esses programas de intervenção. Trabalhadores e supervisores precisarão continuar a usar seu julgamento sobre a adequação final do encaminhamento para clientes individuais. Além disso, os trabalhadores não designados para um braço de intervenção específico (por exemplo, aqueles designados para o serviço usual) não serão impedidos de fazer encaminhamentos para CD ou MIM. Embora os trabalhadores estejam novamente cientes da incerteza dos resultados dessas intervenções (e da possibilidade de equívoco terapêutico) e de sua atribuição no estudo, responderemos ao seu julgamento profissional sobre o encaminhamento. Se houver espaço disponível para os clientes desses trabalhadores, eles receberão intervenção, independentemente do fato de que isso enfraquecerá o desenho da intervenção. No entanto, prevemos que isso ocorrerá em um número baixo de casos porque a pesquisa da prática revela que poucos trabalhadores fazem encaminhamentos para intervenções parentais e porque, no contexto deste estudo, não esperamos ter muitos espaços "vazios" na intervenção.

Condições e Hipóteses

Conforme explicado anteriormente, como o foco deste estudo é mudar as maneiras pelas quais os profissionais de proteção à criança incorporam a intervenção no serviço familiar de proteção à criança em andamento, o nível apropriado de manipulação experimental é o funcionário da proteção à criança, não as famílias individuais. Os resultados serão examinados em dois níveis - o nível do trabalhador de proteção à criança e o nível da criança identificada como necessitando do serviço da Children's Aid Society (CAST). Este ensaio terá quatro braços condicionais: a) intervenção diádica mãe-filho incorporada (Mothers in Mind); b) intervenção paterna integrada (Caring Dads); c) intervenção diádica mãe-filho e intervenção paterna; d) atendimento normal. As hipóteses são descritas em detalhes da seguinte forma:

Nível do trabalhador Conceituação de caso H1: O treinamento profissional em intervenções incorporadas (ou seja, treinamento, consulta contínua e encaminhamento apoiado) aumentará a capacidade dos trabalhadores de conceituar riscos e necessidades em casos hipotéticos típicos daqueles abertos a serviços de proteção infantil como resultado da exposição infantil à violência doméstica. Especificamente, os trabalhadores demonstrarão maior capacidade para identificar necessidades de intervenção relevantes para as atitudes e comportamentos dos pais/mães; estarão mais propensos a recomendar intervenções relevantes para lidar com as atitudes e comportamentos dos pais/mães; estarão mais propensos a identificar mudanças de comportamento específicas e concretas em pais/mães como parte da justificativa para o encerramento do caso; e aumentará a medida em que os trabalhadores levam em consideração o progresso da intervenção, ou a falta de progresso, ao tomar decisões sobre o encerramento do caso em resposta a descrições de casos hipotéticos. Os efeitos serão evidentes após o treinamento e em um ponto de acompanhamento de 12 meses na conceituação de caso em torno de mães (para o MIM e grupos de intervenção combinada) e pais (para o CD e grupos de intervenção combinada) em comparação com trabalhadores no tratamento usual doença.

H2: Trabalhadores designados aleatoriamente para uma condição de intervenção embutida terão maior autoeficácia para encaminhar e colaborar com programas de intervenção. Os efeitos serão evidentes após o treinamento e em um ponto de acompanhamento de 12 meses. Especificamente, os trabalhadores na condição CD e combinada (ou seja, condições 3 e 4) relatarão maior autoeficácia para encaminhar pais e colaborar com as intervenções paternas do que os trabalhadores na condição de tratamento usual e os trabalhadores na intervenção MIM e na condição combinada (ou seja, , condições 2 e 4) relatarão maior autoeficácia para encaminhar mães e colaborar com as intervenções maternais do que os trabalhadores na condição de tratamento habitual.

Nível da Criança Taxas de novo encaminhamento para questões de proteção à criança H3: Haverá taxas mais baixas de novo encaminhamento para crianças de famílias nos casos de trabalhadores de proteção à criança designados para o CD integrado, MIM e intervenção combinada do que para aqueles nos casos de trabalhadores no serviço como condição usual.

H4: Crianças pequenas nos casos de trabalhadores de proteção à criança designados para o CD incorporado, MIM e intervenção combinada terão menos sintomas emocionais e comportamentais em um ano de acompanhamento do que filhos de trabalhadores no serviço como condição usual.