Cluster RCT di intervento genitoriale integrato per prevenire le recidive e ridurre la menomazione nei bambini piccoli esposti a violenza domestica (SafeUnderstood)

L'obiettivo dello studio è la promozione di esiti sani nei bambini piccoli (da 0 a 4 anni) la cui esposizione alla violenza domestica (DV) è stata confermata dai servizi di protezione dell'infanzia. I bambini piccoli sono particolarmente vulnerabili ai danni derivanti dall'esposizione a DV. La ricerca nelle neuroscienze dello sviluppo ha dimostrato che l'infanzia e la prima infanzia sono un periodo di maggiore plasticità del cervello e di periodi sensibili per lo sviluppo di una serie di capacità cognitive, emotive, sociali e di autoregolamentazione fondamentali. L'istituzione pubblica con la maggiore opportunità di promuovere risultati migliori tra i bambini molto piccoli ad alto rischio di compromissione dello sviluppo della salute mentale e fisica a causa dell'esposizione alla violenza domestica sono i servizi di protezione dell'infanzia. L'esposizione alla violenza domestica è una delle forme più frequentemente comprovate di maltrattamento sui minori subite dai bambini canadesi. Come per altre forme di maltrattamento, i bambini molto piccoli sperimentano livelli sproporzionatamente alti di vittimizzazione. Inoltre, poiché i neonati e i bambini piccoli sono più spesso in presenza delle loro madri rispetto ai bambini più grandi, è più probabile che le loro esperienze di esposizione siano dirette (ad esempio, testimoni di violenza) piuttosto che indirette (ad esempio, ascoltando o conoscendo la violenza).

Sfortunatamente, c'è una preoccupazione continua sulla risposta della protezione dei bambini alla violenza domestica e sulla disponibilità di interventi per affrontare questo problema. Sono necessari interventi in due aree. Il primo riguarda gli interventi che ridurranno il deterioramento (vale a dire lo sviluppo cognitivo, sociale, emotivo) dei bambini vittime di esposizione. Questo problema è stato al centro di molte critiche accademiche e politiche e fonte di notevoli tensioni all'interno e tra le comunità di servizio per la protezione dell'infanzia e la violenza contro le donne (VAW). Una tensione è che anche le madri, sulle quali i bambini fanno affidamento per risposte contingenti sensibili a eventi traumatici e ricordi traumatici, sono vittime di DV. Esiste una solida relazione tra vittimizzazione DV e sintomi di trauma e depressione, e tra sintomi materni di depressione e trauma e livelli elevati di invadenza materna, ostilità e non reattività nei confronti dei bambini piccoli. La vittimizzazione della violenza domestica è anche un forte fattore di rischio per il maltrattamento perpetrato dalla madre e molti dei casi più complessi di protezione dei minori presentano una combinazione di rischio a causa delle continue preoccupazioni sulla perpetrazione della violenza domestica da parte dei padri e sulla DV o sulla salute mentale delle madri. relativo abbandono. Ci sono stati numerosi appelli per una migliore formazione e una maggiore collaborazione tra la protezione dei minori e i servizi contro la violenza domestica in questa complessa area di pratica per evitare la ritraumatizzazione delle donne e per promuovere risultati migliori per i bambini nel contesto dell'esposizione alla violenza domestica.

In secondo luogo, una forte risposta di protezione dei minori alla DV necessita di interventi per prevenire il ripetersi dell'esposizione dei minori alla violenza. Storicamente, la pratica della protezione dei minori in DV si è concentrata quasi esclusivamente sulla capacità delle madri di intraprendere azioni per "proteggere adeguatamente" i propri figli dall'esposizione alla violenza. Ci sono molti problemi con questa strategia di protezione dei bambini incentrata sulla madre. La risposta alternativa più appropriata è quella di offrire servizi efficaci ai genitori (il più delle volte padri) che hanno perpetrato DV nelle loro famiglie. I servizi di protezione dell'infanzia sono stati relativamente lenti nell'includere i padri nel loro lavoro, anche se questo sta cambiando. Ci sono stati numerosi appelli per continuare a cambiare la pratica in questo settore al fine di rendere il lavoro con i padri una parte maggiore delle risposte di protezione dei minori all'esposizione dei minori alla violenza domestica.

L'attuale studio è progettato per testare l'efficacia di fornire agli operatori dei servizi in corso di protezione dei minori delle famiglie formazione per lo sviluppo professionale, supporto alla supervisione e accesso prioritario del cliente all'incorporamento di due interventi genitoriali: uno per le madri incentrato sulla prevenzione della menomazione e uno per i padri incentrato sulla prevenzione ricorrenza - nella pratica di protezione dei minori. Questi interventi sono "incorporati" in riconoscimento del contesto unico della pratica di protezione dei minori. Nell'ambito della protezione dei minori, alle famiglie vengono assegnati lavoratori primari (in questo caso, lavoratori dei servizi in corso) il cui compito è lavorare con una famiglia per migliorare la sicurezza dei minori al punto che il minore è abbastanza al sicuro da chiudere il fascicolo. Sorprendentemente, il rinvio all'intervento dei genitori raramente fa parte della pratica di protezione dei minori: molto spesso, i lavoratori fanno affidamento sul proprio lavoro con le famiglie per sollecitare il cambiamento. Tuttavia, quando vengono suggeriti interventi genitoriali, questo rinvio è spesso collegato a piani di protezione dei minori; cioè, le famiglie non scelgono davvero di accedere a questi interventi di propria iniziativa. [C'è una sfumatura in questo, poiché le famiglie non sono legalmente obbligate a partecipare. Tuttavia, data la differenza di potere tra l'operatore per la protezione dei minori e la famiglia, un forte suggerimento da parte di un operatore che una famiglia acceda a un programma di intervento ha un peso sostanziale. Le famiglie conservano la scelta ultima se partecipare o meno, ma questa scelta non può essere intesa come pienamente indipendente e volontaria]. Inoltre, il successo (o il fallimento) dei genitori nel frequentare questi programmi e nell'apportare modifiche alla loro genitorialità può avere implicazioni per la durata, l'intensità e la natura del coinvolgimento continuo della famiglia con i servizi di protezione dell'infanzia. In questo contesto, non è possibile che gli operatori "suggeriscano" che una famiglia acceda a un programma di intervento sperimentale e poi venga assegnata in modo casuale a ricevere o non ricevere questo programma. Inoltre, dato questo contesto, migliorare i risultati fornendo un intervento genitoriale richiede che il cambiamento avvenga prima a livello di operatore per la protezione dei minori. In particolare, i lavoratori devono essere in grado di identificare le famiglie che necessitano di intervento, avere successo nel riferire/coinvolgere le famiglie nell'intervento ed essere in grado di utilizzare le informazioni risultanti dall'intervento (ad esempio, rapporti dal programma di intervento, osservazioni sui cambiamenti del comportamento genitoriale apportati come un risultato dell'intervento) per migliorare il processo decisionale nella loro pratica di protezione dei minori. Il miglioramento dei risultati per i bambini dipende anche dall'avere interventi che siano essi stessi efficaci. A causa del contesto sistemico incorporato dell'intervento genitoriale per il cliente della protezione dell'infanzia, e poiché il primo punto di cambiamento è il rinvio del lavoratore, il livello appropriato di manipolazione sperimentale è l'operatore della protezione dell'infanzia, non le singole famiglie. Di conseguenza, questo studio si avvale di un disegno randomizzato a grappolo, in cui gli operatori per la protezione dell'infanzia sono assegnati a formazione, consultazione e supporto aggiuntivi nel fare rinvii alla maternità, alla paternità o a entrambi gli interventi rispetto alla pratica abituale. Rilevante anche per considerare la progettazione è il fatto che i lavoratori della protezione dei minori che saranno i soggetti di questo CRT sono annidati in squadre di 5 o 6 persone sotto un supervisore. I supervisori sono responsabili (in generale) di fornire supervisione clinica, gestione amministrativa e leadership al proprio team di lavoratori. In quanto tali, i supervisori dovrebbero essere intesi come potenziali "custodi" (vale a dire, qualcuno che può essere chiamato a proteggere gli interessi basati sul gruppo che sono influenzati dall'iscrizione a un CRT). Data questa struttura organizzativa, il progetto più pratico e realistico è annidare la randomizzazione per team. Pertanto, i lavoratori di qualsiasi squadra saranno tutti assegnati alla stessa condizione.

Interventi sui genitori, protezione del bambino ed equilibrio clinico Nel condurre uno studio clinico, è anche necessario che esista un'autentica incertezza nella comunità di esperti pertinente su quale terapia o quali terapie siano più efficaci. In questo caso, la questione rilevante è se il rinvio a un programma formale di intervento materno/paterno sia più efficace rispetto a fornire un regolare servizio di protezione dei minori, che consiste in visite a domicilio e risoluzione individualizzata dei problemi con le famiglie. C'è una genuina incertezza su questa questione nell'area sia degli interventi per le madri che dell'intervento per i padri.

In termini di intervento per le madri, una domanda importante è se un programma genitoriale "terapeutico" sia efficace quando offerto come parte del servizio di protezione del bambino dove le disposizioni tipiche sulla riservatezza cliente-terapeuta sono sostituite da un accordo per la condivisione collaborativa delle informazioni tra il programma di intervento e l'operatore per la protezione dei minori. Questo problema è stato scritto frequentemente ed è una delle fonti di tensione tra i settori CAS e VAW. È anche preoccupante se questo gruppo di madri difficili da coinvolgere possa essere coinvolto nei servizi quando sono integrati nella pratica di protezione dei minori.

Il programma specifico da offrire in questa prova è Mothers in Mind. Il programma Mothers in Mind è stato sviluppato in risposta a una riconosciuta mancanza di servizio per le madri che avevano subito abusi/traumi, mostravano deficit correlati all'abuso nella genitorialità e avevano figli di età inferiore ai quattro anni. Questo programma si basa sulla ricerca che mostra che gli approcci basati sulla responsività diadica genitore-figlio sono efficaci per migliorare i risultati per i bambini in circostanze a rischio, compresi i bambini nati prematuramente, genitori di madri depresse, diadi che sono state esposte a traumi e che sono ansiosamente attaccati. Esistono prove preliminari a sostegno del valore del MIM. Uno studio di intervento del 2013 ha rilevato che sia i facilitatori che la direzione si dichiarano soddisfatti del supporto fornito da CDI nelle aree della consultazione e della formazione. I dati di autovalutazione pre e post-programma suggeriscono che il programma MIM è particolarmente utile per le madri che inizialmente presentano difficoltà nella genitorialità. Nello specifico, nel sottogruppo di madri che presentavano alti livelli di difficoltà, il completamento del programma MIM era associato a significativi cambiamenti positivi nell'isolamento, nell'attaccamento e nel senso di competenza genitoriale delle madri (non sono state valutate altre dimensioni del risultato).

In termini di intervento paterno, c'è una grande preoccupazione in letteratura sull'efficacia di qualsiasi intervento di gruppo volto a ridurre le recidive di abuso, in particolare la violenza domestica. Una recente meta-analisi ha concluso che le prove della ricerca sui programmi che mirano a cambiare la perpetrazione della violenza domestica da parte degli uomini non sono sufficienti per trarre conclusioni sull'efficacia. In particolare, Smedslund et al. ha osservato nel 2011: "Questo non significa che non ci siano prove per nessun effetto. Semplicemente non sappiamo se gli interventi aiutano, se non hanno effetto o se sono dannosi" (p. 8). Dato lo stato delle prove, gli esperti sarebbero certamente divisi sulla loro opinione sul fatto che un processo di questa natura mostrerà qualche vantaggio rispetto al servizio come al solito.

Il programma specifico da esaminare in questo processo è Caring Dads. I papà premurosi mirano a ridurre il ripetersi della violenza domestica lavorando con i padri per aumentare il loro coinvolgimento sano, solidale e non violento con i loro partner e figli.

Caring Dads è attualmente considerata una "pratica promettente" per affrontare il maltrattamento sui minori. La ricerca preliminare su Caring Dads, utilizzando un quadro di valutazione completo, ha stabilito che Caring Dads risponde a un'esigenza nelle comunità, può essere implementato in un modo accettabile per i clienti e le parti interessate e corrispondere, nella sua teoria sottostante, alle caratteristiche e ai bisogni della maggior parte riferito. L'esame successivo di Caring Dads utilizzando un disegno pre-post-ricerca ha mostrato che l'intervento è associato a cambiamenti nell'eccessiva reattività dei padri al comportamento scorretto dei bambini e al rispetto per l'impegno e il giudizio del partner, con risultati statisticamente significativi, di medie dimensioni, commoventi punteggi medi nell'intervallo normativo. Anche i risultati intermedi di una ricerca indipendente sui papà premurosi in corso nel Regno Unito sono promettenti. Sulla base dei dati di 204 padri, 72 partner e 22 bambini, McConnell riferisce che il completamento di Caring Dads è associato a riduzioni pre e post-gruppo dello stress genitoriale e del livello di ostilità, indifferenza e rifiuto come riportato dai padri e riduzioni nella vittimizzazione della violenza domestica (abuso emotivo, isolamento, violenza, lesioni, uso di bambini), depressione e ansia come riportato dalle madri. I cambiamenti nei domini identificati persistono per oltre sei mesi e superano di gran lunga i cambiamenti apportati dai padri del gruppo di confronto in un periodo di tempo simile. Infine, un piccolo studio in corso del Child Welfare Institute e K. Scott di Toronto rileva che, coerentemente con il modello di collaborazione di Caring Dads tra co-facilitatori di gruppo e operatori per la protezione dell'infanzia, l'iscrizione a Caring Dads è associata a livelli sostanzialmente più elevati di contatto tra gli uomini e gli operatori per la protezione dei minori delle loro famiglie e tassi inferiori di rinvio per gli uomini iscritti al programma rispetto a quelli segnalati ma in lista d'attesa per il servizio.

Entrambi gli interventi MIM e CD saranno incorporati come intervento collaborativo attraverso la protezione dell'infanzia e il servizio alla comunità. Gli operatori per la protezione dell'infanzia saranno formati direttamente dal personale del programma MIM e Caring Dads sulla natura della programmazione fornita. I casi potenzialmente ammissibili per questo programma sulla base del rinvio e delle preoccupazioni in corso verranno contrassegnati. Inoltre, il personale per la protezione dei minori terrà consultazioni continue sulla complessità di come interpretare e rispondere efficacemente allo status congiunto delle donne come sopravvissute alla DV e madri che garantiscono la sicurezza e il benessere dei loro figli e su come intervenire al meglio con i padri. Altri aspetti dell'integrazione includono la comunicazione continua attraverso l'intervento e la pianificazione collaborativa (protezione dell'infanzia e agenzia comunitaria) e la co-facilitazione agenzia-CAST dei gruppi di intervento.

Considerazioni sul dovere di diligenza. Gli operatori per la protezione dei minori e i supervisori assunti in questo studio hanno il dovere di prendersi cura dei clienti nel loro carico di lavoro. Come parte del loro lavoro, devono prendere decisioni sui migliori servizi e interventi da fornire ai propri clienti. Lavoratori e supervisori saranno pienamente consapevoli del fatto che stanno partecipando a uno studio in cui stiamo esaminando l'effetto degli interventi genitoriali incorporati. Saranno inoltre resi consapevoli che esiste un'autentica incertezza sul valore di questi interventi e saranno messi in guardia sulla possibilità di malintesi terapeutici. A seconda del braccio di prova, i lavoratori saranno formati per valutare e riconoscere meglio i problemi nella genitorialità di madri e padri di bambini piccoli e riceveranno informazioni sui programmi di intervento che hanno promettenti prove di successo. Inoltre, i casi potenzialmente ammissibili per il rinvio a questi programmi saranno anche "contrassegnati" per i lavoratori. Tuttavia, è importante notare che non ci sarà alcun obbligo (esplicito o implicito) che i clienti segnalati vengano indirizzati a questi programmi di intervento. I lavoratori e i supervisori dovranno continuare a usare il loro giudizio sull'appropriatezza finale del rinvio per i singoli clienti. Inoltre, ai lavoratori non assegnati a un particolare braccio di intervento (ad esempio, quelli assegnati al servizio come di consueto) non sarà impedito di effettuare rinvii a CD o MIM. Anche se i lavoratori saranno nuovamente consapevoli dell'incertezza dei risultati di questi interventi (e della possibilità di equivoci terapeutici) e del loro incarico nel processo, risponderemo al loro giudizio professionale in merito al rinvio. Se lo spazio è disponibile per i clienti di questi lavoratori, verrà offerto loro l'intervento indipendentemente dal fatto che ciò indebolirà il progetto dell'intervento. Tuttavia, prevediamo che ciò accadrà in un basso numero di casi perché l'indagine sulla pratica rivela che pochi lavoratori fanno riferimento a interventi genitoriali e perché nel contesto di questo processo, non ci aspettiamo di avere molti spazi "vuoti" nell'intervento.

Condizioni e ipotesi

Come spiegato in precedenza, poiché il focus di questo studio è sul cambiamento dei modi in cui gli operatori per la protezione dell'infanzia inseriscono l'intervento nel servizio familiare di protezione dell'infanzia in corso, il livello appropriato di manipolazione sperimentale è l'operatore per la protezione dell'infanzia, non le singole famiglie. I risultati saranno esaminati a due livelli: il livello dell'operatore per la protezione dell'infanzia e il livello del bambino identificato come bisognoso del servizio della Children's Aid Society (CAST). Questo processo avrà quattro bracci condizionali: a) intervento diadico madre-bambino integrato (Mothers in Mind); b) intervento paterno incorporato (Caring Dads); c) sia l'intervento diadico madre-bambino che quello paterno; d) servizio come di consueto. Le ipotesi sono delineate in dettaglio come segue:

Concettualizzazione del caso a livello di lavoratore H1: la formazione professionale sugli interventi incorporati (ad es. formazione, consultazione continua e rinvio supportato) aumenterà la capacità dei lavoratori di concettualizzare i rischi e le esigenze in casi ipotetici tipici di quelli aperti ai servizi di protezione dell'infanzia a seguito dell'esposizione del bambino alla violenza domestica. In particolare, i lavoratori dimostreranno una maggiore capacità di identificare i bisogni di intervento relativi agli atteggiamenti e ai comportamenti dei padri/madri; sarà più propenso a raccomandare interventi rilevanti per affrontare atteggiamenti e comportamenti di padri/madri; sarà più propenso a identificare cambiamenti comportamentali specifici e concreti nei padri/madri come parte della motivazione per la chiusura del caso; e aumenterà la misura in cui i lavoratori tengono conto del progresso o della mancanza di progresso dell'intervento quando prendono decisioni sulla chiusura del caso in risposta a descrizioni ipotetiche del caso. Gli effetti saranno evidenti dopo la formazione e a un punto di follow-up di 12 mesi nella concettualizzazione del caso attorno a madri (per MIM e gruppi di intervento combinato) e padri (per CD e gruppi di intervento combinato) rispetto ai lavoratori nel trattamento come al solito condizione.

H2: I lavoratori assegnati in modo casuale a una condizione di intervento incorporata avranno una maggiore autoefficacia nel riferirsi e collaborare con i programmi di intervento. Gli effetti saranno evidenti dopo l'allenamento e in un punto di follow-up di 12 mesi. Nello specifico, i lavoratori nella condizione CD e combinata (ovvero le condizioni 3 e 4) riporteranno una maggiore autoefficacia nel riferire i padri e nel collaborare con gli interventi sulla paternità rispetto ai lavoratori nella condizione di trattamento come al solito e nei lavoratori nell'intervento MIM e nella condizione combinata (ovvero , condizioni 2 e 4) riporteranno una maggiore autoefficacia per le madri che inviano e collaborano con interventi materni rispetto ai lavoratori nella condizione di trattamento come al solito.

Tassi di rinvio a livello di minori per problemi di protezione dei minori H3: Ci saranno tassi di rinvio minori per i figli di famiglie sui casi di operatori per la protezione dei minori assegnati al CD integrato, MIM e all'intervento combinato rispetto a quelli sui casi di lavoratori in servizio come condizione abituale.

H4: I bambini piccoli sui carichi di lavoro degli operatori per la protezione dell'infanzia assegnati al CD integrato, MIM e intervento combinato avranno meno sintomi emotivi e comportamentali a un anno di follow-up rispetto ai figli degli operatori nel servizio come condizione abituale.