Cluster RCT a beágyazott szülői beavatkozásról a családon belüli erőszaknak kitett kisgyermekek megismétlődésének megelőzésére és a károsodások csökkentésére (SafeUnderstood)

A tanulmány középpontjában az egészséges kimenetel előmozdítása áll olyan kisgyermekeknél (0-4), akiknek a családon belüli erőszaknak (DV) való kitettségét a gyermekvédelmi szolgálatok igazolták. A kisgyermekek különösen érzékenyek a DV-nek való kitettségből eredő károsodásokra. A fejlődési idegtudományban végzett kutatások kimutatták, hogy a csecsemő- és kisgyermekkor az agy nagyobb plaszticitásának időszaka, és számos alapvető kognitív, érzelmi, szociális és önszabályozó képesség kifejlődésének érzékeny időszaka. Az a közintézmény, amelynek a legnagyobb lehetősége van arra, hogy a családon belüli erőszaknak való kitettség következtében a mentális és testi egészségkárosodás szempontjából nagy kockázattal küzdő nagyon fiatal gyermekek jobb eredményeket hozzon létre, a gyermekvédelmi szolgálatok. A családon belüli erőszaknak való kitettség a kanadai gyerekek által tapasztalt gyermekbántalmazás egyik leggyakrabban alátámasztott formája. A rossz bánásmód más formáihoz hasonlóan a nagyon kisgyermekek is aránytalanul magas arányban szenvednek áldozattá. Ezen túlmenően, mivel a csecsemők és kisgyermekek gyakrabban vannak anyjuk jelenlétében, mint az idősebb gyermekek, az expozíciós élményeik nagyobb valószínűséggel lesznek közvetlenek (azaz erőszak tanúi), szemben a közvetettekkel (azaz erőszak hallása vagy ismerete).

Sajnos továbbra is aggodalomra ad okot a családon belüli erőszakra adott gyermekvédelmi válaszlépések és az e probléma kezelésére szolgáló beavatkozások elérhetősége. Két területen van szükség beavatkozásra. Az első azok a beavatkozások, amelyek csökkentik az expozíciónak kitett kisgyermekek károsodását (azaz kognitív, szociális, érzelmi fejlődését). Ez a kérdés számos akadémiai és szakpolitikai kritika középpontjában állt, és jelentős feszültség forrása a gyermekvédelem és a nők elleni erőszak (VAW) szolgáltatási közösségeken belül és között. Az egyik feszültség az, hogy azok az anyák, akikre a gyerekek a traumatikus eseményekre adott érzékeny kontingensre és a traumatikus emlékeztetőkre támaszkodnak, szintén a DV áldozatai. Erős kapcsolat van a DV áldozattá válása és a trauma és a depresszió tünetei között, valamint a depresszió és a trauma anyai tünetei, valamint a kisgyermekekkel szembeni fokozott anyai tolakodó magatartás, ellenségesség és nem reagálás között. A családon belüli erőszak áldozattá válása szintén erős kockázati tényező az anyák által elkövetett rossz bánásmódban, és sok összetettebb gyermekvédelmi eset kockázati kombinációt rejt magában az apák családon belüli erőszak elkövetésével kapcsolatos folyamatos aggodalmak és az anyák DV- vagy mentális egészsége miatt. kapcsolódó elhanyagolás. Számos felhívás hangzott el a jobb képzésre és a gyermekvédelem és a gyermekvédelmi szolgálatok közötti fokozottabb együttműködésre ezen az összetett gyakorlati területen, hogy elkerüljék a nők retraumatizálódását, és hogy a családon belüli erőszaknak kitett gyermekek számára jobb eredményeket érjenek el.

Másodszor, a DV-re adott erőteljes gyermekvédelmi válasz beavatkozásokat igényel, hogy megakadályozzák a gyermekek erőszaknak való kitettségének megismétlődését. Történelmileg a DV gyermekvédelmi gyakorlata szinte kizárólag az anyák azon képességére összpontosított, hogy tegyenek lépéseket gyermekeik „megfelelő megvédésére” az erőszakkal szemben. Sok probléma van ezzel az anyaközpontú gyermekvédelmi stratégiával. A megfelelőbb alternatív válasz az, ha hatékony szolgáltatásokat kínálunk azoknak a szülőknek (leggyakrabban apáknak), akik DV-t követtek el családjukban. A gyermekvédelmi szolgálatok viszonylag lassan vonják be az apákat a munkájukba, bár ez változik. Számos felhívás érkezett a gyakorlat megváltoztatására ezen a területen annak érdekében, hogy az apákkal folytatott munka nagyobb szerepet kapjon a gyermekvédelmi válaszlépésekben a gyermekek családon belüli erőszaknak való kitettsége esetén.

A jelenlegi tanulmány célja annak tesztelése, hogy mennyire hatékony a családok gyermekvédelmi dolgozóinak szakmai továbbképzést, szupervíziós támogatást és kiemelt ügyfél-hozzáférést biztosító két szülői beavatkozás beágyazásához – az egyik a károsodás megelőzésére összpontosító anyák, a másik pedig az apák számára, akik a megelőzésre összpontosítanak. ismétlődés - a gyermekvédelmi gyakorlatba. Ezek a beavatkozások a gyermekvédelmi gyakorlat egyedi kontextusának elismerésébe „beágyazódnak”. A gyermekvédelem keretein belül a családok elsődleges munkásokat (jelen esetben folyamatos szolgáltatókat) kapnak, akiknek az a feladata, hogy a családdal együtt dolgozzanak a gyermekek biztonságának javításán, egészen addig, amíg a gyermek biztonságban van az akta lezárásához. Meglepő módon a szülői beavatkozásra való utalás ritkán része a gyermekvédelmi gyakorlatnak – leggyakrabban a dolgozók saját, családjukkal folytatott munkájukra hagyatkoznak a változás előidézése érdekében. Ha azonban szülői beavatkozást javasolnak, ez az utalás gyakran kapcsolódik a gyermekvédelmi tervekhez; azaz a családok nem igazán önszántukból választják ezeket a beavatkozásokat. [Van ennek némi árnyalata, mivel a családokat törvényileg nem kötelezik a részvételre. Mégis, tekintettel a gyermekvédelmi dolgozó és a család közötti hatalmi különbségre, a munkavállaló erős javaslata, hogy a család hozzáférjen egy beavatkozási programhoz, jelentős súllyal bír. A családok dönthetnek úgy, hogy részt vesznek-e vagy sem, de ez a választás nem tekinthető teljesen függetlennek és önkéntesnek. Ezen túlmenően, a szülők sikere (vagy kudarca) ezeken a programokon és a szülői nevelésük megváltoztatásában hatással lehet a család gyermekvédelmi szolgáltatásokban való folyamatos részvételének hosszára, intenzitására és jellegére. Ebben az összefüggésben nem kivitelezhető, hogy a dolgozók „sugalmazzák”, hogy egy család csatlakozzon egy kísérleti beavatkozási programhoz, majd véletlenszerűen beosztják őket, hogy megkapják vagy ne kapják meg ezt a programot. Ezen túlmenően ebben az összefüggésben az eredmények szülői beavatkozással történő javítása megköveteli, hogy a változás először a gyermekvédelmi dolgozók szintjén történjen. Konkrétan a dolgozóknak képesnek kell lenniük azonosítani a beavatkozásra szoruló családokat, sikeresnek kell lenniük a családok beavatkozásba való utalásában/bevonásában, és fel kell tudniuk használni a beavatkozásból származó információkat (pl. a beavatkozási programból származó jelentések, a szülői magatartás változásainak megfigyelései). beavatkozás eredményeként), hogy javítsák gyermekvédelmi gyakorlatukban a döntéshozatalt. A gyermekek jobb eredményei attól is függnek, hogy olyan beavatkozások legyenek, amelyek önmagukban is hatékonyak. A gyermekvédelmi kliens szülői beavatkozásának beágyazott, rendszeres kontextusa miatt, és mivel a változás első pontja a dolgozók beutalása, a kísérleti manipuláció megfelelő szintje a gyermekvédelmi dolgozó, nem pedig az egyes családok. Ennek megfelelően ez a tanulmány klaszter-randomizált tervezést alkalmaz, ahol a gyermekvédelmi dolgozókat a szokásos gyakorlathoz képest további képzésben, konzultációban és támogatásban részesítik az anyázásra, apaságra vagy mindkét beavatkozásra való utalásban. A tervezés szempontjából lényeges az a tény is, hogy a gyermekvédelmi dolgozók, akik ennek a CRT-nek az alanyai lesznek, 5 vagy 6 fős csapatokba vannak beágyazva egy felügyelő mellett. A felügyelők felelősek (általában) a klinikai felügyeletért, adminisztratív irányításért és a vezetésért a dolgozók csapata számára. Mint ilyenek, a felügyelőket potenciális „kapuőrként” kell érteni (vagyis valakit, akit felkérhetnek a CRT-be való beiratkozás által érintett csoportalapú érdekek védelmére). Tekintettel erre a szervezeti felépítésre, a legpraktikusabb és legvalószínűbb megoldás a véletlenszerű csoportok egymásba ágyazása. Így bármely csapat dolgozója ugyanazon állapotba kerül.

Szülői beavatkozások, gyermekvédelem és klinikai egyensúly A klinikai vizsgálat során az is szükséges, hogy az érintett szakértői közösségben valódi bizonytalanság álljon fenn azzal kapcsolatban, hogy melyik terápia(ok) a leghatékonyabb. Itt az a lényeges kérdés, hogy hatékonyabb-e a formális anyai/apai intervenciós programba való beutalás, mint a rendszeres, folyamatos gyermekvédelmi szolgáltatás nyújtása, amely otthoni látogatásból és családok egyénre szabott problémamegoldásából áll. Valódi bizonytalanság övezi ezt a kérdést mind az anyáknak, mind az apáknak nyújtott beavatkozások terén.

Az anyáknak nyújtott beavatkozást illetően fő kérdés, hogy hatékony-e egy „terápiás” szülői program, ha a gyermekvédelmi szolgáltatás részeként kínálják, ahol a kliens-terapeuta bizalmas kezelésével kapcsolatos tipikus rendelkezéseket a beavatkozási program közötti együttműködési információmegosztásra vonatkozó megállapodás váltja fel. és a gyermekvédelmi dolgozó. Erről a kérdésről gyakran írtak, és ez a feszültség egyik forrása a CAS és a VAW szektor között. Szintén aggodalomra ad okot, hogy az anyáknak ez a nehezen bevonható csoportja bevonható-e szolgáltatásokba, ha beépültek a gyermekvédelmi gyakorlatba.

A konkrét program, amelyet ebben a kísérletben kínálnak, a Mothers in Mind. A Mothers in Mind programot válaszul a felismert szolgáltatási hiányosságokra azon anyák számára, akik bántalmazást/traumát szenvedtek el, a bántalmazással összefüggő gyermeknevelési hiányosságokat mutattak, és négy éven aluli gyermekeik voltak. Ez a program azokra a kutatásokra épül, amelyek azt mutatják, hogy a diádikus szülő-gyerek válaszkészségen alapuló megközelítések hatékonyak a veszélyeztetett körülmények között élő gyermekek kimenetelének javításában, beleértve a koraszülött csecsemőket, akiket depressziós anyák szülnek, a traumának kitett diádokat és akik aggódva ragaszkodnak hozzá. Vannak előzetes bizonyítékok a MIM értékének alátámasztására. Egy 2013-as intervenciós tanulmány megállapította, hogy mind a facilitátorok, mind a menedzsment megállapította, hogy elégedettek a CDI által a konzultáció és a képzés területén nyújtott támogatással. A program előtti és utáni önbeszámoló értékelési adatok azt sugallják, hogy a MIM program kifejezetten hasznos azoknak az anyáknak, akik kezdetben nehézségekkel szembesülnek a szülői nevelésben. Konkrétan, a nagy kihívást jelentő anyák alcsoportjában a MIM program befejezése jelentős pozitív változásokkal járt az anyák elszigeteltségében, kötődésében és a szülői kompetencia érzésében (az eredmény egyéb dimenzióit nem értékelték).

Ami az apai beavatkozást illeti, az irodalomban nagy aggodalomra ad okot minden olyan csoportos intervenció hatékonysága, amely a bántalmazás – különösen a családon belüli erőszak – megismétlődésének csökkentését célozza. Egy közelmúltban végzett metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a férfiak családon belüli erőszakos elkövetésének megváltoztatását célzó programokkal kapcsolatos kutatási bizonyítékok nem elegendőek ahhoz, hogy következtetéseket vonjunk le a hatékonyságról. Pontosabban, Smedslund et al. 2011-ben megjegyezte: "Ez nem jelenti azt, hogy bizonyíték van a hatás hiányára. Egyszerűen nem tudjuk, hogy a beavatkozások segítenek-e, nincs-e hatásuk, vagy károsak-e." 8). Tekintettel a bizonyítékok állására, a szakértők minden bizonnyal megosztottak lennének abban a tekintetben, hogy egy ilyen jellegű tárgyalás mutat-e előnyt a szokásos szolgáltatással szemben.

Az ebben a tárgyalásban vizsgálandó konkrét program a Gondoskodó apák. A gondoskodó apák célja, hogy csökkentsék a családon belüli erőszak megismétlődését azáltal, hogy az apákkal együttműködve javítják a partnereikkel és gyermekeikkel való egészséges, támogató és nem bántalmazást.

A gondoskodó apák jelenleg „ígéretes gyakorlatnak” számítanak a gyermekbántalmazás kezelésében. A Gondoskodó Apákról végzett előzetes kutatás egy átfogó értékelési keretet használva megállapította, hogy a gondoskodó apukák a közösségek szükségleteit elégítik ki, az ügyfelek és az érintettek számára elfogadható módon valósíthatók meg, és mögöttes elméletében megfelelnek a legtöbb ember jellemzőinek és szükségleteinek. hivatkozott. A Gondoskodó Apák későbbi vizsgálata a kutatás előtti és utáni tervezéssel azt mutatta, hogy a beavatkozás az apák túlzott reakciókészségében a gyermekek helytelen viselkedésére, valamint partnerük elkötelezettségének és ítélőképességének tiszteletben tartásának változásaihoz kapcsolódik, az eredmények statisztikailag szignifikánsak, közepes méretűek, mozgékonyak. átlagos pontszámokat a normatív tartományba. Az Egyesült Királyságban a gondoskodó apákról folytatott független kutatások közbenső eredményei is ígéretesek. 204 apától, 72 partnertől és 22 gyermektől származó adatok alapján McConnell arról számolt be, hogy a gondoskodó apák befejezése a szülői stressz, valamint az ellenségeskedés, a közömbösség és az elutasítás szintjének csökkenésével jár együtt, ahogyan az apák számoltak be. a családon belüli erőszak áldozatává válás (érzelmi bántalmazás, elszigeteltség, erőszak, sérülés, gyermekek felhasználása), depresszió és szorongás, az anyák beszámolói szerint. Az azonosított tartományok változásai hat hónapon át fennmaradnak, és jóval meghaladják az összehasonlító csoport apák által hasonló időszak alatt végzett változtatásokat. Végül a Child Welfare Institute és a torontói K. Scott által végzett kis tanulmány azt találja, hogy a Caring Dads csoporttársak és gyermekvédelmi dolgozók közötti együttműködési modelljével összhangban a Caring Dads programba való beiratkozás lényegesen magasabb szintű kapcsolattartással jár. a férfiak és családjaik gyermekvédelmi dolgozói között, és a programba beiratkozott férfiaknál alacsonyabb az újrabeutalások aránya, mint a beutalt, de várólistán szereplők.

Mind a MIM, mind a CD beavatkozások a gyermekvédelem és a közösségi szolgálat együttműködési beavatkozásaként kerülnek beágyazásba. A gyermekvédelmi dolgozókat a MIM és a Caring Dads program munkatársai közvetlenül képezik ki a program jellegéről. Azok az esetek, amelyek a beterjesztés és a folyamatos aggályok alapján potenciálisan jogosultak a programra, meg lesznek jelölve. Ezen túlmenően, a gyermekvédelmi alkalmazottak folyamatos konzultációt folytatnak majd arról, hogy miként értelmezzék és hatékonyan reagálják le a nők közös státuszát DV túlélőként és anyákként, biztosítva gyermekeik biztonságát és jólétét, valamint arról, hogyan lehet a legjobban beavatkozni az apák ügyében. A beágyazottság egyéb szempontjai közé tartozik a folyamatos kommunikáció beavatkozáson és együttműködési tervezésen keresztül (gyermekvédelem és közösségi ügynökség), valamint a beavatkozási csoportok ügynökség-CAST-együttes segítése.

Gondozási kötelezettség szempontjai. A vizsgálatba bevont gyermekvédelmi dolgozóknak és felügyelőknek gondoskodni kell a kliensekről az esetterhelésükről. Munkájuk részeként döntést kell hozniuk az ügyfeleik számára nyújtandó legjobb szolgáltatásokról és beavatkozásokról. A dolgozók és a felügyelők teljesen tisztában lesznek azzal, hogy részt vesznek egy olyan tanulmányban, amelyben a beágyazott szülői beavatkozások hatását vizsgáljuk. Arra is felhívják a figyelmüket, hogy valódi bizonytalanság van e beavatkozások értékével kapcsolatban, és figyelmeztetik őket a terápiás félreértés lehetőségére. A vizsgálati ágtól függően a dolgozókat kiképezik arra, hogy jobban felmérjék és felismerjék a kisgyermekes anyák és apák szülői nevelésével kapcsolatos problémákat, és tájékoztatást kapnak azokról a beavatkozási programokról, amelyek sikerének ígéretes bizonyítékai vannak. Ezen túlmenően, a potenciálisan e programokba utalásra jogosult eseteket is „megjelölik” a munkavállalók számára. Fontos azonban megjegyezni, hogy nem lesz (explicit vagy implicit) kötelezettség arra, hogy a megjelölt ügyfeleket ezekhez a beavatkozási programokhoz irányítsák. A dolgozóknak és a felügyelőknek továbbra is meg kell ítélniük, hogy az egyes ügyfelekre vonatkozó ajánlások végső fokon megfelelőek-e. Ezen túlmenően, a nem egy adott beavatkozási ághoz (pl. a szokásos szolgálatra beosztott) dolgozókat nem akadályozzák meg abban, hogy CD-re vagy MIM-re utaljanak. Bár a dolgozók ismét tisztában lesznek e beavatkozások kimenetelének bizonytalanságával (és a terápiás tévhit lehetőségével), valamint a vizsgálatba való beosztásukkal, reagálni fogunk a beutalással kapcsolatos szakmai véleményükre. Ha ezen dolgozók ügyfelei számára szabad hely áll rendelkezésre, akkor beavatkozást ajánlanak fel, függetlenül attól, hogy ez gyengíti a beavatkozási tervet. Arra számítunk azonban, hogy ez kevés esetben fog megtörténni, mivel a gyakorlat felmérése azt mutatja, hogy kevés dolgozó utal be szülői beavatkozásra, és mivel a jelen kísérlet keretében nem számítunk arra, hogy sok „üres” hely lesz a beavatkozás során.

Feltételek és hipotézisek

Amint azt korábban kifejtettük, mivel e tanulmány középpontjában azon módok megváltoztatása áll, ahogyan a gyermekvédelmi dolgozók beágyazzák a beavatkozást a folyamatos gyermekvédelmi családszolgálatba, ezért a kísérleti manipuláció megfelelő szintje a gyermekvédelmi dolgozó, nem az egyes családok. Az eredményeket két szinten vizsgálják – a gyermekvédelmi dolgozó szintjén és a Gyermeksegítő Társaság (CAST) szolgáltatására rászorulóként azonosított kisgyermek szintjén. Ennek a vizsgálatnak négy feltételes ága lesz: a) beágyazott anya-gyermek diádikus beavatkozás (Mothers in Mind); b) beágyazott apai beavatkozás (Gondoskodó apukák); c) anya-gyermek diadikus és apai beavatkozás; d) a szokásos kiszolgálás. A hipotéziseket az alábbiak szerint vázoljuk részletesen:

Munkavállalói szintű esetkoncepció H1: A beágyazott beavatkozásokkal kapcsolatos szakmai képzés (azaz képzés, folyamatos konzultáció és támogatott beutalások) növeli a munkavállalók azon képességét, hogy felfogják a kockázatot és a szükségleteket olyan hipotetikus esetekben, amelyek jellemzőek a gyermekvédelmi szolgálatok számára a gyermekek expozíciója következtében. a családon belüli erőszakra. Konkrétabban, a munkavállalók nagyobb kapacitást fognak mutatni az apák/anyák attitűdjei és magatartásai szempontjából releváns beavatkozási igények azonosítására; nagyobb valószínűséggel ajánl olyan beavatkozásokat, amelyek relevánsak az apák/anyák attitűdjeinek és viselkedésének kezelésében; nagyobb valószínűséggel azonosítja az apák/anyák viselkedésében bekövetkező konkrét, konkrét változásokat az ügy lezárásának indokaként; és növelni fogja annak mértékét, hogy a feltételezett esetleírásokra adott válaszok során a munkavállalók milyen mértékben veszik figyelembe a beavatkozás előrehaladását vagy annak hiányát, amikor az ügy lezárásával kapcsolatos döntéseket hoznak. A hatások nyilvánvalóak lesznek a képzést követően és egy 12 hónapos utánkövetési ponton az anyák (MIM és kombinált intervenciós csoportok) és apák (a CD-s és kombinált intervenciós csoportok) körüli koncepciózusok esetében, összehasonlítva a szokásos kezelésben részesülő dolgozókkal. feltétel.

H2: A beágyazott beavatkozási feltételhez véletlenszerűen beosztott dolgozók nagyobb önhatékonysággal tudnak hivatkozni a beavatkozási programokra és együttműködni velük. A hatások nyilvánvalóak lesznek az edzés után és egy 12 hónapos utánkövetési időpontban. Pontosabban, a CD-s és kombinált állapotú (azaz 3-as és 4-es állapotú) dolgozók nagyobb önhatékonyságról számolnak be az apák beutalása és az apai beavatkozásokkal való együttműködés során, mint a szokásos kezelésben részesülők, illetve a MIM-beavatkozásban és a kombinált állapotú (pl. , 2. és 4. feltétel) nagyobb önhatékonyságról számolnak be az anyák beutalása és az anyai beavatkozásokkal való együttműködés terén, mint a szokásos állapotú kezelésben résztvevők.

A gyermekvédelmi problémák miatti átutalások gyermekszintű aránya H3: A beágyazott CD-re, a MIM-re és a kombinált beavatkozásra rendelt gyermekvédelmi dolgozók esetszámainál alacsonyabb lesz a családok gyermekeinek átutalási aránya, mint a családok gyermekei esetében. dolgozók a szolgálatban a megszokott állapotban.

H4: A beágyazott CD-re, MIM-re és kombinált beavatkozásra rendelt gyermekvédelmi dolgozók esetszámaiban lévő kisgyermekek egy éves utánkövetéskor kevesebb érzelmi és viselkedési tünetet mutatnak, mint a szolgálatban szokásos állapotú dolgozók gyermekei.