Cluster RCT af Embedded Parenting Intervention for at forhindre gentagelse og reducere funktionsnedsættelse hos små børn udsat for vold i hjemmet (SafeUnderstood)

Undersøgelsens fokus er fremme af sunde resultater hos små børn (0 til 4), hvis udsættelse for vold i hjemmet (DV) er blevet dokumenteret af børnebeskyttelsestjenester. Små børn er særligt sårbare over for skader som følge af eksponering for DV. Forskning inden for udviklingsneurovidenskab har vist, at spædbarn og småbørn er en tid med større plasticitet i hjernen og med følsomme perioder for udvikling af en række centrale kognitive, følelsesmæssige, sociale og selvregulerende kapaciteter. Den offentlige institution med størst mulighed for at fremme bedre resultater blandt helt små børn med høj risiko for kompromitteret mental og fysisk sundhedsudvikling som følge af udsættelse for vold i hjemmet, er børnebeskyttelse. Udsættelse for vold i hjemmet er en af ​​de hyppigst underbyggede former for børnemishandling, som canadiske børn oplever. Som med andre former for mishandling oplever meget små børn uforholdsmæssigt høje niveauer af offer. Desuden, fordi spædbørn og småbørn oftere er i nærværelse af deres mødre end ældre børn, er deres eksponeringsoplevelser mere tilbøjelige til at være direkte (dvs. at være vidne til vold) i modsætning til indirekte (dvs. at høre eller vide om vold).

Desværre er der konstant bekymring for børns beskyttelsesreaktion på vold i hjemmet og om tilgængeligheden af ​​interventioner til at løse dette problem. Der er behov for indgreb på to områder. Den første er interventioner, der vil reducere svækkelse (dvs. kognitiv, social, følelsesmæssig udvikling) hos små børn, der er ofre for eksponering. Dette spørgsmål har været i fokus for mange akademiske og politiske kritikpunkter og kilden til betydelige spændinger inden for og mellem børnebeskyttelses- og vold mod kvinder (VAW). En spænding er, at mødre, som børn er afhængige af for følsomme betingede reaktioner på traumatiske hændelser og traumatiske påmindelser, også er ofre for DV. Der er en robust sammenhæng mellem DV-offer og symptomer på traumer og depression, og mellem mødres symptomer på depression og traumer og forhøjede niveauer af mødres påtrængenhed, fjendtlighed og manglende reaktion på små børn. Ofre for vold i hjemmet er også en stærk risikofaktor for mor-begået mishandling, og mange af de mere komplekse børnebeskyttelsessager indebærer en kombination af risiko på grund af vedvarende bekymringer om fædres udøvelse af vold i hjemmet og om mødres DV- eller mentale sundhed- relateret omsorgssvigt. Der har været talrige opfordringer til bedre uddannelse og større samarbejde mellem børnebeskyttelse og VAW-tjenester på dette komplekse praksisområde for at undgå retraumatisering af kvinder og for at fremme bedre resultater for børn i forbindelse med udsættelse for vold i hjemmet.

For det andet har en stærk børnebeskyttelsesreaktion på DV behov for interventioner for at forhindre gentagelse af børns udsættelse for vold. Historisk set har børnebeskyttelsespraksis i DV næsten udelukkende fokuseret på mødres evne til at træffe foranstaltninger for at "behørigt beskytte" deres børn mod udsættelse for vold. Der er mange problemer med denne mor-fokuserede strategi for beskyttelse af børn. Det mere passende alternative svar er at tilbyde effektive tjenester til forældre (oftest fædre), der har begået DV i deres familier. Børneværn har været relativt langsomme til at inkludere fædre i deres arbejde, selvom dette er ved at ændre sig. Der har været adskillige opfordringer til at fortsætte med at ændre praksis på dette område for at gøre arbejdet med fædre til en større del af børnebeskyttelsens indsats over for børns udsættelse for vold i hjemmet.

Den nuværende undersøgelse er designet til at teste effektiviteten af ​​at give familiers børnebeskyttelse igangværende servicemedarbejdere professionel udviklingstræning, supervisionsstøtte og prioriteret klientadgang til at integrere to forældreinterventioner - en for mødre med fokus på at forebygge funktionsnedsættelse og en for fædre med fokus på at forebygge gentagelse - ind i børnebeskyttelsespraksis. Disse interventioner er "indlejret" i erkendelse af den unikke kontekst for børnebeskyttelsespraksis. Inden for børnebeskyttelse tildeles familier primære arbejdere (i dette tilfælde løbende servicearbejdere), hvis job det er at arbejde sammen med en familie for at forbedre børns sikkerhed til det punkt, at barnet er sikkert nok til at lukke filen. Overraskende nok er henvisning til forældreintervention sjældent en del af børnebeskyttelsespraksis - som oftest er arbejdstagere afhængige af deres eget arbejde med familier for at fremskynde forandringer. Men når forældreinterventioner foreslås, er denne henvisning ofte knyttet til børnebeskyttelsesplaner; det vil sige, at familier ikke rigtig vælger at få adgang til disse interventioner på egen hånd. [Der er nuancer i dette, da familier ikke er lovpligtige til at deltage. Men i betragtning af magtforskellen mellem børnebeskyttelsesarbejderen og familien, vejer et stærkt forslag fra en arbejdstager om, at en familie får adgang til et interventionsprogram, betydelig vægt. Familier bevarer det ultimative valg om, hvorvidt de vil deltage eller ej, men dette valg kan ikke forstås som helt uafhængigt og frivilligt]. Desuden kan forældres succes (eller fiasko) med at deltage i disse programmer og med at foretage ændringer i deres forældreskab have konsekvenser for længden, intensiteten og arten af ​​familiens igangværende involvering i børnebeskyttelsestjenester. I denne sammenhæng er det ikke muligt at få arbejdstagere til at "foreslå", at en familie får adgang til et eksperimentelt interventionsprogram og derefter bliver tilfældigt tildelt til at modtage eller ikke modtage dette program. I lyset af denne sammenhæng kræver forbedring af resultaterne ved at tilbyde forældreintervention, at ændringer først sker på niveauet for børnebeskyttelsesarbejdere. Specifikt skal medarbejderne være i stand til at identificere familier, der har behov for intervention, have succes med at henvise/engagere familier i intervention og være i stand til at bruge informationer fra intervention (f.eks. rapporter fra interventionsprogrammet, observationer af forældreadfærdsændringer foretaget som et resultat af intervention) for at forbedre beslutningstagningen i deres børnebeskyttelsespraksis. Forbedrede børneresultater afhænger også af at have interventioner, der i sig selv er effektive. På grund af den indlejrede systemmæssige kontekst af forældreintervention for børnebeskyttelsesklienter, og fordi det første ændringspunkt er henvisning af arbejdere, er det passende niveau af eksperimentel manipulation børnebeskyttelsesarbejderen, ikke de enkelte familier. I overensstemmelse hermed gør denne undersøgelse brug af et klynge-randomiseret design, hvor børnebeskyttelsesarbejdere tildeles yderligere træning, konsultation og støtte til at henvise til mor, far eller begge interventioner sammenlignet med praksis som normalt. Også relevant for at overveje design er det faktum, at børnebeskyttelsesarbejdere, som vil være emner for denne CRT, er indlejret i hold på 5 eller 6 under en supervisor. Supervisorer er ansvarlige (generelt set) for at yde klinisk supervision, administrativ ledelse og ledelse til deres team af medarbejdere. Som sådan skal supervisorer forstås som potentielle "gatekeepere" (dvs. en person, der kan blive indkaldt for at beskytte gruppebaserede interesser, der påvirkes af tilmelding til en CRT). I betragtning af denne organisationsstruktur er det mest praktiske og realistiske design at indlejre randomisering af teams. Således vil arbejdere i ethvert team alle blive tildelt den samme tilstand.

Forældreinterventioner, børnebeskyttelse og klinisk ligevægt Ved udførelse af et klinisk forsøg er det også nødvendigt, at der er reel usikkerhed i det relevante ekspertmiljø om, hvilken eller hvilke terapier der er mest effektive. Her er det relevante spørgsmål, om det er mere effektivt at henvise til et formelt moder/far-interventionsprogram end at yde en løbende, løbende børnebeskyttelse, som består af hjemmebesøg og individuel problemløsning med familier. Der er reel usikkerhed omkring dette spørgsmål både på området for interventioner til mødre og interventioner til fædre.

Med hensyn til intervention for mødre er et stort spørgsmål, om et "terapeutisk" forældreprogram er effektivt, når det tilbydes som en del af børnebeskyttelsestjenesten, hvor de typiske bestemmelser omkring klient-terapeutens fortrolighed erstattes af en aftale om samarbejdsudveksling af oplysninger mellem interventionsprogrammet og børnebeskyttelsesarbejderen. Dette spørgsmål er blevet skrevet om ofte og er en af ​​kilderne til spændinger mellem CAS- og VAW-sektoren. Det er også bekymrende, om denne svære at engagere gruppe af mødre kan blive engageret i tjenester, når de er indlejret i børnebeskyttelsespraksis.

Det specifikke program, der tilbydes i denne prøveperiode, er Mothers in Mind. Mothers in Mind-programmet blev udviklet som svar på et anerkendt servicegab for mødre, der havde oplevet misbrug/traumer, udviste misbrugsrelaterede mangler i forældreskabet og havde børn under fire år. Dette program er bygget på grundlaget for forskning, der viser, at dyadiske forældre-barn-responsivitetsbaserede tilgange er effektive til at forbedre resultaterne for børn i udsatte omstændigheder, herunder spædbørn født for tidligt, forældre af deprimerede mødre, dyader, der har været udsat for traumer, og som er ængsteligt knyttet. Der er foreløbige beviser til støtte for værdien af ​​MIM. En interventionsundersøgelse fra 2013 viste, at både facilitatorer og ledelse identificerer, at de er tilfredse med den støtte, som CDI yder inden for rådgivning og træning. Evalueringsdata før til post-program selvrapportering tyder på, at MIM-programmet er specifikt nyttigt for mødre, der i begyndelsen præsenterer udfordringer i forældrerollen. Specifikt i undergruppen af ​​mødre med høje udfordringsniveauer var gennemførelse af MIM-programmet forbundet med signifikante positive ændringer i mødres isolation, tilknytning og følelse af forældrekompetence (ingen andre dimensioner af udfald blev vurderet).

Med hensyn til fædreintervention er der stor bekymring i litteraturen om effektiviteten af ​​enhver gruppeintervention, der sigter mod at reducere tilbagefald af misbrug, især vold i hjemmet. En nylig meta-analyse konkluderede, at forskningsbeviset om programmer, der sigter mod at ændre mænds udøvelse af vold i hjemmet, er utilstrækkeligt til at drage konklusioner om effektivitet. Konkret har Smedslund et al. bemærkede i 2011: "Dette betyder ikke, at der er bevis for ingen effekt. Vi ved simpelthen ikke, om indgrebene hjælper, om de ikke har nogen effekt, eller om de er skadelige" (s. 8). I betragtning af bevistilstanden ville eksperter helt sikkert være delte i deres mening om, hvorvidt en retssag af denne art vil vise nogen fordel i forhold til service som normalt.

Det specifikke program, der skal undersøges i dette forsøg, er Caring Dads. Caring Dads sigter mod at reducere gentagelse af vold i hjemmet ved at arbejde med fædre for at øge deres sunde, støttende og ikke-misbrugende engagement med deres partnere og børn.

Caring Dads betragtes i øjeblikket som en "lovende praksis" til at tackle børnemishandling. Foreløbig forskning om Caring Dads, ved hjælp af en omfattende evalueringsramme, fastslog, at Caring Dads adresserer et behov i lokalsamfund, kan implementeres på en måde, der er acceptabel for klienter og interessenter, og matcher i sin underliggende teori karakteristika og behov hos de fleste henvist. Efterfølgende undersøgelse af Caring Dads ved hjælp af et præ- til post-forskningsdesign viste, at intervention er forbundet med ændringer i fædres overreaktivitet over for børns dårlige opførsel og respekt for deres partners engagement og dømmekraft, hvor resultaterne er statistisk signifikante, mellemstore, bevægende gennemsnitlige score inden for det normative område. Foreløbige resultater fra uafhængig forskning om Caring Dads, der udføres i Storbritannien, er også lovende. Baseret på data fra 204 fædre, 72 partnere og 22 børn rapporterer McConnell, at færdiggørelsen af ​​Caring Dads er forbundet med før- til post-gruppereduktioner i forældrestress og i niveauet af fjendtlighed, ligegyldighed og afvisning som rapporteret af fædre og reduktioner i vold i hjemmet (følelsesmæssigt misbrug, isolation, vold, skader, brug af børn), depression og angst som rapporteret af mødre. Ændringer i identificerede domæner varer ved over seks måneder og er langt over ændringer foretaget af sammenligningsgruppefædre over en tilsvarende periode. Endelig finder en lille igangværende undersøgelse foretaget af Child Welfare Institute og K. Scott i Toronto, at i overensstemmelse med Caring Dads' model for samarbejde mellem gruppemedhjælpere og børnebeskyttelsesarbejdere, er tilmelding til Caring Dads forbundet med væsentligt højere niveauer af kontakt. mellem mænd og deres familiers børnebeskyttelsesarbejdere og lavere frekvenser for genhenvisning for mænd, der er tilmeldt programmet, sammenlignet med dem, der er henvist, men på en venteliste til tjeneste.

Både MIM- og CD-interventionerne vil blive indlejret som en samarbejdsintervention på tværs af børnebeskyttelse og samfundstjeneste. Børnebeskyttelsesarbejdere vil blive direkte uddannet af personalet i MIM og Caring Dads-programmet i arten af ​​den tilvejebragte programmering. Sager, der potentielt er berettiget til dette program på grundlag af henvisning og igangværende bekymringer, vil blive markeret. Ydermere vil børnebeskyttelsespersonale have løbende høring omkring kompleksiteten af, hvordan man fortolker og effektivt reagerer på kvinders fælles status som overlevende efter DV og mødre for at sikre deres børns sikkerhed og trivsel og om, hvordan man bedst griber ind over for fædre. Andre aspekter af indlejring omfatter løbende kommunikation gennem intervention og samarbejdsplanlægning (børnebeskyttelse og lokalsamfundsagentur) og agentur-CAST co-facilitering af interventionsgrupper.

Omsorgspligthensyn. De børnebeskyttelsesarbejdere og tilsynsførende, der rekrutteres til denne undersøgelse, har pligt til at tage hensyn til klienterne i deres sagsbelastning. Som en del af deres job er de nødt til at træffe beslutninger om de bedste tjenester og interventioner at yde deres kunder. Arbejdere og supervisorer vil være fuldt ud klar over, at de deltager i en undersøgelse, hvor vi undersøger effekten af ​​indlejrede forældreinterventioner. De vil også blive gjort opmærksomme på, at der er reel usikkerhed om værdien af ​​disse interventioner og vil blive advaret om muligheden for terapeutisk misforståelse. Afhængigt af forsøgsdelen vil arbejderne blive uddannet til bedre at vurdere og genkende problemer i forældreopdragelse til mødre og fædre til småbørn, og de vil blive informeret om interventionsprogrammer, der har lovende beviser for succes. Derudover vil sager, der potentielt er berettiget til henvisning til disse programmer, også blive "markeret" for arbejdere. Det er dog vigtigt at bemærke, at der ikke vil være noget (eksplicit eller implicit) mandat til, at markerede klienter vil blive henvist til disse interventionsprogrammer. Arbejdstagere og tilsynsførende skal fortsætte med at bruge deres dømmekraft om den ultimative hensigtsmæssighed af henvisning for individuelle klienter. Derudover vil arbejdere, der ikke er tilknyttet en bestemt interventionsarm (f.eks. dem, der er tildelt service som sædvanligt), ikke forhindres i at henvise til CD eller MIM. Selvom medarbejderne igen vil være opmærksomme på usikkerheden omkring resultaterne af disse interventioner (og muligheden for terapeutisk misforståelse) og deres opgave i forsøget, vil vi reagere på deres professionelle vurdering om henvisning. Hvis der er plads til disse medarbejderes klienter, vil de blive tilbudt intervention uanset, at dette vil svække interventionsdesignet. Vi forventer dog, at dette vil ske i et lavt antal tilfælde, fordi undersøgelse af praksis afslører, at få arbejdere henviser til forældreinterventioner, og fordi vi inden for rammerne af dette forsøg ikke forventer at have mange "tomme" pladser i intervention.

Betingelser og hypoteser

Som forklaret tidligere, fordi fokus i denne undersøgelse er på at ændre den måde, hvorpå børnebeskyttelsesarbejdere integrerer intervention i den igangværende børnebeskyttelsesfamilietjeneste, er det passende niveau af eksperimentel manipulation børnebeskyttelsesarbejderen, ikke de enkelte familier. Resultaterne vil blive undersøgt på to niveauer - niveauet for børnebeskyttelsesmedarbejderen og niveauet for det lille barn, der er identificeret som værende i behov for tjenesten fra Children's Aid Society (CAST). Dette forsøg vil have fire tilstandsarme: a) indlejret mor-barn dyadisk intervention (Mothers in Mind); b) indlejret farsintervention (Caring Dads); c) både mor-barn dyadisk og faderintervention; d) service som normalt. Hypoteserne er beskrevet i detaljer som følger:

Arbejdstagerniveau Casekonceptualisering H1: Professionel træning i indlejrede interventioner (dvs. træning, løbende konsultation og støttet henvisning) vil øge arbejdernes kapacitet til at konceptualisere risici og behov i hypotetiske tilfælde, der er typiske for dem, der er åbne for børnebeskyttelsestjenester som følge af børns eksponering til vold i hjemmet. Specifikt vil arbejdere demonstrere større kapacitet til at identificere interventionsbehov, der er relevante for fædres/mødres holdninger og adfærd; vil være mere tilbøjelige til at anbefale interventioner, der er relevante for at adressere fædres/mødres holdninger og adfærd; vil være mere tilbøjelige til at identificere specifikke, konkrete adfærdsændringer hos fædre/mødre som en del af begrundelsen for sagsafslutning; og vil øge det omfang, i hvilket medarbejderne tager hensyn til interventionsfremskridt, eller manglende fremskridt, når de træffer beslutninger om sagslukning, når de reagerer på hypotetiske sagsbeskrivelser. Effekter vil være tydelige efter træning og ved et 12-måneders opfølgningspunkt i case-konceptualisering omkring mødre (for MIM og kombinerede interventionsgrupper) og fædre (for CD og kombinerede interventionsgrupper) sammenlignet med arbejdere i behandlingen som sædvanligt tilstand.

H2: Arbejdere, der tilfældigt tildeles en indlejret interventionstilstand, vil have større selveffektivitet til at henvise til og samarbejde med interventionsprogrammer. Effekter vil være tydelige efter træning og ved et 12-måneders opfølgningspunkt. Specifikt vil arbejdere i CD og kombineret tilstand (dvs. tilstand 3 og 4) rapportere større self-efficacy til at henvise fædre og samarbejde med faderinterventioner end arbejdere i behandling som sædvanlig tilstand og arbejdere i MIM intervention og kombineret tilstand (dvs. , vilkår 2 og 4) vil rapportere større self-efficacy til at henvise mødre og samarbejde med moderindgreb end arbejdere i behandling som sædvanlig tilstand.

H3: Der vil være lavere frekvenser for genhenvisninger for børn af familier på sagsmængden af ​​børnebeskyttelsesarbejdere, der er tildelt den indlejrede CD, MIM og kombineret intervention end for dem på sagsmængderne af arbejdere i tjenesten som sædvanlig stand.

H4: Små børn på sagsmængden af ​​børnebeskyttelsesarbejdere, der er tildelt den indlejrede CD, MIM og kombineret intervention, vil have færre følelsesmæssige og adfærdsmæssige symptomer ved et års opfølgning end børn af arbejdere i tjenesten som normalt.