家庭内暴力にさらされた幼児の再発を予防し、障害を軽減するための組み込み型の親の介入に関するクラスターRCT (SafeUnderstood)

研究の焦点は、家庭内暴力 (DV) への暴露が児童保護サービスによって実証されている幼児 (0 ～ 4) の健康的な結果の促進です。 幼い子どもたちは、DV にさらされた結果、被害を受けやすくなっています。発達神経科学の研究によると、乳児期と幼児期は、脳の可塑性が大きくなり、認知、感情、社会、および自己調節能力の核となる多くの能力が発達する敏感な時期であることが示されています。 家庭内暴力にさらされた結果、精神的および身体的健康の発達が損なわれる危険性が高い非常に幼い子供たちのより良い結果を促進する最大の機会を持つ公的機関は、児童保護サービスです。 家庭内暴力への暴露は、カナダの子供たちが経験する児童虐待の最も頻繁に実証された形態の 1 つです。 他の形態の虐待と同様に、非常に幼い子供は、不釣り合いに高いレベルの犠牲を経験します。 さらに、乳幼児は年長の子供よりも母親の前にいることが多いため、接触経験は間接的 (暴力について聞いたり知ったりすること) ではなく、直接的 (暴力を目撃すること) である可能性が高くなります。

残念なことに、ドメスティック・バイオレンスに対する子どもの保護の対応と、この問題に対処するための介入の利用可能性について、懸念が続いています。 2 つの領域で介入が必要です。 1 つ目は、被ばくした幼児の障害 (認知、社会、情緒の発達) を軽減する介入です。 この問題は、多くの学術的および政策的批判の焦点であり、児童保護および女性に対する暴力 (VAW) サービス コミュニティ内およびその間のかなりの緊張の原因となっています。 緊張の 1 つは、子どもたちがトラウマ的な出来事やトラウマを思い出させるものに反応する敏感な偶発性を頼りにしている母親も、DV の犠牲者であるということです。 DV 被害とトラウマおよびうつ病の症状との間には、また、うつ病およびトラウマによる母親の症状と、幼い子供に対する母親の介入性、敵意、および無反応のレベルの上昇との間には、確固たる関係があります。 ドメスティック・バイオレンスの被害は、母親による虐待の強力なリスク要因でもあり、より複雑な子どもの保護のケースの多くは、父親のドメスティック・バイオレンスの加害と母親の DV または精神的健康に関する懸念が継続しているため、さまざまなリスクが組み合わさっています。関連する怠慢。 女性の再トラウマ化を回避し、ドメスティック・バイオレンスにさらされている状況で子供たちにより良い結果を促進するために、この複雑な実践分野での子供の保護とVAWサービス間のより良いトレーニングとより大きな協力を求める声が数多くありました.

第二に、DV に対する強力な子ども保護の対応には、子どもが暴力にさらされることの再発を防ぐための介入が必要です。 歴史的に、DV における子どもの保護の実践は、子どもを暴力にさらされることから「適切に保護する」ための行動を起こす母親の能力にほぼ独占的に焦点を当ててきました。 この母親中心の子供保護戦略には多くの問題があります。 より適切な代替対応は、家族で DV を犯した親 (ほとんどの場合父親) に効果的なサービスを提供することです。 児童保護サービスは、父親を仕事に含めるのに比較的時間がかかりましたが、これは変わりつつあります. 子どもがドメスティック・バイオレンスにさらされることに対する子どもの保護対策において、父親との協力をより重要な部分にするために、この分野の慣行を変え続けるよう求める声が数多く寄せられています。

現在の研究は、家族の児童保護サービス従事者に、専門能力開発トレーニング、監督サポート、および 2 つの子育て介入を組み込むための優先クライアント アクセスを提供することの有効性をテストするように設計されています。再発 - 児童保護の実践へ。 これらの介入は、児童保護の実践の独自の文脈を認識して「組み込まれている」。 児童保護の範囲内で、家族にはプライマリ ワーカー (この場合は進行中のサービス ワーカー) が割り当てられます。その仕事は、家族と協力して子供の安全を改善し、子供がファイルを閉じられるほど安全になるようにすることです。 驚くべきことに、育児介入への紹介が子どもの保護の実践の一部になることはめったにありません。ほとんどの場合、労働者は家族との自分の仕事に依存して変化を促します。 ただし、子育ての介入が提案された場合、この紹介は多くの場合、児童保護計画に関連しています。つまり、家族は自分たちでこれらの介入にアクセスすることを実際には選択していません。 [これには微妙な違いがあります。家族は法的に出席を義務付けられていないからです。 それでも、児童保護労働者と家族の力の違いを考えると、家族が介入プログラムにアクセスするという労働者からの強い提案は、かなりの重みを持っています. 参加するかどうかの最終的な選択権は家族にありますが、この選択は完全に独立した自発的なものとして理解することはできません]。 さらに、両親がこれらのプログラムに参加し、子育てを変えることの成功 (または失敗) は、家族が児童保護サービスに継続的に関与する期間、強度、および性質に影響を与える可能性があります。 この文脈では、家族が実験的介入プログラムにアクセスすることを労働者に「提案」させてから、このプログラムを受けるか受けないかをランダムに割り当てることは現実的ではありません. さらに、この文脈を考えると、子育ての介入を提供することによって結果を改善するには、最初に児童保護労働者レベルで変化が起こる必要があります. 具体的には、労働者は、介入が必要な家族を特定し、介入に家族を紹介/参加させることに成功し、介入から得られた情報を使用できる必要があります（たとえば、介入プログラムからのレポート、育児行動の変化の観察など）。介入の結果）児童保護の実践における意思決定を改善する。 子どもの転帰の改善は、それ自体が効果的な介入を行うことにもかかっています。 児童保護クライアントのための子育て介入のシステムコンテキストが組み込まれているため、そして変更の最初のポイントは労働者の紹介であるため、実験的操作の適切なレベルは、個々の家族ではなく、児童保護労働者です。 したがって、この研究ではクラスター無作為化デザインを利用しており、通常の実践と比較して、子どもの保護ワーカーは、母親、父親、またはその両方の介入を紹介する際の追加のトレーニング、相談、およびサポートに割り当てられています。 また、この CRT の対象となる児童保護職員は、監督者の下に 5 ～ 6 人のチームで入れ子になっていることも、設計の検討に関連しています。 スーパーバイザーは、（一般的に言えば）臨床監督、管理管理、および労働者チームへのリーダーシップを提供する責任があります。 そのため、監督者は潜在的な「ゲートキーパー」 (つまり、CRT への登録によって影響を受けるグループベースの利益を保護するために呼び出される可能性のある人物) として理解されるべきです。 この組織構造を考えると、最も実用的で現実的な設計は、チームごとにランダム化をネストすることです。 したがって、1 つのチームのワーカーはすべて同じ条件に割り当てられます。

子育ての介入、子どもの保護、および臨床的均衡 臨床試験を実施する際には、どの治療法が最も効果的かについて、関連する専門家コミュニティに真の不確実性が存在することも必要です。 ここで問題となるのは、正式な母親/父親介入プログラムへの紹介が、家庭訪問と家族との個別の問題解決からなる定期的な進行中の児童保護サービスを提供するよりも効果的かどうかです。 母親への介入と父親への介入の両方の分野で、この問題について真の不確実性があります。

母親への介入に関しては、主な問題は、クライアントとセラピストの守秘義務に関する典型的な規定が、介入プログラム間の共同情報共有の合意に置き換えられた場合に、「治療的」子育てプログラムが児童保護サービスの一部として提供された場合に有効かどうかです.と児童保護労働者。 この問題は頻繁に書かれており、CAS 部門と VAW 部門の間の緊張の原因の 1 つです。 また懸念されるのは、関与するのが困難なこの母親グループが、子どもの保護の実践に組み込まれている場合、サービスに関与できるかどうかです。

このトライアルで提供される具体的なプログラムは、Mothers in Mind です。 マザーズ・イン・マインド・プログラムは、虐待やトラウマを経験した母親、虐待に関連した子育ての赤字を示していた母親、4 歳未満の子供を持つ母親に対するサービスのギャップが認識されていることに対応して開発されました。 このプログラムは、未熟児で生まれた乳児、うつ病の母親に育てられた乳児、トラウマにさらされた双子、および心配そうに取り付けられています。 MIM の価値を裏付ける予備的な証拠があります。 2013 年の介入研究では、ファシリテーターと管理者の両方が、コンサルテーションとトレーニングの分野で CDI が提供するサポートに満足していると認識していることがわかりました。 プログラム前からプログラム後の自己報告評価データは、MIM プログラムが、子育てに最初に問題を抱えている母親に特に役立つことを示唆しています。 具体的には、高レベルの挑戦を示す母親のサブグループでは、MIM プログラムの完了は、母親の孤立、愛着、子育て能力の有意な肯定的な変化と関連していました (結果の他の側面は評価されませんでした)。

父親の介入に関しては、虐待の再発、特に家庭内暴力を減らすことを目的としたグループ介入の有効性について、文献に大きな懸念があります. 最近のメタアナリシスは、男性の家庭内暴力の加害を変えることを目的としたプログラムに関する研究証拠は、有効性について結論を出すには不十分であると結論付けました. 具体的には、Smedslund ら。 2011 年には、「これは、効果がないという証拠がないという意味ではありません。 介入が役立つかどうか、効果がないかどうか、または有害かどうかはわかりません」（p. 8)。 証拠の状態を考えると、この種の試験が通常のサービスよりも有利であるかどうかについて、専門家の意見は確実に分かれるでしょう。

この試験で検討される特定のプログラムは、Caring Dads です。 Caring Dads は、父親と協力して、パートナーや子供たちとの健康的で支援的で虐待のない関与を増やすことで、家庭内暴力の再発を減らすことを目指しています。

Caring Dads は現在、児童虐待に対処するための「有望な実践」と見なされています。 包括的な評価フレームワークを使用した Caring Dads に関する予備調査では、Caring Dads がコミュニティのニーズに対処し、クライアントや利害関係者に受け入れられる方法で実施でき、その基礎となる理論では、ほとんどの家族の特性とニーズに一致することが確立されました。言及。 研究前から研究後までのデザインを使用したケアリング・ダッドのその後の調査では、介入は、子供の不正行為に対する父親の過剰反応の変化、およびパートナーのコミットメントと判断の尊重の変化と関連していることが示され、結果は統計的に有意で、規模は中程度であり、規範的な範囲にスコアを平均します。 英国で実施されている Caring Dads に関する独立調査の中間結果も有望です。 204 人の父親、72 人のパートナー、22 人の子供からのデータに基づいて、McConnell は、Caring Dads の完了は、父親によって報告されたように、育児ストレス、敵意、無関心、拒絶のレベルのグループ前後の減少と関連していると報告しています。家庭内暴力の被害（精神的虐待、孤立、暴力、怪我、子供の使用）、うつ病、および母親が報告した不安. 特定されたドメインの変更は 6 か月間持続し、同様の期間に比較グループの父親が行った変更をはるかに上回っています。 最後に、Child Welfare Institute とトロントの K. Scott による進行中の小規模な研究では、Caring Dads のグループの共同ファシリテーターと児童保護ワーカーの間の協力モデルと一致して、Caring Dads への登録は実質的により高いレベルの接触と関連していることがわかりました。男性とその家族の児童保護労働者との間の関係、およびプログラムに登録された男性の再紹介率は、紹介されたがサービスの待機リストに載っている男性と比較して低い.

MIM と CD の両方の介入は、児童保護とコミュニティ サービス全体にわたる共同介入として組み込まれます。 子どもの保護担当者は、提供されるプログラムの性質について、MIM および Caring Dads プログラムのスタッフによって直接トレーニングされます。 紹介と継続的な懸念に基づいて、このプログラムの対象となる可能性のあるケースにはフラグが立てられます。 さらに、子どもの保護スタッフは、DV のサバイバーとしての女性と、子どもの安全と幸福を確保する母親としての女性の共同の地位をどのように解釈し、効果的に対応するか、また、父親にどのように介入するのが最善かについて、継続的な協議を行います。 組み込みのその他の側面には、介入と共同計画 (児童保護とコミュニティ エージェンシー) および介入グループのエージェンシー-CAST 共同ファシリテーションによる継続的なコミュニケーションが含まれます。

注意義務の考慮事項。 この研究に募集されている児童保護労働者と監督者は、そのケースロードでクライアントに注意を払う義務があります。 仕事の一環として、クライアントに提供する最善のサービスと介入について決定を下す必要があります。 労働者と監督者は、組み込まれた育児介入の効果を調査している研究に参加していることを十分に認識しています。 彼らはまた、これらの介入の価値について真の不確実性があることを認識し、治療上の誤解の可能性について警告されます. 試験部門に応じて、労働者は幼い子供の母親と父親の子育てにおける問題をより適切に評価および認識できるように訓練され、成功の有望な証拠がある介入プログラムに関する情報が提供されます。 さらに、これらのプログラムへの紹介の対象となる可能性のあるケースも、労働者に「フラグ」が立てられます。 ただし、フラグが設定されたクライアントがこれらの介入プログラムに紹介されるという (明示的または暗黙的な) 義務はないことに注意することが重要です。 従業員と監督者は、個々のクライアントに対する紹介の最終的な妥当性について、引き続き判断を下す必要があります。 さらに、特定の介入部門に割り当てられていない労働者 (たとえば、通常のサービスに割り当てられている労働者) は、CD または MIM への照会を妨げられません。 作業者は、これらの介入の結果の不確実性（および治療上の誤解の可能性）と、試験での割り当てについて再び認識しますが、私たちは紹介に関する専門家の判断に対応します. これらの労働者のクライアントにスペースが利用できる場合、これが介入設計を弱めるという事実に関係なく、介入が提供されます。 しかし、実際の調査では、育児介入を紹介する労働者はほとんどいないことが明らかになっており、この試験の文脈では、介入に多くの「空」のスペースがあるとは予想されないため、これは少数のケースで発生すると予想されます.

条件と仮説

先に説明したように、この研究の焦点は、児童保護労働者が進行中の児童保護家族サービスに介入を組み込む方法を変えることにあるため、実験操作の適切なレベルは、個々の家族ではなく、児童保護労働者です。 結果は、児童保護労働者のレベルと、児童扶助協会 (CAST) のサービスを必要としていると特定された幼い子供のレベルの 2 つのレベルで検討されます。 この試験には 4 つの条件アームがあります。 b) 組み込まれた父親介入 (Caring Dads); c) 母子の二者関係と父親への介入の両方。 d) 通常通りのサービス。 仮説は次のように詳細に概説されています。

労働者レベルのケースの概念化 H1: 組み込まれた介入に関する専門的なトレーニング (すなわち、トレーニング、継続的なコンサルテーション、およびサポート付きの紹介) は、労働者が、児童への暴露の結果として児童保護サービスを受ける典型的な仮説的なケースで、リスクとニーズを概念化する能力を高めます。家庭内暴力に。 具体的には、労働者は、父親/母親の態度や行動に関連する介入の必要性を特定する能力が向上します。父親/母親の態度や行動に対処することに関連する介入を推奨する可能性が高くなります。症例終結の根拠の一部として、父親/母親の特定の具体的な行動の変化を特定する可能性が高くなります。また、仮想的なケースの説明に対応する際にケースの終結に関する決定を下す際に、労働者が介入の進行状況または進行状況の欠如を考慮に入れる範囲を増やします。 トレーニング後、および通常の治療の労働者と比較して、母親 (MIM および複合介入グループの場合) および父親 (CD および複合介入グループの場合) に関する概念化の場合の 12 か月のフォローアップ時点で、効果が明らかになります。調子。

H2: 埋め込まれた介入条件にランダムに割り当てられた労働者は、介入プログラムを参照し、協力することについて、より大きな自己効力感を持ちます。 効果は、トレーニング後と 12 か月のフォローアップ ポイントで明らかになります。 具体的には、CD および複合条件 (すなわち、条件 3 および 4) の労働者は、通常の治療条件の労働者および MIM 介入および複合条件 (すなわち、 、条件 2 および 4) は、通常の条件での治療の労働者よりも、母親を紹介し、母親の介入に協力することについて、より大きな自己効力感を報告します。

子どもレベル 子どもの保護に関する懸念の再照会率 H3: 組み込まれた CD、MIM、および複合介入に割り当てられた児童保護ワーカーのケースロードでは、家族の子供の再照会率は、通常の状態でサービス中の労働者。

H4: 埋め込み CD、MIM、および複合介入に割り当てられた児童保護労働者のケースロードの幼児は、通常の状態でサービスを提供している労働者の子供よりも、1 年間のフォローアップで感情的および行動的症状が少なくなります。