ECA grupal de intervención de crianza integrada para prevenir la recurrencia y reducir el deterioro en niños pequeños expuestos a la violencia doméstica (SafeUnderstood)

El enfoque del estudio es la promoción de resultados saludables en niños pequeños (0 a 4) cuya exposición a la violencia doméstica (DV) ha sido comprobada por los servicios de protección infantil. Los niños pequeños son particularmente vulnerables a los daños resultantes de la exposición a DV. La investigación en neurociencia del desarrollo ha demostrado que la infancia y la niñez temprana es una época de mayor plasticidad del cerebro y de períodos sensibles para el desarrollo de una serie de capacidades cognitivas, emocionales, sociales y de autorregulación básicas. La institución pública con la mayor oportunidad de promover mejores resultados entre los niños muy pequeños con alto riesgo de desarrollo de salud física y mental comprometido como resultado de la exposición a la violencia doméstica son los servicios de protección infantil. La exposición a la violencia doméstica es una de las formas más comprobadas de maltrato infantil que experimentan los niños canadienses. Al igual que con otras formas de maltrato, los niños muy pequeños experimentan niveles de victimización desproporcionadamente altos. Además, debido a que los bebés y niños pequeños están más a menudo en presencia de sus madres que los niños mayores, es más probable que sus experiencias de exposición sean directas (es decir, presenciar violencia) en lugar de indirectas (es decir, escuchar o saber sobre violencia).

Desafortunadamente, existe una preocupación constante sobre la respuesta de protección infantil a la violencia doméstica y sobre la disponibilidad de intervenciones para abordar este problema. Se necesitan intervenciones en dos áreas. La primera son las intervenciones que reducirán el deterioro (es decir, el desarrollo cognitivo, social y emocional) de los niños pequeños víctimas de la exposición. Este tema ha sido el foco de muchas críticas académicas y políticas y la fuente de una tensión considerable dentro y entre las comunidades de servicios de protección infantil y violencia contra las mujeres (VAW). Una tensión es que las madres, en quienes los niños confían para responder contingentemente a eventos traumáticos y recordatorios traumáticos, también son víctimas de violencia doméstica. Existe una sólida relación entre la victimización por VN y los síntomas de trauma y depresión, y entre los síntomas maternos de depresión y trauma y los niveles elevados de intrusión, hostilidad y falta de respuesta de la madre hacia los niños pequeños. La victimización por violencia doméstica también es un fuerte factor de riesgo para el maltrato perpetrado por la madre y muchos de los casos de protección infantil más complejos presentan una combinación de riesgo debido a las preocupaciones constantes sobre la perpetración de violencia doméstica por parte de los padres y sobre la violencia doméstica o la salud mental de las madres. negligencia relacionada. Ha habido numerosos llamados para una mejor capacitación y una mayor colaboración entre los servicios de protección infantil y VCM en esta compleja área de práctica para evitar la retraumatización de las mujeres y promover mejores resultados para los niños en el contexto de la exposición a la violencia doméstica.

En segundo lugar, una fuerte respuesta de protección infantil a la violencia doméstica necesita intervenciones para prevenir la recurrencia de la exposición infantil a la violencia. Históricamente, la práctica de protección infantil en DV se ha centrado casi exclusivamente en la capacidad de las madres para tomar medidas para "proteger adecuadamente" a sus hijos de la exposición a la violencia. Hay muchos problemas con esta estrategia de protección infantil centrada en la madre. La respuesta alternativa más apropiada es ofrecer servicios efectivos a los padres (más a menudo los padres) que han perpetrado VD en sus familias. Los servicios de protección infantil han tardado relativamente en incluir a los padres en su trabajo, aunque esto está cambiando. Ha habido numerosos llamados para continuar cambiando la práctica en esta área para hacer que el trabajo con los padres sea una parte mayor de las respuestas de protección infantil a la exposición de los niños a la violencia doméstica.

El estudio actual está diseñado para probar la eficacia de proporcionar a los trabajadores de servicios continuos de protección infantil de las familias capacitación para el desarrollo profesional, apoyo de supervisión y acceso prioritario del cliente para incorporar dos intervenciones de crianza: una para madres enfocada en prevenir el deterioro y otra para padres enfocada en prevenir recurrencia - en la práctica de protección infantil. Estas intervenciones están "incrustadas" en reconocimiento del contexto único de la práctica de protección infantil. Dentro de la protección infantil, a las familias se les asignan trabajadores primarios (en este caso, trabajadores de servicios continuos) cuyo trabajo es trabajar con una familia para mejorar la seguridad infantil hasta el punto de que el niño esté lo suficientemente seguro como para cerrar el archivo. Sorprendentemente, la remisión a la intervención de los padres rara vez forma parte de la práctica de protección infantil; la mayoría de las veces, los trabajadores confían en su propio trabajo con las familias para impulsar el cambio. Sin embargo, cuando se sugieren intervenciones de crianza, esta remisión a menudo se vincula a los planes de protección infantil; es decir, las familias no eligen realmente acceder a estas intervenciones por su propia voluntad. [Hay matices en esto, ya que las familias no están legalmente obligadas a asistir. Sin embargo, dada la diferencia de poder entre el trabajador de protección infantil y la familia, una fuerte sugerencia de un trabajador de que una familia acceda a un programa de intervención tiene un peso sustancial. Las familias conservan la última opción sobre si participar o no, pero esta elección no puede entenderse como totalmente independiente y voluntaria]. Además, el éxito (o el fracaso) de los padres en asistir a estos programas y en hacer cambios en su crianza puede tener implicaciones en la duración, intensidad y naturaleza de la participación continua de la familia en los servicios de protección infantil. En este contexto, no es factible que los trabajadores "sugieran" que una familia acceda a un programa de intervención experimental y luego sean asignados al azar para recibir o no recibir este programa. Además, dado este contexto, mejorar los resultados al proporcionar una intervención de crianza requiere que el cambio ocurra primero a nivel del trabajador de protección infantil. Específicamente, los trabajadores deben poder identificar a las familias que necesitan intervención, tener éxito en derivar/involucrar a las familias en la intervención y poder usar la información resultante de la intervención (p. ej., informes del programa de intervención, observaciones de cambios en el comportamiento de crianza realizados como como resultado de la intervención) para mejorar la toma de decisiones en su práctica de protección infantil. Los resultados mejorados de los niños también dependen de tener intervenciones que sean en sí mismas eficaces. Debido al contexto integrado de sistemas de intervención de crianza para el cliente de protección infantil, y debido a que el primer punto de cambio es la referencia del trabajador, el nivel apropiado de manipulación experimental es el trabajador de protección infantil, no las familias individuales. En consecuencia, este estudio hace uso de un diseño aleatorizado por conglomerados, donde los trabajadores de protección infantil son asignados a capacitación adicional, consulta y apoyo para hacer referencias a intervenciones de maternidad, paternidad o ambas en comparación con la práctica habitual. También es relevante para considerar el diseño el hecho de que los trabajadores de protección infantil que serán los sujetos de este CRT están anidados en equipos de 5 o 6 bajo un supervisor. Los supervisores son responsables (en términos generales) de brindar supervisión clínica, gestión administrativa y liderazgo a su equipo de trabajadores. Como tal, los supervisores deben entenderse como "guardianes" potenciales (es decir, alguien a quien se puede llamar para proteger los intereses de grupos que se ven afectados por la inscripción en un CRT). Dada esta estructura organizativa, el diseño más práctico y realista es anidar la aleatorización por equipos. Por lo tanto, todos los trabajadores de cualquier equipo serán asignados a la misma condición.

Intervenciones para padres, protección infantil y equilibrio clínico Al realizar un ensayo clínico, también es necesario que exista una incertidumbre genuina en la comunidad de expertos relevante acerca de qué terapia(s) son más efectivas. Aquí, la pregunta relevante es si la derivación a un programa formal de intervención de maternidad/paternidad es más eficaz que brindar un servicio regular y continuo de protección infantil, que consiste en visitas domiciliarias y resolución individualizada de problemas con las familias. Existe una incertidumbre genuina sobre esta pregunta en el área de las intervenciones para las madres y la intervención para los padres.

En términos de intervención para madres, una pregunta importante es si un programa de crianza "terapéutico" es eficaz cuando se ofrece como parte del servicio de protección infantil donde las disposiciones típicas sobre la confidencialidad cliente-terapeuta se reemplazan por un acuerdo para compartir información colaborativa entre el programa de intervención y el trabajador de protección infantil. Sobre este tema se ha escrito con frecuencia y es una de las fuentes de tensión entre los sectores CAS y VCM. También es motivo de preocupación si este grupo de madres difícil de involucrar puede participar en los servicios cuando están integradas en la práctica de protección infantil.

El programa específico que se ofrecerá en esta prueba es Mothers in Mind. El programa Mothers in Mind se desarrolló en respuesta a una brecha de servicio reconocida para las madres que habían sufrido abuso/trauma, mostraban deficiencias relacionadas con el abuso en la crianza de los hijos y tenían hijos menores de cuatro años. Este programa se basa en investigaciones que muestran que los enfoques basados ​​en la capacidad de respuesta de padres e hijos en parejas son eficaces para mejorar los resultados de los niños en circunstancias de riesgo, incluidos los bebés nacidos prematuramente, criados por madres deprimidas, parejas que han estado expuestas a traumas y que están ansiosamente unidos. Existe evidencia preliminar que respalda el valor de MIM. Un estudio de intervención de 2013 encontró que tanto los facilitadores como la gerencia identifican que están satisfechos con el apoyo brindado por CDI en las áreas de consulta y capacitación. Los datos de evaluación de autoinforme antes y después del programa sugieren que el programa MIM es específicamente útil para las madres que inicialmente presentan desafíos en la crianza de los hijos. Específicamente, en el subgrupo de madres que presentaban altos niveles de desafío, la finalización del programa MIM se asoció con cambios positivos significativos en el aislamiento, apego y sentido de competencia parental de las madres (no se evaluaron otras dimensiones del resultado).

En cuanto a la intervención de paternidad, existe una gran preocupación en la literatura acerca de la eficacia de cualquier intervención grupal dirigida a reducir la recurrencia del abuso, especialmente la violencia doméstica. Un metanálisis reciente concluyó que la evidencia de la investigación sobre los programas destinados a cambiar la perpetración de violencia doméstica por parte de los hombres es insuficiente para sacar conclusiones sobre la efectividad. Específicamente, Smedslund et al. señaló en 2011: "Esto no significa que no haya evidencia de ningún efecto. Simplemente no sabemos si las intervenciones ayudan, si no tienen efecto o si son dañinas” (p. 8). Dado el estado de la evidencia, los expertos ciertamente estarían divididos en su opinión sobre si un juicio de esta naturaleza mostrará alguna ventaja sobre el servicio como de costumbre.

El programa específico que se examinará en este ensayo es Caring Dads. Caring Dads tiene como objetivo reducir la recurrencia de la violencia doméstica trabajando con los padres para aumentar su compromiso saludable, solidario y no abusivo con sus parejas e hijos.

Caring Dads se considera actualmente una "práctica prometedora" para abordar el maltrato infantil. La investigación preliminar sobre Caring Dads, utilizando un marco de evaluación integral, estableció que Caring Dads aborda una necesidad en las comunidades, se puede implementar de una manera que sea aceptable para los clientes y las partes interesadas, y coincidió, en su teoría subyacente, con las características y necesidades de la mayoría. referido. El examen posterior de Caring Dads utilizando un diseño de investigación antes y después mostró que la intervención está asociada con cambios en la hiperreactividad de los padres al mal comportamiento de los niños y el respeto por el compromiso y el juicio de su pareja, con resultados estadísticamente significativos, de tamaño mediano, conmovedor. puntuaciones medias en el rango normativo. Los hallazgos provisionales de una investigación independiente sobre Caring Dads que se está llevando a cabo en el Reino Unido también son prometedores. Con base en datos de 204 padres, 72 parejas y 22 niños, McConnell informa que la finalización de Caring Dads está asociada con reducciones antes y después del grupo en el estrés de la crianza y en el nivel de hostilidad, indiferencia y rechazo según lo informado por los padres y las reducciones. en la victimización por violencia doméstica (abuso emocional, aislamiento, violencia, lesiones, uso de niños), depresión y ansiedad según lo informado por las madres. Los cambios en los dominios identificados persisten durante seis meses y superan con creces los cambios realizados por los padres del grupo de comparación durante un período de tiempo similar. Finalmente, un pequeño estudio en curso realizado por el Child Welfare Institute y K. Scott en Toronto encuentra que, de acuerdo con el modelo de colaboración de Caring Dads entre los cofacilitadores de grupo y los trabajadores de protección infantil, la inscripción en Caring Dads está asociada con niveles sustancialmente más altos de contacto. entre los trabajadores de protección infantil de los hombres y sus familias y tasas más bajas de re-referencia para los hombres inscritos en el programa en comparación con los referidos pero en una lista de espera para el servicio.

Tanto las intervenciones MIM como CD se integrarán como una intervención colaborativa entre la protección infantil y el servicio comunitario. Los trabajadores de protección infantil serán capacitados directamente por el personal del programa MIM y Caring Dads sobre la naturaleza de la programación proporcionada. Se marcarán los casos potencialmente elegibles para este programa sobre la base de la remisión y las inquietudes en curso. Además, el personal de protección infantil tendrá consultas continuas sobre la complejidad de cómo interpretar y responder de manera efectiva al estatus conjunto de las mujeres como sobrevivientes de violencia doméstica y madres que garantizan la seguridad y el bienestar de sus hijos y sobre cómo intervenir mejor con los padres. Otros aspectos de la integración incluyen la comunicación continua a través de la intervención y la planificación colaborativa (protección infantil y agencia comunitaria) y la cofacilitación agencia-CAST de grupos de intervención.

Consideraciones sobre el deber de diligencia. Los trabajadores y supervisores de protección infantil que se reclutan en este estudio tienen el deber de cuidar a los clientes en su carga de trabajo. Como parte de su trabajo, deben tomar decisiones sobre los mejores servicios e intervenciones para brindar a sus clientes. Los trabajadores y supervisores estarán plenamente conscientes de que están participando en un estudio en el que estamos examinando el efecto de las intervenciones de crianza integrada. También se les hará conscientes de que existe una incertidumbre genuina sobre el valor de estas intervenciones y se les advertirá sobre la posibilidad de un concepto terapéutico erróneo. Según el brazo del ensayo, se capacitará a los trabajadores para evaluar y reconocer mejor los problemas en la crianza de madres y padres de niños pequeños y se les brindará información sobre los programas de intervención que tienen evidencia prometedora de éxito. Además, los casos potencialmente elegibles para derivación a estos programas también serán "marcados" para los trabajadores. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no habrá un mandato (explícito o implícito) de que los clientes marcados sean referidos a estos programas de intervención. Los trabajadores y supervisores deberán continuar usando su juicio sobre la idoneidad final de la derivación para clientes individuales. Además, no se impedirá que los trabajadores que no estén asignados a un brazo de intervención en particular (p. ej., aquellos asignados al servicio habitual) hagan derivaciones a CD o MIM. Aunque los trabajadores nuevamente serán conscientes de la incertidumbre de los resultados de estas intervenciones (y la posibilidad de un concepto erróneo terapéutico) y de su asignación en el ensayo, responderemos a su juicio profesional sobre la derivación. Si hay espacio disponible para los clientes de estos trabajadores, se les ofrecerá la intervención sin importar el hecho de que esto debilitará el diseño de la intervención. Sin embargo, anticipamos que esto ocurrirá en un bajo número de casos porque la encuesta de práctica revela que pocos trabajadores hacen referencias a las intervenciones de crianza y porque dentro del contexto de este ensayo, no esperamos tener muchos espacios "vacíos" en la intervención.

Condiciones e Hipótesis

Como se explicó anteriormente, debido a que el enfoque de este estudio es cambiar las formas en que los trabajadores de protección infantil integran la intervención en el servicio familiar de protección infantil en curso, el nivel apropiado de manipulación experimental es el trabajador de protección infantil, no las familias individuales. Los resultados se examinarán en dos niveles: el nivel del trabajador de protección infantil y el nivel del niño pequeño identificado como necesitado del servicio de Children's Aid Society (CAST). Este ensayo tendrá cuatro brazos condicionales: a) intervención diádica integrada madre-hijo (Mothers in Mind); b) intervención de paternidad integrada (Caring Dads); c) tanto la intervención paterna como la diádica madre-hijo; d) servicio como de costumbre. Las hipótesis se describen en detalle de la siguiente manera:

Conceptualización del caso a nivel del trabajador H1: La capacitación profesional en intervenciones integradas (es decir, capacitación, consulta continua y derivación con apoyo) aumentará la capacidad de los trabajadores para conceptualizar el riesgo y las necesidades en casos hipotéticos típicos de aquellos abiertos a los servicios de protección infantil como resultado de la exposición infantil. a la violencia doméstica. Específicamente, los trabajadores demostrarán una mayor capacidad para identificar las necesidades de intervención relevantes para las actitudes y comportamientos de los padres/madres; será más probable que recomiende intervenciones relevantes para abordar las actitudes y comportamientos de los padres/madres; será más probable que identifique cambios de comportamiento específicos y concretos en los padres/madres como parte de la justificación para el cierre del caso; y aumentará la medida en que los trabajadores toman en cuenta el progreso de la intervención, o la falta de progreso, al tomar decisiones sobre el cierre de casos al responder a descripciones hipotéticas de casos. Los efectos serán evidentes después de la capacitación y en un punto de seguimiento de 12 meses en la conceptualización de casos en torno a las madres (para los grupos de intervención MIM y combinados) y los padres (para los grupos de intervención CD y combinados) en comparación con los trabajadores en el tratamiento habitual. condición.

H2: Los trabajadores asignados aleatoriamente a una condición de intervención integrada tendrán una mayor autoeficacia para referirse y colaborar con los programas de intervención. Los efectos serán evidentes después del entrenamiento y en un punto de seguimiento de 12 meses. Específicamente, los trabajadores en la condición CD y combinada (es decir, las condiciones 3 y 4) reportarán una mayor autoeficacia para referir a los padres y colaborar con las intervenciones de paternidad que los trabajadores en la condición de tratamiento habitual y los trabajadores en la intervención MIM y la condición combinada (es decir, , condiciones 2 y 4) reportarán mayor autoeficacia para referir a las madres y colaborar con las intervenciones de maternidad que los trabajadores en la condición de tratamiento habitual.

Nivel de niño Tasas de re-referencia para preocupaciones de protección infantil H3: Habrá tasas más bajas de re-referencia para niños de familias en los casos de trabajadores de protección infantil asignados al CD incorporado, MIM e intervención combinada que para aquellos en los casos de trabajadores en el servicio en condición habitual.

H4: Los niños pequeños en los casos de trabajadores de protección infantil asignados al CD incorporado, MIM e intervención combinada tendrán menos síntomas emocionales y conductuales al año de seguimiento que los niños de los trabajadores en el servicio como condición habitual.