Cluster RCT intervence integrovaného rodičovství k prevenci recidivy a snížení poškození u malých dětí vystavených domácímu násilí (SafeUnderstood)

Studie se zaměřuje na podporu zdravých výsledků u malých dětí (0 až 4), jejichž vystavení domácímu násilí (DV) bylo doloženo službami ochrany dětí. Malé děti jsou zvláště zranitelné vůči poškození v důsledku expozice DN. Výzkum vývojové neurovědy ukázal, že dětství a batolecí věk je obdobím větší plasticity mozku a období citlivých pro rozvoj řady základních kognitivních, emocionálních, sociálních a autoregulačních schopností. Veřejnou institucí, která má největší příležitost prosazovat lepší výsledky u velmi malých dětí s vysokým rizikem narušeného vývoje duševního a fyzického zdraví v důsledku vystavení domácímu násilí, jsou služby ochrany dětí. Vystavení domácímu násilí je jednou z nejčastěji doložených forem týrání dětí, se kterými se kanadské děti setkávají. Stejně jako u jiných forem špatného zacházení jsou velmi malé děti vystaveny nepřiměřeně vysoké míře viktimizace. Navíc, protože kojenci a batolata jsou častěji v přítomnosti svých matek než starší děti, jejich zkušenosti s vystavením jsou spíše přímé (tj. být svědky násilí) než nepřímé (tj. slyšet nebo vědět o násilí).

Bohužel přetrvávají obavy ohledně reakce ochrany dětí na domácí násilí a dostupnosti intervencí k řešení tohoto problému. Zásahy jsou nutné ve dvou oblastech. Prvním z nich jsou intervence, které sníží poškození (tj. kognitivní, sociální, emocionální vývoj) malých dětských obětí expozice. Tato otázka byla středem pozornosti mnoha akademických a politických kritik a zdrojem značného napětí v rámci komunit služeb ochrany dětí a násilí na ženách (VAW) a mezi nimi. Jedním z napětí je, že oběťmi DN jsou také matky, na které děti spoléhají, že citlivě reagují na traumatické události a traumatické připomínky. Existuje silný vztah mezi viktimizací DN a symptomy traumatu a deprese a mezi mateřskými symptomy deprese a traumatu a zvýšenou úrovní mateřské intruzivity, nepřátelství a necitlivosti vůči malým dětem. Pronásledování domácího násilí je také silným rizikovým faktorem pro týrání matek a mnoho složitějších případů ochrany dětí s kombinací rizika v důsledku přetrvávajících obav z páchání domácího násilí ze strany otců ao DV nebo duševní zdraví matek. související zanedbávání. Objevilo se mnoho požadavků na lepší školení a větší spolupráci mezi ochranou dětí a službami VAW v této složité oblasti praxe, aby se zabránilo retraumatizaci žen a aby se podpořily lepší výsledky pro děti v souvislosti s vystavením domácímu násilí.

Za druhé, silná reakce ochrany dětí na DN vyžaduje zásahy, aby se zabránilo opakování vystavení dětí násilí. Historicky se praxe ochrany dětí v DN zaměřovala téměř výhradně na schopnost matek podniknout kroky k „vhodné ochraně“ svých dětí před vystavením násilí. Tato strategie ochrany dítěte zaměřená na matku má mnoho problémů. Vhodnější alternativní reakcí je nabídnout efektivní služby rodičům (nejčastěji otcům), kteří se DN ve svých rodinách dopustili. Služby ochrany dětí poměrně pomalu začleňují otce do své práce, i když se to mění. Objevily se četné výzvy k pokračování ve změně praxe v této oblasti, aby se práce s otci stala větší součástí reakcí na ochranu dětí při vystavení dětí domácímu násilí.

Současná studie je navržena tak, aby otestovala účinnost poskytování odborného vzdělávání pracovníkům rodin v rámci průběžné ochrany dětí v oblasti ochrany dětí, školení o profesním rozvoji, supervizní podporu a prioritní přístup klientů k začlenění dvou rodičovských intervencí – jedné pro matky zaměřené na prevenci poškození a druhé pro otce zaměřené na prevenci. recidiva - do praxe ochrany dětí. Tyto intervence jsou „zasazeny“ do uznání jedinečného kontextu praxe ochrany dětí. V rámci ochrany dětí jsou rodinám přiděleni primární pracovníci (v tomto případě pracovníci průběžných služeb), jejichž úkolem je pracovat s rodinou na zlepšení bezpečnosti dětí do té míry, že dítě je dostatečně bezpečné, aby mohl spis uzavřít. Překvapivé je, že doporučení rodičovské intervence je jen zřídka součástí praxe ochrany dětí – nejčastěji se pracovníci spoléhají na svou vlastní práci s rodinami, aby urychlili změnu. Když jsou však navrženy rodičovské intervence, je toto doporučení často spojeno s plány ochrany dětí; tj. rodiny si ve skutečnosti nevybírají přístup k těmto intervencím z vlastní vůle. [Je to nuance, protože rodiny nemají zákonný mandát k účasti. Přesto vzhledem k rozdílu v moci mezi pracovníkem ochrany dětí a rodinou má silný návrh pracovníka, že rodina má přístup k intervenčnímu programu, značnou váhu. Rodiny si ponechávají konečnou volbu, zda se zúčastnit či nikoli, ale tuto volbu nelze chápat jako plně nezávislou a dobrovolnou]. Úspěch (nebo neúspěch) rodičů při účasti na těchto programech a při provádění změn v jejich rodičovství může mít navíc důsledky pro délku, intenzitu a povahu trvalého zapojení rodiny do služeb ochrany dětí. V této souvislosti není možné, aby pracovníci „navrhli“, aby rodina vstoupila do experimentálního intervenčního programu a pak byla náhodně přidělena, aby tento program přijala nebo nepřijala. Vzhledem k tomuto kontextu navíc zlepšení výsledků poskytováním rodičovské intervence vyžaduje, aby ke změně došlo nejprve na úrovni pracovníků ochrany dětí. Konkrétně musí být pracovníci schopni identifikovat rodiny, které potřebují intervenci, být úspěšní při doporučování/zapojování rodin do intervence a být schopni využívat informace vyplývající z intervence (např. zprávy z intervenčního programu, pozorování změn rodičovského chování při výsledek intervence), aby zlepšili rozhodování ve své praxi ochrany dětí. Lepší výsledky dětí také závisí na intervencích, které jsou samy o sobě účinné. Vzhledem k integrovanému systémovému kontextu rodičovské intervence pro klienta ochrany dětí a protože prvním bodem změny je doporučení pracovníka, vhodnou úrovní experimentální manipulace je pracovník pro ochranu dětí, nikoli jednotlivé rodiny. V souladu s tím tato studie využívá klastrově randomizovaného designu, kde jsou pracovníci ochrany dětí přiděleni na další školení, konzultace a podporu při doporučení mateřství, otcovství nebo obou intervencí ve srovnání s běžnou praxí. Pro zvažování designu je také důležitá skutečnost, že pracovníci ochrany dětí, kteří budou předmětem této CRT, jsou vnořeni do týmů po 5 nebo 6 pod dozorem. Supervizoři jsou odpovědní (obecně řečeno) za poskytování klinické supervize, administrativního řízení a vedení svému týmu pracovníků. Dozorci by tak měli být chápáni jako potenciální „strážci brány“ (tj. někdo, kdo může být povolán k ochraně skupinových zájmů, které jsou ovlivněny zápisem do CRT). Vzhledem k této organizační struktuře je nejpraktičtější a nejrealističtější návrh vnořovat randomizaci podle týmů. Všichni pracovníci v kterémkoli týmu tak budou přiřazeni ke stejnému stavu.

Rodičovské intervence, ochrana dětí a klinická rovnováha Při provádění klinického hodnocení je také nutné, aby v příslušné odborné komunitě existovala skutečná nejistota ohledně toho, která terapie (terapie) je nejúčinnější. Zde je relevantní otázkou, zda je doporučení na formální intervenční program mateřství/otcovství účinnější než poskytování pravidelné průběžné služby ochrany dětí, která sestává z návštěv v domácnosti a individuálního řešení problémů s rodinami. V této otázce panuje skutečná nejistota jak v oblasti intervencí pro matky, tak v oblasti intervencí pro otce.

Pokud jde o intervenci pro matky, hlavní otázkou je, zda je „terapeutický“ rodičovský program účinný, když je nabízen jako součást služby ochrany dětí, kde jsou typická ustanovení týkající se důvěrnosti klient-terapeut nahrazena dohodou o společném sdílení informací mezi intervenčním programem. a pracovník ochrany dětí. O tomto problému se často píše a je jedním ze zdrojů napětí mezi sektory CAS a VAW. Znepokojivé je také to, zda tato skupina matek, které je obtížné zapojit, může být zapojena do služeb, když jsou začleněny do praxe ochrany dětí.

Specifický program nabízený v této zkušební verzi je Mothers in Mind. Program Mothers in Mind byl vyvinut v reakci na zjištěný nedostatek služeb pro matky, které zažily zneužívání/trauma, vykazovaly nedostatky související se zneužíváním ve výchově a měly děti mladší čtyř let. Tento program je postaven na základě výzkumu, který ukazuje, že dyadické přístupy založené na citlivosti rodiče a dítěte jsou účinné pro zlepšení výsledků u dětí v rizikových situacích, včetně předčasně narozených dětí, jejichž rodiči jsou depresivní matky, dyády, které byly vystaveny traumatu a kteří jsou úzkostlivě připoutáni. Existují předběžné důkazy na podporu hodnoty MIM. Intervenční studie z roku 2013 zjistila, že facilitátoři i vedení zjišťují, že jsou spokojeni s podporou poskytovanou CDI v oblastech konzultací a školení. Údaje o sebehodnocení před programem a po něm naznačují, že program MIM je zvláště užitečný pro matky, které zpočátku čelí problémům v rodičovství. Konkrétně v podskupině matek s vysokou mírou problémů bylo dokončení programu MIM spojeno s významnými pozitivními změnami v izolaci matek, citové vazbě a smyslu pro rodičovskou kompetenci (nebyly hodnoceny žádné další dimenze výsledku).

Co se týče otcovské intervence, v literatuře existuje velké znepokojení ohledně účinnosti jakékoli skupinové intervence zaměřené na snížení recidivy zneužívání, zejména domácího násilí. Nedávná metaanalýza dospěla k závěru, že výzkumné důkazy o programech zaměřených na změnu páchání domácího násilí u mužů jsou nedostatečné k vyvození závěrů o účinnosti. Konkrétně Smedslund et al. poznamenal v roce 2011: „To neznamená, že neexistují důkazy o žádném účinku. Jednoduše nevíme, zda zásahy pomáhají, zda nemají žádný účinek nebo zda jsou škodlivé“ (str. 8). Vzhledem ke stavu důkazů by se znalci jistě rozcházeli v názoru na to, zda soud tohoto charakteru bude mít nějakou výhodu oproti doručování jako obvykle.

Specifickým programem, který má být v této studii zkoumán, je Caring Daads. Cílem péče o táty je omezit opakování domácího násilí tím, že spolupracuje s otci na zvýšení jejich zdravé, podpůrné a nenásilné spolupráce s jejich partnery a dětmi.

Péče o tatínky je v současnosti považována za „slibnou praxi“ při řešení týrání dětí. Předběžný výzkum o pečujících tatíncích s využitím komplexního hodnotícího rámce prokázal, že pečující tatínkové řeší potřeby v komunitách, lze implementovat způsobem, který je přijatelný pro klienty a zúčastněné strany, a ve své základní teorii odpovídá charakteristikám a potřebám většiny odkazoval. Následné zkoumání pečujících tatínků pomocí návrhu před výzkumem po něm ukázalo, že intervence souvisí se změnami v nadměrné reaktivitě otců na špatné chování dětí a respektování závazku a úsudku jejich partnera, přičemž výsledky byly statisticky významné, středně velké, pohyblivé průměrné skóre do normativního rozmezí. Slibné jsou také prozatímní poznatky z nezávislého výzkumu Caring Dads, který se provádí ve Spojeném království. Na základě údajů od 204 otců, 72 partnerů a 22 dětí McConnell uvádí, že dokončení péče o táty je spojeno se snížením rodičovského stresu před a po skončení skupiny a úrovně nepřátelství, lhostejnosti a odmítání, jak uvádí otcové a snížení. u domácího násilí viktimizace (emocionální zneužívání, izolace, násilí, zranění, zneužívání dětí), deprese a úzkost, jak uvádí matky. Změny v identifikovaných doménách přetrvávají po dobu šesti měsíců a výrazně převyšují změny provedené otci srovnávací skupiny během podobného časového období. A konečně malá probíhající studie Child Welfare Institute a K. Scott v Torontu zjistila, že v souladu s modelem spolupráce pečujících tátů mezi skupinovými spolufacilitátory a pracovníky na ochranu dětí je zápis do Caring Dads spojen s podstatně vyšší úrovní kontaktu. mezi muži a pracovníky na ochranu dětí jejich rodin a nižší míra opětovného doporučení u mužů zapsaných do programu ve srovnání s těmi, kteří byli doporučeni, ale na čekací listině na službu.

Intervence MIM i CD budou začleněny jako intervence založené na spolupráci napříč ochranou dětí a veřejně prospěšnými službami. Pracovníci na ochranu dětí budou přímo vyškoleni zaměstnanci programu MIM a Caring Dads o povaze poskytovaného programování. Případy potenciálně způsobilé pro tento program na základě doporučení a přetrvávajících obav budou označeny. Kromě toho budou pracovníci ochrany dětí průběžně konzultovat složitost toho, jak interpretovat a účinně reagovat na společné postavení žen jako přeživších DN a matek zajišťujících bezpečnost a blaho svých dětí a jak nejlépe zasáhnout u otců. Mezi další aspekty začlenění patří průběžná komunikace prostřednictvím intervence a společného plánování (ochrana dětí a komunitní agentura) a spolupráce mezi agenturou a CAST intervenčních skupin.

Úvahy o povinnosti péče. Pracovníci na ochranu dětí a dozorci, kteří jsou přijímáni do této studie, mají povinnost postarat se o klienty s jejich případem. V rámci své práce se musí rozhodnout, jaké nejlepší služby a intervence svým klientům poskytnout. Pracovníci a supervizoři si budou plně vědomi toho, že se účastní studie, kde zkoumáme účinek integrovaných rodičovských intervencí. Budou si také vědomi toho, že existuje skutečná nejistota ohledně hodnoty těchto intervencí, a budou upozorněni na možnost terapeutické mylné představy. V závislosti na zkušební větvi budou pracovníci vyškoleni k lepšímu posouzení a rozpoznání problémů v rodičovství matek a otců malých dětí a budou jim poskytnuty informace o intervenčních programech, které mají slibné důkazy o úspěchu. Kromě toho budou pro pracovníky „označeny“ případy potenciálně způsobilé pro postoupení do těchto programů. Je však důležité poznamenat, že nebude existovat žádný (výslovný ani implicitní) mandát, aby byli označení klienti odkázáni na tyto intervenční programy. Pracovníci a nadřízení budou muset nadále používat svůj úsudek o konečné vhodnosti doporučení pro jednotlivé klienty. Kromě toho pracovníkům, kteří nejsou přiřazeni k určitému zásahovému oddělení (např. těm, kteří jsou přiděleni do služby jako obvykle), nebude bráněno v odkazování na CD nebo MIM. Přestože si pracovníci budou opět vědomi nejistoty výsledků těchto intervencí (a možnosti terapeutického mylného pojetí) a jejich zařazení do studie, budeme reagovat na jejich odborný úsudek o doporučení. Pokud je prostor pro klienty těchto pracovníků, bude jim intervence nabídnuta bez ohledu na to, že to oslabí design intervence. Očekáváme však, že k tomu dojde v nízkém počtu případů, protože průzkum z praxe ukazuje, že jen málo pracovníků odkazuje na rodičovské intervence a protože v kontextu tohoto pokusu neočekáváme, že budeme mít v intervenci mnoho „prázdných“ míst.

Podmínky a hypotézy

Jak bylo vysvětleno dříve, protože se tato studie zaměřuje na změnu způsobů, jakými pracovníci ochrany dětí začleňují zásahy do trvalé rodinné služby na ochranu dětí, vhodnou úrovní experimentální manipulace je pracovník ochrany dětí, nikoli jednotlivé rodiny. Výsledky budou zkoumány na dvou úrovních – úroveň pracovníka ochrany dětí a úroveň malého dítěte, u kterého bylo zjištěno, že potřebuje službu Dětské společnosti na pomoc dětem (CAST). Tato studie bude mít čtyři stavy: a) dyadická intervence matka-dítě (Mothers in Mind); b) embedded otcovská intervence (Caring Dads); c) jak dyadická, tak otcovská intervence mezi matkou a dítětem; d) servis jako obvykle. Hypotézy jsou podrobně popsány takto:

Konceptualizace případu na úrovni pracovníka H1: Odborné školení o integrovaných intervencích (tj. školení, průběžné konzultace a podporované doporučení) zvýší schopnost pracovníků chápat rizika a potřeby v hypotetických případech typických pro ty, kteří jsou otevřeni službám ochrany dětí v důsledku expozice dětí. k domácímu násilí. Konkrétně pracovníci prokážou větší schopnost identifikovat potřeby intervence související s postoji a chováním otců/matek; pravděpodobněji doporučí intervence relevantní pro řešení postojů a chování otců/matek; s větší pravděpodobností identifikuje konkrétní, konkrétní změny chování u otců/matek jako součást odůvodnění pro uzavření případu; a zvýší rozsah, v jakém pracovníci berou v úvahu pokrok nebo nedostatek pokroku při rozhodování o uzavření případu v reakci na hypotetické popisy případu. Účinky budou patrné po školení a po 12měsíčním sledování v případě konceptualizace případu kolem matek (pro MIM a kombinované intervenční skupiny) a otců (pro CD a kombinované intervenční skupiny) ve srovnání s pracovníky v léčbě jako obvykle stav.

H2: Pracovníci náhodně přiřazení k podmínkám vložené intervence budou mít větší sebeúčinnost při odkazování na intervenční programy a při spolupráci s nimi. Účinky budou zřejmé po tréninku a po 12 měsících sledování. Konkrétně pracovníci v CD a kombinovaném stavu (tj. se stavy 3 a 4) budou hlásit větší sebeúčinnost u doporučujících otců a spolupracujících s otcovskými intervencemi než pracovníci v obvyklém stavu léčby a pracovníci s intervencí MIM a kombinovaným stavem (tj. , podmínky 2 a 4) budou hlásit větší sebeúčinnost u doporučujících matek a spolupracujících s mateřskými intervencemi než pracovníci v běžné léčbě.

Úroveň dítěte Míra opětovného doporučení pro obavy týkající se ochrany dětí H3: U dětí z rodin bude míra opětovného doporučení nižší v počtu případů pracovníků na ochranu dětí přidělených k integrovanému CD, MIM a kombinované intervenci než u těch, kteří se zabývají množstvím případů pracovníků ve službě v obvyklém stavu.

H4: Malé děti s množstvím případů pracovníků na ochranu dětí přidělených k integrovanému CD, MIM a kombinované intervenci budou mít méně emocionálních a behaviorálních symptomů při jednoročním sledování než děti pracovníků ve službě jako obvykle.