Кластерное РКИ встроенных родительских вмешательств для предотвращения рецидивов и уменьшения нарушений у детей младшего возраста, подвергшихся домашнему насилию (SafeUnderstood)

Основное внимание в исследовании уделяется содействию улучшению здоровья детей младшего возраста (от 0 до 4 лет), чья подверженность домашнему насилию (DV) подтверждена службами защиты детей. Маленькие дети особенно уязвимы к повреждениям в результате воздействия DV. Исследования в области нейробиологии развития показали, что младенчество и ясельный возраст — это время большей пластичности мозга и чувствительных периодов для развития ряда основных когнитивных, эмоциональных, социальных и саморегулируемых способностей. Государственным учреждением, обладающим наибольшими возможностями для улучшения результатов среди очень маленьких детей с высоким риском нарушения психического и физического здоровья в результате воздействия домашнего насилия, являются службы защиты детей. Подверженность домашнему насилию является одной из наиболее часто подтверждаемых форм жестокого обращения с детьми, которым подвергаются канадские дети. Как и в случае других форм жестокого обращения, очень маленькие дети подвергаются непропорционально высокому уровню виктимизации. Более того, поскольку младенцы и малыши чаще находятся в присутствии своих матерей, чем дети старшего возраста, их опыт воздействия с большей вероятностью будет прямым (т. е. свидетелем насилия), а не косвенным (т.

К сожалению, по-прежнему вызывает озабоченность реакция защиты детей на насилие в семье и доступность мер для решения этой проблемы. Вмешательства необходимы в двух областях. Во-первых, это вмешательства, которые уменьшат нарушения (т. е. когнитивное, социальное, эмоциональное развитие) у маленьких детей, ставших жертвами воздействия. Этот вопрос был в центре внимания многих академических и политических критических замечаний и источником значительной напряженности внутри и между сообществами, занимающимися защитой детей и службами по борьбе с насилием в отношении женщин (VAW). Одно из противоречий заключается в том, что матери, на которых дети полагаются как на чувствительный контингент, реагирующий на травмирующие события и травмирующие напоминания, также являются жертвами DV. Существует тесная взаимосвязь между виктимизацией DV и симптомами травмы и депрессии, а также между материнскими симптомами депрессии и травмы и повышенным уровнем материнской навязчивости, враждебности и невосприимчивости к маленьким детям. Виктимизация от домашнего насилия также является сильным фактором риска жестокого обращения со стороны матери, и многие из более сложных дел о защите детей связаны с сочетанием риска из-за постоянной обеспокоенности по поводу совершения отцами насилия в семье и по поводу DV или психического здоровья матерей. связанное с этим пренебрежение. Звучали многочисленные призывы к лучшему обучению и более тесному сотрудничеству между службами защиты детей и НОЖ в этой сложной области практики, чтобы избежать повторной травматизации женщин и способствовать улучшению результатов для детей в контексте подверженности домашнему насилию.

Во-вторых, решительные меры по защите детей от насилия в семье требуют вмешательства, чтобы предотвратить повторение насилия над детьми. Исторически сложилось так, что практика защиты детей в условиях домашнего насилия была сосредоточена почти исключительно на способности матерей предпринимать действия, чтобы «должным образом защитить» своих детей от воздействия насилия. Есть много проблем с этой ориентированной на мать стратегией защиты детей. Более подходящим альтернативным ответом является предложение эффективных услуг родителям (чаще всего отцам), которые совершили домашнее насилие в своих семьях. Службы защиты детей относительно медленно включают отцов в свою работу, хотя ситуация меняется. Звучали многочисленные призывы продолжать изменять практику в этой области, чтобы сделать работу с отцами большей частью мер по защите детей, подвергающихся насилию в семье.

Настоящее исследование предназначено для проверки эффективности предоставления работникам службы защиты детей в семьях обучения профессиональному развитию, поддержки надзора и приоритетного доступа клиентов к внедрению двух родительских вмешательств - одного для матерей, направленного на профилактику нарушений, и одного для отцов, направленного на профилактику. повторение - в практику защиты детей. Эти вмешательства «встроены» в признание уникального контекста практики защиты детей. В рамках защиты детей семьям назначаются основные работники (в данном случае – постоянные работники службы), чья работа заключается в том, чтобы работать с семьей над повышением безопасности детей до такой степени, что ребенок находится в достаточной безопасности, чтобы закрыть файл. Удивительно, но обращение к родителям за помощью редко является частью практики защиты детей — чаще всего работники полагаются на свою собственную работу с семьями, чтобы добиться изменений. Однако, когда предлагается вмешательство родителей, это направление часто связано с планами защиты детей; то есть семьи на самом деле не выбирают доступ к этим вмешательствам по собственной воле. [В этом есть нюанс, поскольку по закону семьи не обязаны присутствовать. Тем не менее, учитывая разницу в силе между работником по защите детей и семьей, сильное предложение работника о том, чтобы семья получила доступ к программе вмешательства, имеет значительный вес. За семьями сохраняется окончательный выбор, участвовать или нет, но этот выбор нельзя понимать как полностью независимый и добровольный]. Кроме того, успех (или неудача) родителей в посещении этих программ и в изменении их воспитания может повлиять на продолжительность, интенсивность и характер постоянного участия семьи в службах защиты детей. В этом контексте невозможно, чтобы работники «предлагали» семье доступ к экспериментальной программе вмешательства, а затем случайным образом назначали для участия или отказа от участия в этой программе. Кроме того, в этом контексте для улучшения результатов за счет родительского вмешательства необходимо, чтобы изменения в первую очередь происходили на уровне работников по защите детей. В частности, работники должны уметь выявлять семьи, нуждающиеся во вмешательстве, успешно направлять/привлекать семьи к вмешательству и уметь использовать информацию, полученную в результате вмешательства (например, отчеты о программе вмешательства, наблюдения за изменениями в поведении родителей, в результате вмешательства) для улучшения принятия решений в своей практике защиты детей. Улучшение исходов лечения детей также зависит от эффективных вмешательств. Из-за встроенного системного контекста родительского вмешательства для клиента по защите детей и из-за того, что первой точкой изменения является направление работника, соответствующий уровень экспериментального манипулирования — это работник по защите детей, а не отдельные семьи. Соответственно, в этом исследовании используется кластерно-рандомизированный дизайн, при котором работникам по защите детей назначают дополнительное обучение, консультации и поддержку при направлении на мероприятия по охране материнства, отцовства или и того, и другого по сравнению с обычной практикой. Также важным для рассмотрения дизайна является тот факт, что работники по защите детей, которые будут субъектами этого CRT, объединены в команды по 5 или 6 человек под руководством руководителя. Руководители несут ответственность (вообще говоря) за клиническое наблюдение, административное управление и руководство своей командой работников. Таким образом, супервайзеров следует понимать как потенциальных «привратников» (т. е. тех, кто может быть призван для защиты групповых интересов, на которые влияет регистрация в CRT). Учитывая эту организационную структуру, наиболее практичным и реалистичным планом является вложение рандомизации по командам. Таким образом, все рабочие в любой команде будут поставлены в одинаковые условия.

Вмешательство родителей, защита детей и клиническое равновесие При проведении клинических испытаний также необходимо, чтобы в соответствующем экспертном сообществе существовала реальная неуверенность в том, какие методы лечения наиболее эффективны. Здесь уместным является вопрос о том, является ли направление в официальную программу вмешательства материнства/отцовства более эффективным, чем предоставление регулярных постоянных услуг по защите детей, которые состоят из посещений на дому и индивидуального решения проблем с семьями. Существует реальная неопределенность в отношении этого вопроса как в отношении вмешательств для матерей, так и в отношении отцов.

С точки зрения вмешательства для матерей, главный вопрос заключается в том, эффективна ли «терапевтическая» родительская программа, когда она предлагается как часть службы защиты детей, где типичные положения о конфиденциальности между клиентом и терапевтом заменены соглашением о совместном обмене информацией между участниками программы вмешательства. и работник службы защиты детей. Об этом вопросе часто писали, и он является одним из источников напряженности между секторами CAS и VAW. Также вызывает озабоченность вопрос о том, может ли эта трудно вовлекаемая группа матерей участвовать в оказании услуг, когда они вовлечены в практику защиты детей.

Конкретная программа, которая будет предложена в этом испытании, называется Mothers in Mind. Программа Mothers in Mind была разработана в связи с признанным недостатком услуг для матерей, подвергшихся жестокому обращению/травмам, демонстрирующих связанные с жестоким обращением недостатки в воспитании детей и имеющих детей в возрасте до четырех лет. Эта программа построена на основе исследований, показывающих, что подходы, основанные на диадической реакции родителей и детей, эффективны для улучшения результатов для детей в условиях риска, включая младенцев, рожденных недоношенными, воспитанных депрессивными матерями, диады, которые подверглись травме, и которые тревожно привязаны. Имеются предварительные данные в поддержку ценности MIM. Интервенционное исследование 2013 года показало, что как фасилитаторы, так и руководство признают, что они удовлетворены поддержкой, оказываемой CDI в области консультаций и обучения. Данные оценки самоотчетов до и после программы свидетельствуют о том, что программа MIM особенно полезна для матерей, которые изначально сталкиваются с проблемами в воспитании детей. В частности, в подгруппе матерей с высоким уровнем сложности завершение программы MIM было связано со значительными положительными изменениями в отношении матери к изоляции, привязанности и чувству родительской компетентности (другие параметры результатов не оценивались).

Что касается вмешательства в отцовство, в литературе высказывается большое беспокойство по поводу эффективности любого группового вмешательства, направленного на снижение повторения жестокого обращения, особенно насилия в семье. Недавний метаанализ пришел к выводу, что данных исследований программ, направленных на изменение практики мужского насилия в семье, недостаточно, чтобы делать выводы об их эффективности. В частности, Smedslund et al. отметил в 2011 году: «Это не означает, что нет доказательств отсутствия эффекта. Мы просто не знаем, помогают ли вмешательства, не действуют ли они или вредны» (с. 8). Учитывая состояние доказательств, эксперты, безусловно, разделятся во мнениях относительно того, покажет ли судебное разбирательство такого рода какое-либо преимущество перед обычной службой.

Конкретная программа, которая будет рассмотрена в этом испытании, — «Заботливые папы». Заботливые папы стремятся уменьшить повторение домашнего насилия, работая с отцами, чтобы повысить их здоровое, поддерживающее и ненасильственное взаимодействие со своими партнерами и детьми.

Программа «Заботливые папы» в настоящее время считается «многообещающей практикой» борьбы с жестоким обращением с детьми. Предварительное исследование программы «Заботливые папы» с использованием всеобъемлющей системы оценки показало, что программа «Заботливые папы» удовлетворяет потребности сообществ, может быть реализована способом, приемлемым для клиентов и заинтересованных сторон, и соответствует, в своей базовой теории, характеристикам и потребностям большинства сослался. Последующее изучение программы «Заботливые папы» с использованием дизайна до и после исследования показало, что вмешательство связано с изменениями в чрезмерной реакции отцов на плохое поведение детей и уважением к обязательствам и суждениям их партнеров, при этом результаты были статистически значимыми, среднего размера, подвижными. средние баллы в пределах нормы. Промежуточные результаты независимого исследования заботливых пап, проводимого в Великобритании, также многообещающи. Основываясь на данных 204 отцов, 72 партнеров и 22 детей, МакКоннелл сообщает, что завершение программы «Заботливые папы» связано со снижением уровня родительского стресса до и после окончания группы, а также уровня враждебности, безразличия и отторжения, о чем сообщают отцы, и снижения в виктимизации домашнего насилия (эмоциональное насилие, изоляция, насилие, травмы, использование детей), депрессии и беспокойстве, как сообщают матери. Изменения в выявленных доменах сохраняются в течение шести месяцев и значительно превышают изменения, сделанные отцами контрольной группы за аналогичный период времени. Наконец, небольшое текущее исследование, проведенное Институтом защиты детей и К. Скоттом в Торонто, показывает, что, в соответствии с моделью сотрудничества «Заботливых пап» между соведущими группы и работниками по защите детей, зачисление в «Заботливых пап» связано со значительно более высоким уровнем контактов. между мужчинами и их семейными работниками по защите детей и более низкие показатели повторного направления мужчин, зарегистрированных в программе, по сравнению с теми, кто направлен, но находится в списке ожидания для обслуживания.

Вмешательства MIM и CD будут внедрены как совместные меры защиты детей и общественных работ. Работники по защите детей будут обучаться непосредственно сотрудниками программы MIM и Caring Dads по характеру предоставляемых программ. Случаи, потенциально подходящие для этой программы на основании направления и текущих проблем, будут помечены. Кроме того, сотрудники по защите детей будут постоянно консультироваться по поводу сложности того, как интерпретировать и эффективно реагировать на совместный статус женщин как переживших насилие в семье и матерей, обеспечивающих безопасность и благополучие своих детей, и как лучше всего вмешиваться в дела отцов. Другие аспекты интегрированности включают постоянную коммуникацию через вмешательство и совместное планирование (защита детей и деятельность сообщества), а также совместное содействие групп вмешательства агентством и CAST.

Обязанность соблюдать осторожность. Работники по защите детей и супервайзеры, привлеченные к участию в этом исследовании, обязаны заботиться о клиентах, которым поручено их дело. В рамках своей работы им необходимо принимать решения о том, какие услуги и вмешательства лучше всего предоставлять своим клиентам. Рабочие и руководители будут полностью осведомлены о том, что они участвуют в исследовании, в ходе которого мы изучаем влияние встроенных родительских вмешательств. Их также уведомят о том, что существует реальная неопределенность в отношении ценности этих вмешательств, и предупредят о возможности терапевтического заблуждения. В зависимости от экспериментальной группы, работники будут обучены тому, как лучше оценивать и распознавать проблемы в воспитании матерей и отцов маленьких детей, и им будет предоставлена ​​информация о программах вмешательства, которые имеют многообещающие доказательства успеха. Кроме того, дела, потенциально подходящие для направления в эти программы, также будут «помечены» для работников. Однако важно отметить, что не будет (явно или неявно) предписания, согласно которому отмеченные клиенты будут направляться в эти программы вмешательства. Работники и руководители должны будут продолжать использовать свое суждение об окончательной уместности направления для отдельных клиентов. Кроме того, работникам, не относящимся к какой-либо конкретной группе вмешательства (например, работающим в обычном режиме), не будут запрещены направления в CD или MIM. Хотя работники снова будут знать о неопределенности результатов этих вмешательств (и возможности терапевтического заблуждения) и их назначении на исследование, мы ответим на их профессиональное суждение о направлении. Если для клиентов этих работников есть место, им будет предложено вмешательство, несмотря на то, что это ослабит план вмешательства. Однако мы ожидаем, что это произойдет в небольшом числе случаев, потому что обзор практики показывает, что лишь немногие работники направляют на родительские вмешательства, и потому что в контексте этого испытания мы не ожидаем, что во вмешательстве будет много «пустых» мест.

Условия и гипотезы

Как объяснялось ранее, поскольку основное внимание в этом исследовании уделяется изменению способов, которыми работники по защите детей встраивают вмешательство в текущую семейную работу по защите детей, соответствующий уровень экспериментального манипулирования — это работник по защите детей, а не отдельные семьи. Результаты будут рассмотрены на двух уровнях - уровне работника по защите детей и уровне маленького ребенка, который определен как нуждающийся в услугах Общества помощи детям (CAST). Это испытание будет состоять из четырех групп условий: а) встроенное диадическое вмешательство мать-ребенок (Mothers in Mind); б) встроенное отцовское вмешательство (Caring Dads); в) как диадическое вмешательство матери и ребенка, так и отцовское вмешательство; г) обслуживание в обычном режиме. Гипотезы подробно изложены следующим образом:

Концептуализация случая на уровне работника H1: Профессиональная подготовка по встроенным вмешательствам (т. е. обучение, постоянные консультации и поддерживаемое направление) повысит способность работников концептуализировать риск и потребности в гипотетических случаях, типичных для тех, которые открыты для служб защиты детей в результате воздействия на ребенка. к домашнему насилию. В частности, работники продемонстрируют большую способность определять потребности во вмешательстве, связанные с установками и поведением отцов/матерей; с большей вероятностью будут рекомендовать меры, имеющие отношение к изменению отношения и поведения отцов/матерей; с большей вероятностью выявят конкретные, конкретные изменения в поведении отцов/матерей как часть обоснования закрытия дела; и повысит степень, в которой работники принимают во внимание ход вмешательства или отсутствие прогресса при принятии решений о закрытии дела, отвечая на гипотетические описания случая. Эффекты будут очевидны после обучения и через 12 месяцев наблюдения в отношении матерей (для MIM и комбинированных групп вмешательства) и отцов (для CD и комбинированных групп вмешательства) по сравнению с работниками, получающими обычное лечение. условие.

H2: Работники, случайным образом назначенные на встроенное вмешательство, будут иметь большую самоэффективность, обращаясь к программам вмешательства и сотрудничая с ними. Эффекты будут очевидны после тренировки и через 12 месяцев наблюдения. В частности, работники с CD и комбинированным состоянием (т. , условия 2 и 4) будут сообщать о большей самоэффективности для направления матерей и сотрудничества с материнскими вмешательствами, чем работники с обычным лечением.

Детский уровень Частота повторных направлений в связи с проблемами, связанными с защитой детей H3: Будет меньше число повторных направлений для детей из семей, работающих с работниками по защите детей, назначенными для встроенного CD, MIM и комбинированного вмешательства, чем для детей, находящихся в группе рабочие на службе в обычном состоянии.

H4: Маленькие дети из числа работников службы защиты детей, назначенных для встроенного CD, MIM и комбинированного вмешательства, будут иметь меньше эмоциональных и поведенческих симптомов через год наблюдения, чем дети работников службы в обычном состоянии.