Cluster RCT av Embedded Parenting Intervention for å forhindre gjentakelse og redusere funksjonsnedsettelse hos små barn utsatt for vold i hjemmet (SafeUnderstood)

Studiefokus er å fremme sunne resultater hos små barn (0 til 4) hvis eksponering for vold i hjemmet (DV) har blitt dokumentert av barnevernet. Små barn er spesielt utsatt for skader som følge av eksponering for DV. Forskning innen utviklingsnevrovitenskap har vist at spedbarns- og småbarnsalderen er en tid med større plastisitet i hjernen og med sensitive perioder for utvikling av en rekke kjernekognitive, emosjonelle, sosiale og selvregulerende evner. Den offentlige institusjonen med størst mulighet til å fremme bedre resultater blant svært små barn med høy risiko for kompromittert psykisk og fysisk helseutvikling som følge av eksponering for vold i hjemmet, er barnevernet. Eksponering for vold i hjemmet er en av de hyppigst dokumenterte formene for mishandling av barn som kanadiske barn opplever. Som med andre former for mishandling opplever svært små barn uforholdsmessig høye nivåer av offer. Fordi spedbarn og småbarn oftere er i nærvær av sine mødre enn eldre barn, er det mer sannsynlig at deres eksponeringsopplevelser er direkte (dvs. å være vitne til vold) i motsetning til indirekte (dvs. å høre eller vite om vold).

Dessverre er det fortsatt bekymring for barnevernets reaksjon på vold i hjemmet og tilgjengeligheten av intervensjoner for å løse dette problemet. Det er behov for inngrep på to områder. Den første er intervensjoner som vil redusere svekkelse (dvs. kognitiv, sosial, emosjonell utvikling) hos små barn som er utsatt for eksponering. Dette problemet har vært i fokus for mange akademiske og politiske kritikker og kilden til betydelig spenning innenfor og mellom tjenestemiljøene for barnevern og vold mot kvinner (VAW). En spenning er at mødre, som barn er avhengige av for sensitiv respons på traumatiske hendelser og traumatiske påminnelser, også er ofre for DV. Det er en robust sammenheng mellom DV-utsatthet og symptomer på traumer og depresjon, og mellom mors symptomer på depresjon og traumer og forhøyede nivåer av mors påtrengning, fiendtlighet og manglende respons overfor små barn. Ofring av vold i nære relasjoner er også en sterk risikofaktor for mor-utsatt mishandling, og mange av de mer komplekse barnevernsakene har en kombinasjon av risiko på grunn av pågående bekymringer om fedres utøvelse av vold i hjemmet og om mødres DV- eller psykiske helse- relatert omsorgssvikt. Det har vært mange krav om bedre opplæring og større samarbeid mellom barnevern og VAW-tjenester på dette komplekse praksisområdet for å unngå retraumatisering av kvinner og for å fremme bedre resultater for barn i sammenheng med eksponering for vold i hjemmet.

For det andre trenger en sterk barnevernsrespons på DV intervensjoner for å forhindre gjentakelse av barns eksponering for vold. Historisk sett har barnevernspraksis i DV nesten utelukkende fokusert på mødres kapasitet til å iverksette tiltak for å "beskytte" barna sine mot voldseksponering. Det er mange problemer med denne mor-fokuserte strategien for barnevern. Det mer hensiktsmessige alternativet er å tilby effektive tjenester til foreldre (oftest fedre) som har utført DV i familiene sine. Barnevernet har vært relativt trege med å inkludere fedre i arbeidet, selv om dette er i endring. Det har vært mange oppfordringer om å fortsette å endre praksis på dette området for å gjøre arbeid med fedre til en større del av barnevernets reaksjoner på barns eksponering for vold i hjemmet.

Den nåværende studien er utformet for å teste effektiviteten av å gi familiers barnevernsarbeidere med faglig utviklingstrening, veiledningsstøtte og prioritert klienttilgang til å bygge inn to foreldreintervensjoner - en for mødre med fokus på å forebygge funksjonsnedsettelse og en for fedre med fokus på å forebygge. gjentakelse - inn i barnevernspraksis. Disse intervensjonene er "innebygd" i erkjennelse av den unike konteksten for barnevernpraksis. Innenfor barnevern tildeles familier primærarbeidere (i dette tilfellet pågående servicearbeidere) hvis jobb det er å samarbeide med en familie for å forbedre barnesikkerheten til det punktet at barnet er trygt nok til å lukke filen. Overraskende nok er henvisning til foreldreintervensjon sjelden en del av barnevernpraksis - som oftest er arbeidstakere avhengige av sitt eget arbeid med familier for å få til endring. Men når foreldreintervensjoner foreslås, er denne henvisningen ofte knyttet til barnevernplaner; det vil si at familier egentlig ikke velger å få tilgang til disse intervensjonene på egen hånd. [Det er nyanser i dette, siden familier ikke er lovpålagt å delta. Men gitt maktforskjellen mellom barnevernsarbeideren og familien, har et sterkt forslag fra en arbeidstaker om at en familie får tilgang til et intervensjonsprogram betydelig vekt. Familier beholder det endelige valget om å delta eller ikke, men dette valget kan ikke forstås som helt uavhengig og frivillig]. Dessuten kan foreldres suksess (eller fiasko) med å delta på disse programmene og i å gjøre endringer i foreldrerollen ha implikasjoner for lengden, intensiteten og arten av familiens pågående involvering i barnevernstjenester. I denne sammenheng er det ikke mulig å la arbeidstakere "foreslå" at en familie får tilgang til et eksperimentelt intervensjonsprogram og deretter tilfeldig tildelt til å motta eller ikke motta dette programmet. Dessuten, gitt denne konteksten, krever forbedring av resultatene ved å tilby foreldreintervensjon at endring skjer først på barnevernsarbeidernivå. Spesifikt må arbeidstakere være i stand til å identifisere familier som trenger intervensjon, lykkes med å henvise/engasjere familier i intervensjon, og være i stand til å bruke informasjon som er et resultat av intervensjon (f.eks. rapporter fra intervensjonsprogrammet, observasjoner av foreldreadferdsendringer gjort som et resultat av intervensjon) for å forbedre beslutningstaking i deres barnevernpraksis. Forbedrede barnresultater avhenger også av å ha intervensjoner som i seg selv er effektive. På grunn av den innebygde, systemmessige konteksten for foreldreintervensjon for barnevernsklienter, og fordi det første endringspunktet er henvisning fra arbeidere, er det passende nivået av eksperimentell manipulasjon barnevernsarbeideren, ikke de enkelte familiene. Følgelig benytter denne studien seg av en klynge-randomisert design, der barnevernsarbeidere blir tildelt tilleggsopplæring, konsultasjon og støtte i å henvise til mor, far eller begge intervensjoner sammenlignet med praksis som vanlig. Relevant for å vurdere design er også det faktum at barnevernsarbeidere som vil være gjenstander for denne CRT-en, er nestet i team på 5 eller 6 under en veileder. Veiledere er ansvarlige (generelt sett) for å gi klinisk veiledning, administrativ ledelse og ledelse til sitt team av arbeidere. Som sådan bør veiledere forstås som potensielle "portvoktere" (dvs. noen som kan bli kalt opp for å beskytte gruppebaserte interesser som påvirkes av innmelding i en CRT). Gitt denne organisasjonsstrukturen, er det mest praktiske og realistiske designet å bygge randomisering av team. Dermed vil alle arbeidere i et team bli tildelt samme tilstand.

Foreldreintervensjoner, barnevern og klinisk likevekt Ved gjennomføring av en klinisk utprøving er det også nødvendig at det eksisterer genuin usikkerhet i det relevante ekspertmiljøet om hvilken(e) behandling(er) som er mest effektive. Her er det relevante spørsmålet om henvisning til et formelt mor/far-intervensjonsprogram er mer effektivt enn å yte vanlig løpende barneverntjeneste, som består av hjemmebesøk og individualisert problemløsning med familier. Det er reell usikkerhet rundt dette spørsmålet både når det gjelder intervensjoner for mødre og intervensjon for fedre.

Når det gjelder intervensjon for mødre, er et stort spørsmål om et "terapeutisk" foreldreprogram er effektivt når det tilbys som en del av barnevernstjenesten der de typiske bestemmelsene rundt klient-terapeut konfidensialitet erstattes av en avtale om samarbeidsinformasjonsdeling mellom intervensjonsprogrammet og barnevernsarbeideren. Dette problemet har blitt skrevet om ofte og er en av kildene til spenning mellom CAS- og VAW-sektorene. Det er også bekymringsfullt om denne vanskelig engasjerte gruppen mødre kan engasjeres i tjenester når de er innebygd i barnevernspraksis.

Det spesifikke programmet som tilbys i denne prøveperioden er Mothers in Mind. Mothers in Mind-programmet ble utviklet som svar på et anerkjent tjenestegap for mødre som hadde opplevd overgrep/traumer, viste overgrepsrelaterte mangler i foreldrerollen og hadde barn under fire år. Dette programmet er bygget på grunnlaget for forskning som viser at tilnærminger basert på dyadiske foreldre-barn respons er effektive for å forbedre resultatene for barn i utsatte omstendigheter, inkludert spedbarn født for tidlig, foreldre av deprimerte mødre, dyader som har blitt utsatt for traumer, og som er engstelig knyttet. Det er foreløpige bevis til støtte for verdien av MIM. En intervensjonsstudie fra 2013 fant at både tilretteleggere og ledelse identifiserer at de er fornøyde med støtten som tilbys av CDI på områdene konsultasjon og opplæring. Evalueringsdata før til etter programmet tyder på at MIM-programmet er spesielt nyttig for mødre som i utgangspunktet har utfordringer i foreldrerollen. Spesifikt, i undergruppen av mødre med høye utfordringsnivåer, var fullføring av MIM-programmet assosiert med betydelige positive endringer i mødres isolasjon, tilknytning og følelse av foreldrekompetanse (ingen andre dimensjoner av utfall ble vurdert).

Når det gjelder farsintervensjon, er det stor bekymring i litteraturen om effekten av enhver gruppeintervensjon som tar sikte på å redusere gjentakelse av overgrep, spesielt vold i hjemmet. En fersk metaanalyse konkluderte med at forskningsbeviset på programmer som tar sikte på å endre menns utøvelse av vold i hjemmet er utilstrekkelig til å trekke konklusjoner om effektivitet. Nærmere bestemt har Smedslund et al. bemerket i 2011: "Dette betyr ikke at det er bevis for ingen effekt. Vi vet rett og slett ikke om intervensjonene hjelper, om de ikke har noen effekt, eller om de er skadelige" (s. 8). Gitt bevistilstanden, vil eksperter absolutt være delt i sin mening om hvorvidt en rettssak av denne art vil vise noen fordel fremfor tjeneste som vanlig.

Det spesifikke programmet som skal undersøkes i denne rettssaken er Caring Dads. Omsorgsfulle pappaer har som mål å redusere gjentakelse av vold i hjemmet ved å samarbeide med fedre for å øke deres sunne, støttende og ikke-fornærmende engasjement med partnere og barn.

Caring Dads anses for tiden som en "lovende praksis" for å ta opp mishandling av barn. Foreløpig forskning på Caring Dads, ved hjelp av et omfattende evalueringsrammeverk, fastslo at Caring Dads dekker et behov i lokalsamfunn, kan implementeres på en måte som er akseptabel for klienter og interessenter, og samsvarer i sin underliggende teori med egenskapene og behovene til de fleste henvist. Etterfølgende undersøkelse av Caring Dads ved bruk av et pre- til post-forskningsdesign viste at intervensjon er assosiert med endringer i fedres overreaktivitet overfor barns dårlige oppførsel og respekt for partnerens engasjement og dømmekraft, med resultater som er statistisk signifikante, middels store, bevegelige gjennomsnittlige skårer innenfor det normative området. Foreløpige funn fra uavhengig forskning på Caring Dads som utføres i Storbritannia er også lovende. Basert på data fra 204 fedre, 72 partnere og 22 barn, rapporterer McConnell at ferdigstillelse av Caring Dads er assosiert med reduksjoner i foreldrestress før og etter gruppe og nivået av fiendtlighet, likegyldighet og avvisning som rapportert av fedre og reduksjoner i vold i hjemmet (emosjonelt misbruk, isolasjon, vold, skade, bruk av barn), depresjon og angst rapportert av mødre. Endringer i identifiserte domener vedvarer over seks måneder og er langt over endringer gjort av sammenligningsgruppefedre over en tilsvarende tidsperiode. Til slutt, en liten pågående studie av Child Welfare Institute og K. Scott i Toronto finner at, i samsvar med Caring Dads' samarbeidsmodell mellom gruppemedarbeidere og barnevernsarbeidere, er innmelding til Caring Dads assosiert med betydelig høyere nivåer av kontakt mellom menn og deres familiers barnevernsarbeidere og lavere forekomst av rehenvisninger for menn som er påmeldt programmet sammenlignet med de som er henvist, men som står på venteliste for tjeneste.

Både MIM- og CD-intervensjonene vil være innebygd som en samarbeidsintervensjon på tvers av barnevern og samfunnstjeneste. Barnevernsarbeidere vil bli direkte opplært av personalet i MIM og Caring Dads-programmet om innholdet av programmeringen som tilbys. Saker som potensielt er kvalifisert for dette programmet på grunnlag av henvisning og pågående bekymringer, vil bli flagget. Barnevernspersonalet vil dessuten ha løpende konsultasjoner rundt kompleksiteten i hvordan de skal tolke og effektivt reagere på kvinners felles status som overlevende etter DV og mødre for å sikre barnas sikkerhet og velvære og om hvordan de best kan gripe inn overfor fedre. Andre aspekter ved innebygdhet inkluderer pågående kommunikasjon gjennom intervensjon og samarbeidsplanlegging (barnebeskyttelse og samfunnsorgan) og byrå-CAST-samtilrettelegging av intervensjonsgrupper.

Hensyn til omsorgsplikt. Barnevernsarbeiderne og veilederne som rekrutteres til denne studien har en omsorgsplikt overfor klientene på deres saksmengde. Som en del av jobben deres må de ta avgjørelser om de beste tjenestene og intervensjonene de kan tilby til sine kunder. Arbeidstakere og veiledere vil være fullstendig klar over at de deltar i en studie der vi undersøker effekten av innebygde foreldreintervensjoner. De vil også bli gjort oppmerksomme på at det er genuin usikkerhet om verdien av disse intervensjonene og vil bli advart om muligheten for terapeutisk misforståelse. Avhengig av utprøvingsgruppen vil arbeiderne bli opplært til å bedre vurdere og gjenkjenne problemer i oppdragelse av mødre og fedre til små barn, og de vil bli gitt informasjon om intervensjonsprogrammer som har lovende bevis på suksess. I tillegg vil saker som potensielt er kvalifisert for henvisning til disse programmene også bli "flagget" for arbeidere. Det er imidlertid viktig å merke seg at det ikke vil være noe (eksplisitt eller implisitt) mandat om at flaggede klienter skal henvises til disse intervensjonsprogrammene. Arbeidstakere og arbeidsledere må fortsette å bruke sin dømmekraft om den ultimate hensiktsmessigheten av henvisning for individuelle klienter. I tillegg vil ikke arbeidere som er tildelt en bestemt intervensjonsarm (f.eks. de som er tildelt tjeneste som vanlig) bli forhindret fra å henvise til CD eller MIM. Selv om arbeidstakere igjen vil være klar over usikkerheten rundt utfallet av disse intervensjonene (og muligheten for terapeutisk misforståelse) og deres oppdrag i rettssaken, vil vi svare på deres profesjonelle vurderinger om henvisning. Dersom det er ledig plass for klienter av disse arbeiderne, vil de få tilbud om intervensjon uavhengig av at dette vil svekke intervensjonsdesignet. Vi regner imidlertid med at dette vil skje i et lavt antall tilfeller fordi en undersøkelse av praksis viser at få arbeidere henviser til foreldreintervensjoner, og fordi vi innenfor rammen av denne utprøvingen ikke forventer å ha mange «tomme» rom i intervensjon.

Forhold og hypoteser

Som forklart tidligere, fordi fokuset i denne studien er på å endre måtene barnevernarbeidere legger inn intervensjon på i pågående barnevernsfamilietjeneste, er det passende nivået av eksperimentell manipulasjon barnevernsarbeideren, ikke de enkelte familiene. Resultatene vil bli undersøkt på to nivåer - nivået til barnevernsarbeideren og nivået til det lille barnet som er identifisert som behov for tjenesten til Barnas hjelpeforening (CAST). Denne studien vil ha fire tilstandsarmer: a) innebygd mor-barn dyadisk intervensjon (Mothers in Mind); b) innebygd farsintervensjon (Caring Dads); c) både mor-barn dyadisk og far intervensjon; d) service som vanlig. Hypoteser er skissert i detalj som følger:

Arbeidernivå Sakskonseptualisering H1: Profesjonell opplæring på innebygde intervensjoner (dvs. opplæring, pågående konsultasjon og støttet henvisning) vil øke arbeidernes kapasitet til å konseptualisere risiko og behov i hypotetiske tilfeller som er typiske for de som er åpne for barneverntjenester som følge av eksponering av barn til vold i hjemmet. Spesifikt vil arbeidere demonstrere større kapasitet til å identifisere intervensjonsbehov som er relevante for fedres/mødres holdninger og atferd; vil være mer sannsynlig å anbefale intervensjoner som er relevante for å adressere fedres/mødres holdninger og atferd; vil være mer sannsynlig å identifisere spesifikke, konkrete atferdsendringer hos fedre/mødre som en del av begrunnelsen for saksavslutning; og vil øke i hvilken grad arbeidere tar hensyn til intervensjonsfremgang, eller mangel på fremgang, når de tar beslutninger om saksavslutning ved å svare på hypotetiske saksbeskrivelser. Effekter vil være tydelige etter opplæring og ved et 12-måneders oppfølgingspunkt i case konseptualisering rundt mødre (for MIM og kombinerte intervensjonsgrupper) og fedre (for CD og kombinerte intervensjonsgrupper) sammenlignet med arbeidere i behandlingen som vanlig betingelse.

H2: Arbeidere som er tilfeldig tildelt en innebygd intervensjonstilstand vil ha større selveffektivitet for å referere til og samarbeide med intervensjonsprogrammer. Effekter vil være tydelige etter trening og ved et 12-måneders oppfølgingspunkt. Spesifikt vil arbeidere i CD og kombinert tilstand (dvs. tilstand 3 og 4) rapportere større egeneffektivitet for å henvise fedre og samarbeide med farsintervensjoner enn arbeidere i behandling som vanlig tilstand og arbeidere i MIM-intervensjon og kombinert tilstand (dvs. , vil tilstand 2 og 4) rapportere større egeneffektivitet for å henvise mødre og samarbeide med morsintervensjoner enn arbeidere i behandling som vanlig tilstand.

Barnenivå Priser for ny henvisning for barnevernsproblemer H3: Det vil være lavere frekvenser for ny henvisning for barn av familier på saksmengdene til barnevernsarbeidere som er tildelt den innebygde CD, MIM og kombinert intervensjon enn for de på saksmengdene til arbeidere i tjenesten som vanlig tilstand.

H4: Små barn på saksmengden av barnevernsarbeidere som er tildelt den innebygde CD, MIM og kombinert intervensjon vil ha færre emosjonelle og atferdsmessige symptomer ved ett års oppfølging enn barn av arbeidere i tjenesten som vanlig tilstand.