嵌入式育儿干预的集群随机对照试验，以防止遭受家庭暴力的幼儿再次发生并减少损害 (SafeUnderstood)

研究重点是促进儿童（0 至 4 岁）的健康结果，儿童保护服务已证实这些儿童遭受家庭暴力 (DV)。 幼儿特别容易因接触 DV 而受到伤害。发育神经科学研究表明，婴幼儿期是大脑可塑性更强的时期，也是许多核心认知、情感、社交和自我调节能力发展的敏感时期。 儿童保护服务是最有机会促进因家庭暴力而身心健康发育受损的高风险幼儿取得更好成果的公共机构。 接触家庭暴力是加拿大儿童经历的最常见的儿童虐待形式之一。 与其他形式的虐待一样，非常年幼的儿童遭受不成比例的高程度伤害。 此外，由于婴幼儿比大一点的孩子更常有母亲在场，他们的接触经历更有可能是直接的（即目睹暴力）而不是间接的（即听到或知道暴力）。

不幸的是，人们一直担心儿童保护对家庭暴力的反应以及解决这一问题的干预措施的可用性。 需要在两个方面进行干预。 第一个是减少暴露的幼儿受害者的损害（即认知、社会、情感发展）的干预措施。 这个问题一直是许多学术和政策批评的焦点，也是儿童保护和暴力侵害妇女 (VAW) 服务社区内部和之间相当紧张的根源。 一种紧张局势是，儿童依赖母亲对创伤事件和创伤性提醒做出敏感反应，她们也是 DV 的受害者。 DV 受害与创伤和抑郁症状之间以及母亲的抑郁和创伤症状与母亲对幼儿的侵入性、敌意和无反应水平升高之间存在密切关系。 家庭暴力受害也是母亲实施虐待的一个重要风险因素，许多更复杂的儿童保护案件由于对父亲实施家庭暴力和母亲的家庭暴力或心理健康的持续担忧而存在多种风险。相关的忽视。 在这个复杂的实践领域，有许多人呼吁在儿童保护和 VAW 服务之间进行更好的培训和加强合作，以避免妇女再次受到创伤，并促进儿童在遭受家庭暴力的情况下取得更好的结果。

其次，对家庭暴力采取强有力的儿童保护措施需要采取干预措施，以防止儿童再次遭受暴力。 从历史上看，家庭暴力中的儿童保护实践几乎完全侧重于母亲采取行动“适当保护”其子女免受暴力侵害的能力。 这种以母亲为中心的儿童保护策略存在很多问题。 更合适的替代反应是为在家庭中实施家庭暴力的父母（通常是父亲）提供有效的服务。 儿童保护服务在将父亲纳入工作方面进展相对缓慢，尽管这种情况正在发生变化。 有许多人呼吁继续改变这一领域的做法，以便让与父亲的合作成为应对儿童遭受家庭暴力的儿童保护措施的更大组成部分。

目前的研究旨在测试为家庭儿童保护在职服务人员提供专业发展培训、监督支持和优先客户访问以嵌入两种育儿干预措施的效果——一种针对母亲，专注于预防损伤，另一种针对父亲，专注于预防损伤复发 - 进入儿童保护实践。 这些干预措施是“嵌入”的，以承认儿童保护实践的独特背景。 在儿童保护中，家庭被分配主要工作人员（在这种情况下，持续服务人员），他们的工作是与家庭一起工作，以提高儿童安全到孩子足够安全以关闭档案的程度。 令人惊讶的是，转介育儿干预很少是儿童保护实践的一部分——大多数情况下，工作人员依靠自己与家人的合作来促进改变。 然而，当建议进行育儿干预时，这种转介通常与儿童保护计划相关联；也就是说，家庭并不是真正自愿选择使用这些干预措施。 [这有细微差别，因为法律没有强制要求家庭参加。 然而，考虑到儿童保护工作者与家庭之间的权力差异，一位工作者强烈建议家庭参与干预计划具有重要意义。 家庭保留是否参与的最终选择权，但这种选择不能理解为完全独立和自愿]。 此外，父母成功（或失败）参加这些项目并改变他们的养育方式可能会影响家庭持续参与儿童保护服务的时间、强度和性质。 在这种情况下，让工作人员“建议”一个家庭参加一个实验性干预项目，然后随机分配接受或不接受这个项目是不可行的。 此外，在这种情况下，通过提供育儿干预来改善结果需要首先在儿童保护工作者层面发生变化。 具体而言，工作人员需要能够识别需要干预的家庭，成功地推荐/让家庭参与干预，并能够使用干预产生的信息（例如，干预计划的报告，对作为父母的养育行为变化的观察）干预的结果），以改进其儿童保护实践中的决策。 改善儿童结果还取决于是否有本身有效的干预措施。 由于针对儿童保护客户的育儿干预具有嵌入式系统背景，并且由于第一个变化点是工作人员推荐，因此实验操作的适当级别是儿童保护工作人员，而不是个别家庭。 因此，本研究采用整群随机设计，与往常相比，儿童保护工作者被分配接受额外的培训、咨询和支持，以转介母亲、父亲或两种干预措施。 与考虑设计相关的另一个事实是，将成为此 CRT 主题的儿童保护工作者被嵌套在一名主管的 5 或 6 人小组中。 主管负责（一般而言）为其员工团队提供临床监督、行政管理和领导。 因此，主管应被理解为潜在的“看门人”（即可能被召集来保护受 CRT 注册影响的基于群体的利益的人）。 鉴于这种组织结构，最实用和现实的设计是团队嵌套随机化。 因此，任何一个团队中的工人都将被分配到相同的条件。

育儿干预、儿童保护和临床平衡 在进行临床试验时，相关专家群体也有必要真正不确定哪种疗法最有效。 在这里，相关的问题是转介到正式的母亲/父亲干预计划是否比提供定期持续的儿童保护服务更有效，后者包括家庭访问和与家庭的个性化问题解决。 在母亲干预和父亲干预方面，这个问题确实存在不确定性。

在对母亲的干预方面，一个主要问题是作为儿童保护服务的一部分提供的“治疗性”育儿计划是否有效，其中有关客户治疗师保密的典型规定被干预计划之间的协作信息共享协议所取代和儿童保护工作者。 这个问题经常被提及，是 CAS 和 VAW 部门之间紧张关系的根源之一。 同样令人担忧的是，当这些难以参与的母亲群体参与儿童保护实践时，他们是否可以从事这些服务。

本次试验中提供的具体项目是 Mothers in Mind。 Mothers in Mind 计划的开发是为了应对为经历过虐待/创伤、在养育方面表现出与虐待相关的缺陷以及有 4 岁以下孩子的母亲所公认的服务差距。 该计划建立在研究的基础之上，该研究表明，基于二元亲子反应的方法可有效改善处于危险环境中的儿童的结果，包括早产婴儿、抑郁母亲抚养的婴儿、遭受创伤的二元组以及谁都在焦急地依恋着。 有初步证据支持 MIM 的价值。 2013 年的一项干预研究发现，促进者和管理层都认为他们对 CDI 在咨询和培训领域提供的支持感到满意。 计划前后的自我报告评估数据表明，MIM 计划对最初在育儿方面遇到挑战的母亲特别有帮助。 具体而言，在面临高水平挑战的母亲亚组中，完成 MIM 计划与母亲的孤立感、依恋感和育儿能力感方面的显着积极变化相关（未评估其他方面的结果）。

在父亲干预方面，文献中非常关注旨在减少虐待复发，尤其是家庭暴力的任何团体干预的有效性。 最近的一项荟萃​​分析得出结论，关于旨在改变男性实施家庭暴力的计划的研究证据不足以得出关于有效性的结论。 具体来说，Smedslund 等人。 2011 年指出：“这并不意味着没有证据表明没有效果。 我们根本不知道这些干预措施是否有帮助，它们是否无效，或者它们是否有害”（第 13 页）。 8). 鉴于证据的状态，专家们对于这种性质的试验是否会显示出比通常的服务有任何优势的观点肯定会存在分歧。

本次试验要检查的具体项目是 Caring Dads。 Caring Dads 旨在通过与父亲合作增加他们与伴侣和孩子的健康、支持和非虐待接触来减少家庭暴力的再次发生。

Caring Dads 目前被认为是解决虐待儿童问题的“有前途的做法”。 对关爱爸爸的初步研究，使用综合评估框架，确定关爱爸爸解决了社区的需求，可以以客户和利益相关者可接受的方式实施，并在其基础理论中匹配大多数人的特征和需求提及。 随后使用前后研究设计对 Caring Dads 进行的检查表明，干预与父亲对孩子不当行为的过度反应以及对伴侣的承诺和判断的尊重的变化有关，结果具有统计学意义，规模中等，令人感动均值在正常范围内。 在英国进行的关爱爸爸独立研究的中期结果也很有希望。 根据来自 204 名父亲、72 名伴侣和 22 名儿童的数据，McConnell 报告说，完成 Caring Dads 与小组前后的育儿压力以及敌意、冷漠和拒绝程度的减轻有关，正如父亲所报告的和减少的母亲报告的家庭暴力受害（情感虐待、孤立、暴力、伤害、使用儿童）、抑郁和焦虑。 确定领域的变化持续超过六个月，并且远远超过比较组父亲在类似时间段内所做的变化。 最后，多伦多儿童福利研究所和 K. Scott 正在进行的一项小型研究发现，与 Caring Dads 团体共同协调员和儿童保护工作者之间的合作模式一致，加入 Caring Dads 与更高水平的接触有关男性与其家庭的儿童保护工作者之间的关系，并且与那些被转介但在等待服务名单上的男性相比，参加该计划的男性的转介率较低。

MIM 和 CD 干预都将作为跨儿童保护和社区服务的协作干预而嵌入。 MIM 和 Caring Dads 计划的工作人员将直接对儿童保护工作者进行有关所提供计划性质的培训。 根据转介和持续关注可能符合此计划条件的案例将被标记。 此外，儿童保护工作人员将就如何解释和有效应对女性作为家庭暴力幸存者和母亲的共同身份确保其子女的安全和福祉以及如何最好地与父亲进行干预的复杂性进行持续磋商。 嵌入性的其他方面包括通过干预和协作规划（儿童保护和社区机构）和机构-CAST 共同促进干预小组的持续沟通。

注意事项的义务。 被招募到这项研究中的儿童保护工作者和主管有责任照顾客户的案件量。 作为工作的一部分，他们需要决定提供给客户的最佳服务和干预措施。 工人和主管将充分意识到他们正在参与一项研究，我们正在研究嵌入式育儿干预的效果。 他们还将意识到这些干预措施的价值存在真正的不确定性，并将被警告可能存在治疗误解。 根据试验组的不同，将对工作人员进行培训，以更好地评估和识别幼儿母亲和父亲的养育问题，并向他们提供有关具有成功证据的干预计划的信息。 此外，可能有资格转介到这些计划的案例也将被“标记”给工人。 但是，重要的是要注意，没有（明确或隐含的）强制标记的客户将被转介到这些干预计划。 工作人员和主管将需要继续根据他们对个人客户转介的最终适当性的判断。 此外，没有被分配到特定干预组的工人（例如，那些被分配到照常服务的工人）将不会被阻止转介到 CD 或 MIM。 尽管工作人员将再次意识到这些干预结果的不确定性（以及治疗误解的可能性）以及他们在试验中的分配，但我们将回应他们对转诊的专业判断。 如果这些工作人员的客户有可用空间，他们将被提供干预，而不管这会削弱干预设计的事实。 然而，我们预计这种情况会在少数情况下发生，因为实践调查显示很少有工人会转介育儿干预，并且因为在本试验的背景下，我们预计干预不会有很多“空白”空间。

条件和假设

如前所述，由于本研究的重点是改变儿童保护工作者将干预嵌入到正在进行的儿童保护家庭服务中的方式，因此实验操作的适当水平是儿童保护工作者，而不是个别家庭。 结果将在两个层面进行检查——儿童​​保护工作者的层面和被确定为需要儿童援助协会 (CAST) 服务的幼儿的层面。 该试验将有四个条件臂：a) 嵌入式母子二元干预（Mothers in Mind）； b) 嵌入式父亲干预（Caring Dads）； c) 母子二元干预和父亲干预； d) 照常服务。 假设详述如下：

工人层面案例概念化 H1：嵌入式干预的专业培训（即培训、持续咨询和支持转诊）将提高工人在因儿童暴露而接受儿童保护服务的典型假设案例中将风险和需求概念化的能力到家庭暴力。 具体而言，工作人员将表现出更大的能力来确定与父亲/母亲的态度和行为相关的干预需求；更有可能推荐与解决父亲/母亲的态度和行为相关的干预措施；将更有可能确定父亲/母亲具体、具体的行为变化，作为结案理由的一部分；并且将增加工作人员在响应假设案例描述时做出关于案例结案的决定时考虑干预进展或缺乏进展的程度。 与照常治疗的工人相比，在培训后和 12 个月的随访时间点，围绕母亲（对于 MIM 和联合干预组）和父亲（对于 CD 和联合干预组）进行案例概念化的效果将很明显健康）状况。

H2：被随机分配到嵌入式干预条件的工人在参考干预计划和与干预计划合作方面具有更高的自我效能感。 效果将在培训后和 12 个月的跟进点变得明显。 具体而言，CD 和综合条件下的工作人员（即条件 3 和 4）将比常规条件下的工作人员和 MIM 干预和综合条件下的工作人员（即, 条件 2 和 4) 将报告转介母亲和与母亲干预合作的自我效能高于常规治疗条件下的工作人员。

儿童级别 儿童保护问题的再转介率 H3：与分配给嵌入式 CD、MIM 和联合干预的儿童保护工作者的个案相比，家庭儿童的再转介率要低工作人员照常服务。

H4：在一年的随访中，分配给嵌入式 CD、MIM 和联合干预的儿童保护工作者案例中的幼儿比在正常情况下服务的工作者的孩子有更少的情绪和行为症状。