Cluster RCT sulautetusta vanhemmuuden interventiosta toistumisen estämiseksi ja perheväkivallalle altistuneiden pienten lasten heikkenemisen vähentämiseksi (SafeUnderstood)

Tutkimuksen painopiste on terveiden tulosten edistäminen pienillä lapsilla (0-4), joiden altistuminen perheväkivallalle (DV) on lastensuojelun todentama. Pienet lapset ovat erityisen alttiita DV:lle altistumisesta johtuville vaurioille. Kehitysneurotieteen tutkimus on osoittanut, että vauva- ja taaperoikä on aivojen suuremman plastisuuden aikaa ja herkkiä jaksoja useiden kognitiivisten, emotionaalisten, sosiaalisten ja itsesäätelykykyjen kehittymiselle. Julkinen laitos, jolla on parhaat mahdollisuudet edistää parempia tuloksia hyvin pienten lasten keskuudessa, joilla on suuri riski henkisen ja fyysisen terveyden kehittymiselle perheväkivallalle altistumisen seurauksena, on lastensuojelupalvelut. Altistuminen perheväkivallalle on yksi kanadalaisten lasten kokemista lasten pahoinpitelyn muodoista. Kuten muissakin pahoinpitelymuodoissa, hyvin pienet lapset joutuvat suhteettoman paljon uhriksi. Lisäksi, koska imeväiset ja taaperot ovat useammin äitinsä läsnä ollessa kuin vanhemmat lapset, heidän altistumiskokemuksensa ovat todennäköisemmin suoria (eli väkivallan todistajia) kuin epäsuoraa (eli väkivallan kuuleminen tai tietäminen).

Valitettavasti ollaan jatkuvasti huolissaan lastensuojelutoimista perheväkivallan yhteydessä ja toimenpiteiden saatavuudesta tämän ongelman ratkaisemiseksi. Interventioita tarvitaan kahdella alueella. Ensimmäinen on interventiot, jotka vähentävät altistumisesta joutuneiden pienten lasten heikkenemistä (eli kognitiivista, sosiaalista, emotionaalista kehitystä). Tämä kysymys on ollut monien akateemisen ja politiikan kritiikin keskipisteenä ja aiheuttanut huomattavia jännitteitä lastensuojelun ja naisiin kohdistuvan väkivallan (VAW) palveluyhteisöissä ja niiden välillä. Yksi jännitys on se, että äidit, joihin lapset luottavat herkästi reagoidakseen traumaattisiin tapahtumiin ja traumaattisiin muistutuksiin, ovat myös DV:n uhreja. DV:n uhriksi joutumisen ja trauman ja masennuksen oireiden välillä on vankka suhde sekä äidin masennuksen ja trauman oireiden ja äidin kohonneen tunkeutumisen, vihamielisyyden ja reagoimattomuuden välillä pienten lasten suhteen. Perheväkivallan uhriksi joutuminen on myös vahva riskitekijä äidin tekemälle pahoinpitelylle, ja moniin monimutkaisempiin lastensuojelutapauksiin liittyy riskiyhdistelmä, joka johtuu jatkuvasta huolesta isien perheväkivallan tekemisestä ja äitien DV- tai mielenterveydestä. siihen liittyvä laiminlyönti. Tällä monimutkaisella käytännön alueella on esitetty lukuisia pyyntöjä parempaan koulutukseen ja tiiviimpään yhteistyöhön lastensuojelun ja VAW-palvelujen välillä, jotta voidaan välttää naisten uudelleen traumatisoituminen ja edistää lasten parempia tuloksia perheväkivallalle altistuessa.

Toiseksi, vahva lastensuojelureaktio DV:hen tarvitsee toimenpiteitä, joilla estetään lasten joutuminen väkivallalle toistuvasti. Historiallisesti lastensuojelukäytäntö DV:ssä on keskittynyt lähes yksinomaan äitien kykyyn ryhtyä toimiin lastensa "suojelemiseksi asianmukaisesti" väkivallalta. Tässä äitikeskeisessä lastensuojelustrategiassa on monia ongelmia. Sopivampi vaihtoehto on tarjota tehokkaita palveluita vanhemmille (useimmiten isille), jotka ovat syyllistyneet DV:hen perheessään. Lastensuojelupalvelut ovat olleet suhteellisen hitaasti ottaneet isiä mukaan työhönsä, vaikka tämä on muuttumassa. On esitetty lukuisia kehotuksia jatkaa käytäntöjen muuttamista tällä alalla, jotta isien kanssa tehtävä työ olisi suurempi osa lastensuojelutoimia, kun lapsi altistuu perheväkivallalle.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on testata tehokkuutta tarjota perheiden lastensuojelun jatkuvan palvelun työntekijöille ammatillista kehittymiskoulutusta, ohjaustukea ja ensisijaisesti asiakkaiden pääsyä kahden vanhemmuuden interventioon - yksi äideille keskittyy vamman ehkäisemiseen ja toinen isille, jotka keskittyvät ehkäisemään. toistuminen - lastensuojelukäytäntöön. Nämä interventiot on "sulautettu" tunnustamaan lastensuojelukäytäntöjen ainutlaatuinen konteksti. Lastensuojelussa perheille määrätään ensisijaiset työntekijät (tässä tapauksessa jatkuvat palvelutyöntekijät), joiden tehtävänä on työskennellä perheen kanssa lasten turvallisuuden parantamiseksi niin, että lapsi on tarpeeksi turvassa sulkeakseen arkiston. Yllättäen vanhemmuuden puuttumiseen ohjaaminen on harvoin osa lastensuojelukäytäntöä – useimmiten työntekijät luottavat omaan työhönsä perheiden kanssa vauhdittaakseen muutosta. Kuitenkin, kun vanhemmuuteen liittyviä toimia ehdotetaan, tämä lähete liittyy usein lastensuojelusuunnitelmiin; toisin sanoen perheet eivät todellakaan päätä käyttää näitä interventioita omasta tahdostaan. [Tässä on vivahteita, sillä perheillä ei ole laillista velvollisuutta osallistua. Kuitenkin, kun otetaan huomioon lastensuojelutyöntekijän ja perheen välinen valta-ero, työntekijän vahvalla ehdotuksella, että perhe pääsee interventioohjelmaan, on huomattava painoarvo. Perheillä on lopullinen valinta osallistuako vai ei, mutta tätä valintaa ei voida ymmärtää täysin itsenäiseksi ja vapaaehtoiseksi]. Lisäksi vanhempien onnistumisella (tai epäonnistumisella) näihin ohjelmiin osallistumisessa ja vanhemmuuteen liittyvien muutosten tekemisessä voi olla vaikutuksia perheen jatkuvan lastensuojelupalvelujen pituuteen, intensiteettiin ja luonteeseen. Tässä yhteydessä ei ole mahdollista saada työntekijöitä "ehdottamaan", että perhe osallistuu kokeelliseen interventio-ohjelmaan ja sitten satunnaisesti määrätään vastaanottamaan tai olemaan vastaanottamatta tätä ohjelmaa. Lisäksi tässä tilanteessa tulosten parantaminen vanhemmuuteen liittyvillä toimilla edellyttää, että muutos tapahtuu ensin lastensuojelutyöntekijän tasolla. Erityisesti työntekijöiden on kyettävä tunnistamaan toimenpiteitä tarvitsevat perheet, onnistumaan ohjaamaan/sitomaan perheitä interventioon ja kyettävä käyttämään interventiosta saatuja tietoja (esim. interventioohjelman raportteja, havaintoja vanhemmuuden käyttäytymisen muutoksista väliintulon seurauksena) parantaakseen päätöksentekoa lastensuojelukäytännössään. Paremmat lasten tulokset riippuvat myös siitä, että interventiot ovat itse tehokkaita. Koska lastensuojeluasiakkaan vanhemmuuden interventio on sulautettu, järjestelmäkonteksti ja koska ensimmäinen muutospiste on työntekijän ohjaaminen, sopiva kokeellisen manipuloinnin taso on lastensuojelutyöntekijä, ei yksittäiset perheet. Vastaavasti tässä tutkimuksessa hyödynnetään klusterisatunnaistettua suunnittelua, jossa lastensuojelutyöntekijät saavat lisäkoulutusta, konsultaatiota ja tukea äitiyden, isäyden tai molempien interventioiden ohjaamisessa tavanomaiseen käytäntöön verrattuna. Suunnittelun kannalta olennaista on myös se, että tämän CRT:n kohteena olevat lastensuojelutyöntekijät on sijoitettu 5 tai 6 hengen ryhmiin ohjaajan alaisuudessa. Esimiehet ovat vastuussa (yleisesti ottaen) kliinisen valvonnan, hallinnollisen johtamisen ja johtajuuden tarjoamisesta työntekijöiden tiimilleen. Sellaisenaan valvojat tulisi ymmärtää mahdollisina "portinvartijoina" (eli henkilöinä, jotka voidaan kutsua suojelemaan ryhmäkohtaisia ​​etuja, joihin CRT:hen ilmoittautuminen vaikuttaa). Kun otetaan huomioon tämä organisaatiorakenne, käytännöllisin ja realistisin suunnittelu on sijoittaa ryhmien satunnaistaminen sisäkkäin. Näin ollen minkä tahansa ryhmän työntekijät määrätään samaan tilaan.

Vanhemmuuden interventiot, lastensuojelu ja kliininen tasapaino Kliinistä tutkimusta suoritettaessa on myös välttämätöntä, että asianomaisessa asiantuntijayhteisössä vallitsee aito epävarmuus siitä, mitkä terapiat ovat tehokkaimpia. Tässä olennainen kysymys on, onko lähetys viralliseen äitiys-/isähoito-ohjelmaan tehokkaampaa kuin säännöllinen jatkuva lastensuojelupalvelu, joka koostuu kotikäynneistä ja yksilöllisestä ongelmanratkaisusta perheiden kanssa. Tästä kysymyksestä vallitsee todellinen epävarmuus sekä äitien että isien interventioiden alalla.

Äideille suunnatun intervention kannalta tärkeä kysymys on, onko "terapeuttinen" vanhemmuusohjelma tehokas, kun se tarjotaan osana lastensuojelupalvelua, jossa tyypilliset asiakas-terapeutin luottamuksellisuutta koskevat säännökset korvataan sopimuksella yhteistyöstä tiedon jakamisesta interventio-ohjelman välillä. ja lastensuojelutyöntekijä. Tästä aiheesta on kirjoitettu usein, ja se on yksi CAS- ja VAW-sektorien välisten jännitteiden lähteistä. Huolestuttavaa on myös se, voidaanko tämä vaikeasti sitova äitiryhmä ottaa mukaan palveluihin, kun ne on sisällytetty lastensuojelukäytäntöön.

Tässä kokeessa tarjottava erityinen ohjelma on Mothers in Mind. Mothers in Mind -ohjelma kehitettiin vastauksena tunnustettuun palveluvajeeseen äideille, jotka olivat kokeneet pahoinpitelyä/traumaa, joilla oli pahoinpitelyyn liittyviä puutteita vanhemmuudessa ja joilla oli alle 4-vuotiaita lapsia. Tämä ohjelma perustuu tutkimukseen, joka osoittaa, että dyadiset vanhemman ja lapsen väliseen reagointikykyyn perustuvat lähestymistavat ovat tehokkaita parantamaan tuloksia riskiolosuhteissa oleville lapsille, mukaan lukien ennenaikaisesti syntyneet, masentuneiden äitien vanhemmista, traumalle altistuneet dyadit ja ovat innokkaasti kiinni. MIM:n arvon tueksi on alustavia todisteita. Vuonna 2013 tehdyssä interventiotutkimuksessa havaittiin, että sekä fasilitaattorit että johto ovat tyytyväisiä CDI:n tarjoamaan tukeen konsultoinnin ja koulutuksen alalla. Ennen ohjelman jälkeistä itsearviointia koskevat tiedot viittaavat siihen, että MIM-ohjelma on erityisen hyödyllinen äideille, joilla on aluksi haasteita vanhemmuudessa. Erityisesti äitien alaryhmässä, jolla oli suuria haasteita, MIM-ohjelman loppuun saattaminen liittyi merkittäviin myönteisiin muutoksiin äitien eristäytymisessä, kiintymyksessä ja vanhemmuuden kompetenssissa (muita tuloksen ulottuvuuksia ei arvioitu).

Mitä tulee isän interventioon, kirjallisuudessa ollaan hyvin huolissaan minkä tahansa väkivallan, erityisesti perheväkivallan, toistumisen vähentämiseen tähtäävien ryhmäinterventioiden tehokkuudesta. Äskettäisessä meta-analyysissä todettiin, että tutkimusnäyttö ohjelmista, joiden tavoitteena on muuttaa miesten perheväkivaltaa, ei riitä tekemään johtopäätöksiä tehokkuudesta. Erityisesti Smedslund et ai. totesi vuonna 2011: "Tämä ei tarkoita, että olisi näyttöä vaikutuksen puuttumisesta. Emme yksinkertaisesti tiedä, auttavatko interventiot, onko niillä mitään vaikutusta vai ovatko ne haitallisia" (s. 8). Todisteiden tila huomioon ottaen asiantuntijat olisivat varmasti eri mieltä siitä, onko tämän luonteinen kokeilu etua tavanomaiseen palveluun verrattuna.

Tässä kokeessa tarkasteltava erityinen ohjelma on Caring Dads. Huolehtivien isien tavoitteena on vähentää perheväkivallan toistumista tekemällä yhteistyötä isien kanssa parantaakseen heidän tervettä, kannustavaa ja ei-väkivaltaista sitoutumista kumppaniinsa ja lapsiinsa.

Huolehtivia isiä pidetään tällä hetkellä "lupaavana käytäntönä" lasten pahoinpitelyyn puuttumisessa. Alustava Caring Dads -tutkimus, jossa käytettiin kattavaa arviointikehystä, osoitti, että Caring Dads -ohjelma vastaa yhteisön tarpeisiin, se voidaan toteuttaa tavalla, joka on asiakkaiden ja sidosryhmien hyväksymä ja jonka taustalla oleva teoria vastaa useimpien ihmisten ominaisuuksia ja tarpeita. viitattu. Myöhemmin suoritettu Caring Dads -tutkimus ennen tutkimusta ja sen jälkeistä suunnittelua osoitti, että interventio liittyy muutoksiin isien liiallisessa reagoinnissa lasten huonoon käytökseen ja kumppaninsa sitoutumisen ja arvostelukyvyn kunnioittamiseen. Tulokset olivat tilastollisesti merkitseviä, keskikokoisia ja liikkuvia. keskiarvopisteet normatiiviselle alueelle. Myös Isossa-Britanniassa tehdyn Caring Dads -tutkimuksen välitulokset ovat lupaavia. McConnell raportoi 204 isältä, 72 kumppanilta ja 22 lapselta saatujen tietojen perusteella, että Caring Dads -ohjelman loppuun saattaminen liittyy vanhemmuuden stressin vähenemiseen ennen ryhmän jälkeistä aikaa sekä vihamielisyyden, välinpitämättömyyden ja hylkäämisen tasoa, kuten isät ovat raportoineet ja vähennyksiä. perheväkivallan uhriksi joutumisen (emotionaalinen pahoinpitely, eristäytyminen, väkivalta, loukkaantuminen, lasten käyttö), masennuksessa ja ahdistuneisuudessa äitien raportoimana. Muutokset tunnistetuilla aloilla säilyvät kuuden kuukauden ajan ja ovat selvästi suurempia kuin vertailuryhmän isien saman ajanjakson aikana tekemät muutokset. Lopuksi pieni meneillään oleva Child Welfare Instituten ja K. Scott Torontossa tekemässä tutkimuksessa havaitaan, että Caring Dadsin ryhmän avustajien ja lastensuojelutyöntekijöiden yhteistyömallin mukaisesti Caring Dads -ohjelmaan ilmoittautuminen liittyy huomattavasti korkeampiin kontakteihin. miesten ja heidän perheidensä lastensuojelutyöntekijöiden välillä ja ohjelmaan ilmoittautuneilla miehillä on alhaisempi uudelleenlähetteiden määrä verrattuna lähetettyihin mutta jonotuslistalla oleviin palveluihin.

Sekä MIM- että CD-interventiot upotetaan lastensuojelun ja yhdyskuntapalveluiden yhteistoimintaan. MIM- ja Caring Dads -ohjelman henkilökunta kouluttaa lastensuojelutyöntekijät suoraan tarjotun ohjelman luonteesta. Tapaukset, jotka ovat mahdollisesti kelvollisia tähän ohjelmaan lähetteen ja jatkuvien huolenaiheiden perusteella, merkitään. Lisäksi lastensuojeluhenkilöstö neuvottelee jatkuvasti monimutkaisuudesta siitä, kuinka tulkita ja vastata tehokkaasti naisten yhteiseen asemaan DV:stä selviytyneinä ja äiteinä, mikä varmistaa lastensa turvallisuuden ja hyvinvoinnin ja miten parhaiten puututaan isien kanssa. Muita integroitumisen näkökohtia ovat jatkuva viestintä interventio- ja yhteistyösuunnittelun kautta (lastensuojelu ja yhteisön virasto) sekä virasto-CAST-yhteistyö interventioryhmien kanssa.

Huolivelvollisuuden huomioita. Tähän tutkimukseen rekrytoitavilla lastensuojelutyöntekijöillä ja esimiehillä on velvollisuus huolehtia asiakkaistaan ​​heidän tapausmäärästään. Osana työtään heidän on tehtävä päätös parhaista palveluista ja interventioista, joita tarjota asiakkailleen. Työntekijät ja esimiehet ovat täysin tietoisia siitä, että he osallistuvat tutkimukseen, jossa tutkimme sulautettujen vanhemmuuteen liittyvien interventioiden vaikutusta. Heille myös kerrotaan, että näiden interventioiden arvosta on todellista epävarmuutta, ja heitä varoitetaan terapeuttisten väärinkäsitysten mahdollisuudesta. Kokeiluryhmästä riippuen työntekijöitä koulutetaan arvioimaan ja tunnistamaan paremmin pienten lasten äitien ja isien vanhemmuuteen liittyviä ongelmia, ja heille annetaan tietoa interventioohjelmista, joiden onnistumisesta on lupaavia todisteita. Lisäksi tapaukset, jotka mahdollisesti voidaan ohjata näihin ohjelmiin, myös "merkitään" työntekijöiden osalta. On kuitenkin tärkeää huomata, että ei ole (eksplisiittistä tai implisiittistä) velvoitetta ohjata merkityt asiakkaat näihin interventioohjelmiin. Työntekijöiden ja esimiesten on jatkettava harkintansa käyttämistä yksittäisten asiakkaiden suosituksesta. Lisäksi työntekijöitä, joita ei ole määrätty tiettyyn interventioryhmään (esim. ne, jotka on määrätty palvelemaan normaalisti), ei estetä ohjaamasta CD- tai MIM-järjestelmään. Vaikka työntekijät ovat jälleen tietoisia näiden interventioiden tulosten epävarmuudesta (ja terapeuttisen väärinkäsityksen mahdollisuudesta) ja heidän tehtävästään kokeessa, vastaamme heidän ammatilliseen arvioonsa lähetteen osalta. Jos näiden työntekijöiden asiakkaille on tilaa, heille tarjotaan väliintuloa huolimatta siitä, että se heikentää interventiosuunnittelua. Odotamme kuitenkin, että näin tapahtuu vain harvoissa tapauksissa, koska käytäntötutkimus paljastaa, että harvat työntekijät viittaavat vanhemmuuteen liittyviin toimenpiteisiin ja koska tämän kokeen yhteydessä emme odota olevan monia "tyhjiä" tiloja interventiossa.

Ehdot ja hypoteesit

Kuten aiemmin selitettiin, koska tämän tutkimuksen painopiste on muuttaa tapoja, joilla lastensuojelutyöntekijät sisällyttävät interventiota jatkuvaan lastensuojelun perhepalveluun, sopiva kokeellisen manipuloinnin taso on lastensuojelutyöntekijä, ei yksittäiset perheet. Tuloksia tarkastellaan kahdella tasolla - lastensuojelutyöntekijän tasolla ja lastenapuyhdistyksen (CAST) palvelun tarpeessa olevan pienen lapsen tasolla. Tässä kokeessa on neljä ehdollista käsivartta: a) sulautettu äiti-lapsi-diadinen interventio (Mothers in Mind); b) upotettu isän interventio (Caring Dads); c) sekä äidin ja lapsen dyadinen että isä interventio; d) palvelu normaalisti. Hypoteesit on hahmoteltu yksityiskohtaisesti seuraavasti:

Työntekijätason tapauksen käsite H1: Ammattimainen koulutus sulautetuista interventioista (eli koulutus, jatkuva konsultaatio ja tuettu lähete) lisää työntekijöiden kykyä käsittää riskit ja tarpeet hypoteettisissa tapauksissa, jotka ovat tyypillisiä lastensuojelupalveluille altistumisen seurauksena. perheväkivaltaan. Erityisesti työntekijöillä on paremmat valmiudet tunnistaa isien/äitien asenteisiin ja käyttäytymiseen liittyviä interventiotarpeita. suosittelee todennäköisemmin interventioita, jotka liittyvät isien/äitien asenteisiin ja käyttäytymiseen; tunnistaa todennäköisemmin erityisiä, konkreettisia muutoksia isien/äitien käyttäytymisessä osana tapauksen lopettamista; ja lisää sitä, missä määrin työntekijät ottavat toimenpiteiden edistymisen tai edistymisen puutteen huomioon tehdessään päätöksiä tapauksen lopettamisesta vastaaessaan hypoteettisiin tapauskuvauksiin. Vaikutukset näkyvät koulutuksen jälkeen ja 12 kuukauden seurantapisteessä, jos käsitteellistäminen äitien (MIM ja yhdistetyt interventioryhmät) ja isien (CD ja yhdistetyt interventioryhmät) ympärillä verrattuna työntekijöihin, jotka saavat hoitoa tavalliseen tapaan. kunto.

H2: Työntekijöillä, jotka on satunnaisesti määrätty sulautettuun interventiotilaan, on suurempi omatehokkuus viitata interventioohjelmiin ja tehdä yhteistyötä niiden kanssa. Vaikutukset näkyvät koulutuksen jälkeen ja 12 kuukauden seurantapisteessä. Tarkemmin sanottuna CD- ja yhdistetyissä sairauksissa (eli sairaudet 3 ja 4) työntekijät raportoivat paremmasta omatehokkuudesta isien lähettämisessä ja yhteistyössä isähoitotoimenpiteiden kanssa kuin tavallisessa hoidossa olevat työntekijät ja MIM-interventiossa ja yhdistetyssä tilassa (ts. , ehdot 2 ja 4) raportoivat paremmasta omatehokkuudesta äitien lähettämisessä ja yhteistyössä äitiystoimenpiteiden kanssa kuin tavallisessa hoidossa olevat työntekijät.

Lapsitason uudelleenlähetteiden määrä lastensuojeluhuolissa H3: Perheiden lasten uudelleenlähetteiden määrä on pienempi sulautetulle CD-levylle, MIM:ään ja yhdistettyihin toimenpiteisiin osoitettujen lastensuojelutyöntekijöiden tapausmäärissä kuin tapausmäärissä työntekijät palvelussa normaalissa kunnossa.

H4: Sulautetun CD:n, MIM:n ja yhdistettyjen toimenpiteiden hoitoon määrättyjen lastensuojelutyöntekijöiden tapauskuormissa olevilla pienillä lapsilla on vuoden seurannassa vähemmän emotionaalisia ja käyttäytymisoireita kuin tavallisessa palvelussa olevien työntekijöiden lapsilla.