Cluster RCT van ingebedde ouderschapsinterventie om herhaling te voorkomen en stoornissen te verminderen bij jonge kinderen die worden blootgesteld aan huiselijk geweld (SafeUnderstood)

De focus van het onderzoek ligt op het bevorderen van gezonde resultaten bij jonge kinderen (0 tot 4) van wie de blootstelling aan huiselijk geweld (DV) is onderbouwd door kinderbeschermingsdiensten. Jonge kinderen zijn bijzonder kwetsbaar voor schade als gevolg van blootstelling aan DV. Onderzoek in ontwikkelingsneurowetenschappen heeft aangetoond dat de kindertijd en peutertijd een tijd is van grotere plasticiteit van de hersenen en van gevoelige perioden voor de ontwikkeling van een aantal cognitieve, emotionele, sociale en zelfregulerende kerncapaciteiten. De openbare instelling met de grootste kans om betere resultaten te bevorderen bij zeer jonge kinderen die een hoog risico lopen op een gecompromitteerde ontwikkeling van de geestelijke en lichamelijke gezondheid als gevolg van blootstelling aan huiselijk geweld, is de kinderbescherming. Blootstelling aan huiselijk geweld is een van de meest onderbouwde vormen van kindermishandeling waarmee Canadese kinderen worden geconfronteerd. Net als bij andere vormen van mishandeling, ervaren zeer jonge kinderen onevenredig veel slachtofferschap. Omdat baby's en peuters vaker in het bijzijn van hun moeder zijn dan oudere kinderen, is de kans bovendien groter dat hun blootstellingservaringen direct zijn (d.w.z. getuige zijn van geweld) in plaats van indirect (d.w.z. horen of weten over geweld).

Helaas is er voortdurende bezorgdheid over de reactie van de kinderbescherming op huiselijk geweld en over de beschikbaarheid van interventies om dit probleem aan te pakken. Er zijn interventies nodig op twee gebieden. De eerste is interventies die de stoornis (d.w.z. cognitieve, sociale, emotionele ontwikkeling) van jonge kinderen die het slachtoffer zijn van blootstelling, zullen verminderen. Deze kwestie is de focus geweest van veel academische en beleidskritieken en de bron van aanzienlijke spanningen binnen en tussen de dienstengemeenschappen voor kinderbescherming en geweld tegen vrouwen (VAW). Een van de spanningen is dat moeders, van wie kinderen afhankelijk zijn voor gevoelige contingenten die reageren op traumatische gebeurtenissen en traumatische herinneringen, ook het slachtoffer zijn van DV. Er is een sterke relatie tussen slachtofferschap van partnergeweld en symptomen van trauma en depressie, en tussen maternale symptomen van depressie en trauma en verhoogde mate van opdringerigheid, vijandigheid en niet-reactiviteit van de moeder tegenover jonge kinderen. Slachtofferschap van huiselijk geweld is ook een sterke risicofactor voor mishandeling door moeders en veel van de meer complexe gevallen van kinderbescherming vertonen een combinatie van risico's als gevolg van aanhoudende zorgen over het plegen van huiselijk geweld door vaders en over de partnergeweld of geestelijke gezondheidsproblemen van moeders. gerelateerde verwaarlozing. Er zijn talloze oproepen gedaan voor betere training en meer samenwerking tussen kinderbescherming en GGD-diensten op dit complexe praktijkgebied om hertraumatisering van vrouwen te voorkomen en om betere resultaten voor kinderen te bevorderen in de context van blootstelling aan huiselijk geweld.

Ten tweede heeft een sterke kinderbeschermingsreactie op partnergeweld interventies nodig om herhaling van blootstelling van kinderen aan geweld te voorkomen. Historisch gezien heeft de kinderbeschermingspraktijk in DV zich bijna uitsluitend gericht op het vermogen van moeders om maatregelen te nemen om hun kinderen "passend te beschermen" tegen blootstelling aan geweld. Er zijn veel problemen met deze moedergerichte strategie van kinderbescherming. De geschiktere alternatieve reactie is om effectieve hulp te bieden aan ouders (meestal vaders) die partnergeweld in hun familie hebben gepleegd. Kinderbeschermingsdiensten zijn relatief traag geweest om vaders bij hun werk te betrekken, hoewel dit aan het veranderen is. Er zijn talloze oproepen geweest om de praktijk op dit gebied te blijven veranderen, zodat het werk met vaders een groter deel gaat uitmaken van de kinderbeschermingsreacties op blootstelling van kinderen aan huiselijk geweld.

De huidige studie is ontworpen om de doeltreffendheid te testen van het bieden van professionele ontwikkelingstraining, supervisieondersteuning en prioritaire toegang van cliënten tot het inbedden van twee ouderschapsinterventies - een voor moeders gericht op het voorkomen van beperkingen en een voor vaders gericht op het voorkomen van kinderbescherming. herhaling - in de kinderbeschermingspraktijk. Deze interventies zijn "ingebed" in de erkenning van de unieke context van kinderbeschermingspraktijken. Binnen de kinderbescherming krijgen gezinnen primaire werknemers toegewezen (in dit geval doorlopende servicemedewerkers) wiens taak het is om met een gezin samen te werken om de veiligheid van kinderen te verbeteren tot het punt dat het kind veilig genoeg is om het dossier te sluiten. Verrassend genoeg maakt verwijzing naar ouderschapsinterventie zelden deel uit van de kinderbeschermingspraktijk - meestal vertrouwen werknemers op hun eigen werk met gezinnen om verandering teweeg te brengen. Wanneer echter ouderschapsinterventies worden voorgesteld, wordt deze verwijzing vaak gekoppeld aan kinderbeschermingsplannen; d.w.z. gezinnen kiezen er niet echt voor om uit eigen beweging toegang te krijgen tot deze interventies. [Dit is genuanceerd, aangezien gezinnen niet wettelijk verplicht zijn om aanwezig te zijn. Maar gezien het machtsverschil tussen de kinderbeschermingswerker en het gezin, weegt een sterke suggestie van een werknemer dat een gezin toegang heeft tot een interventieprogramma aanzienlijk. Gezinnen behouden uiteindelijk de keuze om al dan niet deel te nemen, maar deze keuze kan niet als volledig onafhankelijk en vrijwillig worden opgevat]. Bovendien kan het succes (of falen) van ouders bij het bijwonen van deze programma's en bij het aanbrengen van veranderingen in hun ouderschap gevolgen hebben voor de duur, intensiteit en aard van de voortdurende betrokkenheid van het gezin bij kinderbeschermingsdiensten. In deze context is het niet haalbaar om werknemers te laten "suggereren" dat een gezin toegang krijgt tot een experimenteel interventieprogramma en vervolgens willekeurig wordt toegewezen om dit programma al dan niet te ontvangen. Bovendien, gezien deze context, vereist het verbeteren van de resultaten door middel van ouderschapsinterventie dat er eerst verandering plaatsvindt op het niveau van de kinderbeschermingswerker. Concreet moeten werknemers in staat zijn gezinnen te identificeren die interventie nodig hebben, succesvol zijn in het doorverwijzen/betrekken van gezinnen bij interventie, en in staat zijn informatie te gebruiken die voortvloeit uit interventie (bijv. rapporten van het interventieprogramma, observaties van opvoedgedragsveranderingen een resultaat van interventie) om de besluitvorming in hun kinderbeschermingspraktijk te verbeteren. Verbeterde kinduitkomsten hangen ook af van interventies die zelf effectief zijn. Vanwege de ingebedde systeemcontext van ouderschapsinterventie voor cliënt van kinderbescherming, en omdat het eerste punt van verandering de verwijzing van de werknemer is, is het juiste niveau van experimentele manipulatie de kinderbeschermingswerker, niet de individuele families. Daarom maakt deze studie gebruik van een cluster-gerandomiseerde opzet, waarbij kinderbeschermingswerkers worden toegewezen aan aanvullende training, consultatie en ondersteuning bij het doorverwijzen naar moederschap, vaderschap of beide interventies in vergelijking met de gebruikelijke praktijk. Ook relevant bij het nadenken over het ontwerp is het feit dat kinderbeschermingswerkers die onderwerp van dit CRT zullen zijn, in teams van 5 of 6 zijn genest onder een supervisor. Supervisors zijn (in het algemeen) verantwoordelijk voor het bieden van klinisch toezicht, administratief beheer en leiderschap aan hun team van werknemers. Als zodanig moeten supervisors worden opgevat als potentiële "poortwachters" (d.w.z. iemand die kan worden opgeroepen om groepsbelangen te beschermen die worden beïnvloed door inschrijving in een CRT). Gezien deze organisatiestructuur is het meest praktische en realistische ontwerp het nesten van randomisatie door teams. Werknemers in een team zullen dus allemaal aan dezelfde voorwaarde worden toegewezen.

Ouderschapsinterventies, kinderbescherming en klinische evenwichtigheid Bij het uitvoeren van een klinisch onderzoek is het ook noodzakelijk dat er echte onzekerheid bestaat in de relevante deskundigengemeenschap over welke therapie(ën) het meest effectief zijn. Hier is de relevante vraag of doorverwijzing naar een formeel interventieprogramma voor moederschap/vaderschap effectiever is dan het aanbieden van reguliere doorlopende kinderbeschermingsdiensten, die bestaan ​​uit huisbezoeken en geïndividualiseerde probleemoplossing met gezinnen. Zowel op het gebied van interventies voor moeders als op het gebied van interventies voor vaders bestaat er oprechte onduidelijkheid over deze vraag.

In termen van interventie voor moeders is een belangrijke vraag of een "therapeutisch" ouderschapsprogramma effectief is als het wordt aangeboden als onderdeel van de kinderbescherming, waarbij de typische bepalingen rond cliënt-therapeut vertrouwelijkheid worden vervangen door een overeenkomst voor gezamenlijke informatie-uitwisseling tussen de interventieprogramma's. en de kinderbeschermingswerker. Over dit onderwerp is veel geschreven en het is een van de bronnen van spanning tussen de CAS- en VAW-sector. Ook is het een punt van zorg of deze moeilijk te betrekken groep moeders kan worden ingeschakeld bij diensten wanneer ze zijn ingebed in de kinderbeschermingspraktijk.

Het specifieke programma dat in deze proef wordt aangeboden, is Mothers in Mind. Het Mothers in Mind-programma is ontwikkeld als reactie op een erkend gebrek aan dienstverlening voor moeders die misbruik/trauma hebben meegemaakt, mishandelingsgerelateerde tekortkomingen in het ouderschap vertoonden en kinderen hadden onder de vier jaar. Dit programma is gebouwd op de basis van onderzoek dat aantoont dat op dyadische ouder-kind-responsiviteit gebaseerde benaderingen doeltreffend zijn voor het verbeteren van de resultaten voor kinderen in risicovolle omstandigheden, waaronder baby's die te vroeg zijn geboren, die worden opgevoed door depressieve moeders, tweetallen die aan een trauma zijn blootgesteld en die zijn angstig gehecht. Er is voorlopig bewijs ter ondersteuning van de waarde van MIM. Uit een interventieonderzoek uit 2013 blijkt dat zowel begeleiders als management aangeven tevreden te zijn met de ondersteuning die CDI biedt op het gebied van overleg en training. Evaluatiegegevens van pre- tot post-programma zelfrapportage suggereren dat het MIM-programma specifiek nuttig is voor moeders die in het begin problemen hebben met het ouderschap. Specifiek, in de subgroep van moeders met een hoge mate van uitdaging, was de voltooiing van het MIM-programma geassocieerd met significante positieve veranderingen in het isolement, de gehechtheid en het gevoel van ouderschapscompetentie van de moeder (er werden geen andere uitkomstdimensies beoordeeld).

In termen van vaderschapsinterventie bestaat er in de literatuur grote bezorgdheid over de effectiviteit van elke groepsinterventie die gericht is op het verminderen van herhaling van misbruik, met name huiselijk geweld. Een recente meta-analyse concludeerde dat het onderzoeksbewijs over programma's die gericht zijn op het veranderen van het plegen van huiselijk geweld door mannen onvoldoende is om conclusies te trekken over de effectiviteit. Met name Smedslund et al. merkte in 2011 op: "Dit betekent niet dat er bewijs is voor geen effect. We weten simpelweg niet of de interventies helpen, of ze geen effect hebben, of dat ze schadelijk zijn' (p. 8). Gezien de stand van het bewijs, zouden experts zeker verdeeld zijn over hun mening over de vraag of een proces van deze aard enig voordeel zal opleveren ten opzichte van de gewone dienst.

Het specifieke programma dat in deze proef wordt onderzocht, is Caring Dads. Caring Dads streeft ernaar herhaling van huiselijk geweld te verminderen door met vaders samen te werken om hun gezonde, ondersteunende en niet-beledigende betrokkenheid bij hun partners en kinderen te vergroten.

Caring Dads wordt momenteel beschouwd als een "veelbelovende praktijk" voor het aanpakken van kindermishandeling. Vooronderzoek naar zorgzame vaders, waarbij gebruik werd gemaakt van een uitgebreid evaluatiekader, toonde aan dat zorgzame vaders een behoefte in gemeenschappen aanpakken, geïmplementeerd kunnen worden op een manier die acceptabel is voor klanten en belanghebbenden, en in de onderliggende theorie overeenkomen met de kenmerken en behoeften van de meeste verwezen. Daaropvolgend onderzoek van zorgzame vaders met behulp van een pre- tot post-onderzoeksontwerp toonde aan dat interventie verband houdt met veranderingen in de overmatige reactie van vaders op het wangedrag van kinderen en respect voor de toewijding en het oordeel van hun partner, met resultaten die statistisch significant, middelgroot, ontroerend zijn. gemiddelde scores in het normatieve bereik. Tussentijdse bevindingen van onafhankelijk onderzoek naar Caring Dads dat in het VK wordt uitgevoerd, zijn ook veelbelovend. Gebaseerd op gegevens van 204 vaders, 72 partners en 22 kinderen, meldt McConnell dat voltooiing van Caring Dads geassocieerd is met pre- tot post-groep verminderingen in opvoedingsstress en in niveau van vijandigheid, onverschilligheid en afwijzing zoals gerapporteerd door vaders en verminderingen bij slachtofferschap van huiselijk geweld (emotionele mishandeling, isolatie, geweld, verwonding, gebruik van kinderen), depressie en angst zoals gerapporteerd door moeders. Veranderingen in geïdentificeerde domeinen houden aan gedurende zes maanden en zijn veel groter dan de veranderingen die vaders in de vergelijkingsgroep gedurende een vergelijkbare periode hebben aangebracht. Ten slotte blijkt uit een kleine lopende studie door het Child Welfare Institute en K. Scott in Toronto dat, in overeenstemming met het Caring Dads-model van samenwerking tussen groepsco-facilitators en kinderbeschermingswerkers, deelname aan Caring Dads gepaard gaat met aanzienlijk meer contact tussen mannen en de kinderbeschermingswerkers van hun gezin en lagere percentages van doorverwijzingen voor mannen die deelnemen aan het programma in vergelijking met degenen die zijn doorverwezen maar op een wachtlijst staan ​​voor dienstverlening.

Zowel de MIM- als CV-interventies zullen worden ingebed als een collaboratieve interventie in kinderbescherming en dienstverlening aan de gemeenschap. Kinderbeschermingswerkers zullen rechtstreeks worden opgeleid door medewerkers van het MIM- en Caring Dads-programma over de aard van de aangeboden programma's. Gevallen die mogelijk in aanmerking komen voor dit programma op basis van verwijzing en aanhoudende zorgen, worden gemarkeerd. Bovendien zal het kinderbeschermingspersoneel doorlopend overleg plegen over de complexiteit van het interpreteren en effectief reageren op de gezamenlijke status van vrouwen als overlevenden van DV en moeders die de veiligheid en het welzijn van hun kinderen waarborgen, en over hoe het beste kan worden ingegrepen bij vaders. Andere aspecten van inbedding zijn onder meer voortdurende communicatie via interventie en gezamenlijke planning (kinderbescherming en gemeenschapsagentschap) en co-facilitering van interventiegroepen tussen bureau en CAST.

Zorgplichtoverwegingen. De kinderbeschermingswerkers en supervisors die voor dit onderzoek worden aangeworven, hebben een zorgplicht jegens de cliënten in hun caseload. Als onderdeel van hun werk moeten ze beslissingen nemen over de beste diensten en interventies die ze aan hun klanten kunnen bieden. Werknemers en leidinggevenden zullen er volledig van op de hoogte zijn dat ze deelnemen aan een onderzoek waarin we het effect van ingebedde ouderschapsinterventies onderzoeken. Ze zullen er ook op gewezen worden dat er echte onzekerheid bestaat over de waarde van deze interventies en ze zullen gewaarschuwd worden voor de mogelijkheid van therapeutische misvattingen. Afhankelijk van de onderzoeksarm zullen werknemers worden opgeleid om problemen in de opvoeding van moeders en vaders van jonge kinderen beter te beoordelen en te herkennen en zullen ze informatie krijgen over interventieprogramma's die veelbelovend bewijs van succes hebben. Bovendien zullen gevallen die mogelijk in aanmerking komen voor doorverwijzing naar deze programma's ook worden "gemarkeerd" voor werknemers. Het is echter belangrijk op te merken dat er geen (expliciet of impliciet) mandaat zal zijn dat gemarkeerde cliënten naar deze interventieprogramma's zullen worden doorverwezen. Werknemers en supervisors zullen hun oordeel moeten blijven gebruiken over de uiteindelijke geschiktheid van doorverwijzing voor individuele cliënten. Bovendien zullen werknemers die niet zijn toegewezen aan een bepaalde interventie-arm (bijvoorbeeld degenen die zijn toegewezen aan de gebruikelijke service) niet worden belet om door te verwijzen naar CD of MIM. Hoewel werknemers zich opnieuw bewust zullen zijn van de onzekerheid van de uitkomsten van deze interventies (en de mogelijkheid van therapeutische misvatting) en van hun opdracht in het onderzoek, zullen we reageren op hun professionele oordeel over doorverwijzing. Als er ruimte is voor cliënten van deze werkers, wordt hen een interventie aangeboden, ook al verzwakt dit het interventieontwerp. We verwachten echter dat dit in een klein aantal gevallen zal gebeuren, omdat uit praktijkonderzoek blijkt dat weinig werkers doorverwijzen naar ouderschapsinterventies en omdat we in de context van deze studie niet verwachten dat er veel "lege" ruimtes in de interventie zullen zijn.

Voorwaarden en hypothesen

Zoals eerder uitgelegd, omdat de focus van deze studie ligt op het veranderen van de manieren waarop kinderbeschermingswerkers interventie integreren in de lopende kinderbeschermingsgezinsdienst, is het juiste niveau van experimentele manipulatie de kinderbeschermingswerker, niet de individuele gezinnen. De resultaten zullen op twee niveaus worden onderzocht: het niveau van de kinderbeschermingswerker en het niveau van het jonge kind waarvan is vastgesteld dat het hulp nodig heeft van de Children's Aid Society (CAST). Deze proef zal vier conditiearmen hebben: a) ingebedde moeder-kind dyadische interventie (Mothers in Mind); b) ingebedde vaderinterventie (Caring Dads); c) zowel moeder-kind dyadische als vaderinterventie; d) service zoals gewoonlijk. Hypothesen worden als volgt in detail beschreven:

Caseconceptualisatie H1 op werknemersniveau: Professionele training over ingebedde interventies (d.w.z. training, doorlopend overleg en ondersteunde doorverwijzing) zal het vermogen van de werknemers vergroten om risico's en behoeften te conceptualiseren in hypothetische gevallen die typisch zijn voor degenen die openstaan ​​voor kinderbeschermingsdiensten als gevolg van blootstelling van kinderen aan huiselijk geweld. Concreet zullen werknemers blijk geven van een groter vermogen om interventiebehoeften te identificeren die relevant zijn voor de houding en het gedrag van vaders/moeders; zullen eerder interventies aanbevelen die relevant zijn voor het aanpakken van de houding en het gedrag van vaders/moeders; zullen eerder specifieke, concrete gedragsveranderingen bij vaders/moeders identificeren als onderdeel van de grondgedachte voor het sluiten van een zaak; en zal de mate verhogen waarin werknemers de voortgang van de interventie, of het gebrek aan vooruitgang, in aanmerking nemen bij het nemen van beslissingen over het sluiten van zaken bij het reageren op hypothetische casusbeschrijvingen. Effecten zullen duidelijk zijn na training en bij een follow-up van 12 maanden in casusconceptualisatie rond moeders (voor de MIM en gecombineerde interventiegroepen) en vaders (voor de CD en gecombineerde interventiegroepen) in vergelijking met werknemers in de gebruikelijke behandeling voorwaarde.

H2: Werknemers die willekeurig zijn toegewezen aan een ingebedde interventieconditie zullen meer zelfredzaamheid hebben bij het verwijzen naar en samenwerken met interventieprogramma's. De effecten zullen duidelijk zijn na de training en bij een follow-up van 12 maanden. Specifiek zullen werknemers in de CV en gecombineerde conditie (d.w.z. condities 3 en 4) een grotere zelfredzaamheid rapporteren voor het doorverwijzen van vaders en het samenwerken met vaderschapsinterventies dan werknemers in de treatment as usual-conditie en werknemers in de MIM-interventie en gecombineerde conditie (d.w.z. , condities 2 en 4) zullen een grotere zelfredzaamheid rapporteren voor doorverwijzende moeders en het samenwerken met moederinterventies dan werknemers in de conditie 'behandelen als gewoonlijk'.

Kindniveau Aantal doorverwijzingen voor zorgen over kinderbescherming H3: Er zullen lagere percentages doorverwijzingen zijn voor kinderen van gezinnen op de caseloads van kinderbeschermingswerkers die zijn toegewezen aan de ingebouwde CD, MIM en gecombineerde interventie dan voor die op de caseloads van werknemers in de gebruikelijke toestand.

H4: Jonge kinderen op de caseloads van kinderbeschermingswerkers die zijn toegewezen aan de ingebouwde CD, MIM en gecombineerde interventie zullen na een jaar follow-up minder emotionele en gedragssymptomen hebben dan kinderen van werknemers in de gebruikelijke toestand.