심장급사에서 심실세동 스펙트럼 분석의 예후적 가치 (AWAKE)

시험 디자인:

AWAKE 시험은 현재 스페인의 4개 센터(Hospital Clínico San Carlos, Hospital Universitario La Paz, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Hospital Universitario Gregorio Marañón)에서 조사자 주도의 다기관 관찰 시험으로 더 많은 참가자에게 열려 있습니다. 병원. SCD 및 소생술 후 치료 관리에 대한 광범위한 전문 지식을 갖춘 3차 치료 병원만이 시험에 참여할 것입니다. 그들 모두는 하루 24시간, 주 7일 경피적 관상동맥 중재술을 위해 현장에 있어야 하며 심장 전문의 및/또는 중환자 치료 전문가가 배치된 중환자실이 있어야 합니다. 이 선택적 센터 모집은 침습성 심장 센터에 직접 입원하는 것이 병원 밖 심정지(OHCA) 환자의 낮은 사망률과 관련이 있음을 시사하는 최근 데이터에 의해 뒷받침됩니다.

VF로 인한 외래 또는 병원 내 심정지 후 병원에 입원한 연속 환자는 등록되고 연구에 포함될 가능성에 대해 선별될 것입니다. 환자는 두 그룹 중 하나로 분류됩니다.

1. 연구 그룹: RoSC 후 혼수상태 생존자(GCS ≤8) 및 입원 당시 신경학적 예후가 알려지지 않은 환자. 이 그룹은 예상 코호트(신규 입원)와 참여 센터의 기존 데이터베이스에서 케이스를 얻을 수 있는 후향 코호트로 나뉩니다.
2. 대조군: 의식이 있고(GCS=15) 신경학적 상태가 알려져 있고 입원에 능숙한 환자. 이것은 스펙트럼 기반 예측 모델의 제어 그룹이 될 것이며 FNP 예측을 위한 황금 표준을 설정합니다.

윤리학:

연구 프로토콜은 헬싱키 선언에 따른 병원 Clínico San Carlos 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 모든 환자는 시험에 포함되기 전에 정보에 입각한 동의서에 서명해야 합니다. 환자의 상태로 인해 서명된 정보에 입각한 동의를 얻을 수 없는 경우 가장 가까운 친척에게 요청합니다. 예비 환자는 입원 중에 정보에 입각한 동의서에 서명해야 하는 반면, 후향적 환자/친척은 후속 연락 시 정보에 입각한 동의서에 서명해야 합니다. 각 참여 센터의 주 조사관은 현행 스페인 법률에 따라 현장 획득 및 보관을 책임집니다.

고급 생명 유지 장치 철회 결정은 담당 의사가 주도하고 조사팀의 개입 없이 제도적 기준에 따라 대표자들과 논의합니다.

적격 환자는 모든 포함 기준을 충족해야 합니다. 제외 기준도 적용됩니다.

심실세동으로 인한 심정지 후 혼수상태 생존자의 체온 관리:

연구 그룹에 포함된 환자는 기관 프로토콜에 따라 최소 24시간 동안 치료용 경증 저체온 요법(목표 온도 32~34ºC) 또는 통제된 정상 체온 요법(목표 온도 36ºC)을 받아야 합니다. 많은 양의 차가운 정맥 수액을 빠르게 주입하는 심폐소생술 동안 병원 전 또는 병원 내 냉각의 일상적인 사용은 신경학적 결과 또는 사망률을 개선할 증거가 부족하기 때문에 권장되지 않습니다. 재가열 전략(예: 수동적 또는 능동적 재가열)은 제도적 기준에 따라 개방됩니다. 진정, 기계 환기 중 약물 유발 마비, 심혈관 약물 사용, 보조 장치 또는 기타 집중 치료 요법은 치료 의사의 기준에 따릅니다.

VF 추적의 데이터 수집 및 스펙트럼 분석:

전향적 또는 후향적 코호트의 모든 데이터는 각 센터의 개별 조사관이 전자 증례 보고 양식(eCRF)에 입력합니다. 인구통계학적 및 임상적 변수는 가능한 모든 의료 기록과 직접 면담을 통해 얻을 수 있습니다. 뉴런 특이적 에놀라제(기록된 최고값), 뇌파도, 체감각 유발 전위(정중 신경 자극이 있는 N20 구성 요소) 및 뇌 영상과 같은 임상 변수 및 바이오마커는 가능한 경우 전향적 코호트에서 수집하는 것이 좋습니다. 첫 번째 DC 충격 이전의 VF 기록은 상업용 데스크톱 스캐너(인치당 600dpi)를 사용하여 스캔하고 eCRF에 업로드합니다. 조사자 중 한 명(M.M.B)이 데이터 일관성 및 품질을 매주 모니터링합니다.

성문화된 디지털 형식으로 저장된 ECG 추적은 다른 곳에서 보고된 대로 처리됩니다. 간단히 말해 디지털화는 관심 영역 선택, 히스토그램 임계값 및 강도 변환을 기반으로 하는 감독 반자동 접근 방식을 사용하여 수행됩니다. 아티팩트가 없는 VF 트레이싱에서 세분화 및 신호 코드화 후 최대 5초 길이의 세그먼트가 추출됩니다. 신호는 1.5~40Hz 사이에서 대역 통과 필터링됩니다. 두 명의 독립적인 조사관이 추출 품질(J.G.Q 및 M.M.B)을 육안으로 검사합니다. 평균 전력 스펙트럼 밀도는 빠른 푸리에 변환을 사용하기 위한 비모수 Welch 방법을 사용하여 각 주파수에서 얻어지고 각 환자에 대해 1.5-10Hz 대역의 피크 전력으로 정규화됩니다. 주 주파수(DF), 고주파수 대역과 저주파 대역(컷오프: 3.9Hz) 사이의 상대 전력(HL-PSDR), 주파수의 40%를 초과하는 전력으로 3.9Hz 임계값 위와 아래의 스펙트럼 피크의 상대적 수 ROSC 이전의 DC 충격 횟수와 함께 가장 높은 전력(rHL-pKR)이 결과 예측을 위한 모델 파생 위험 점수를 얻는 데 사용되는 변수가 됩니다. 임상 결과에 눈이 먼 조사자는 MATLAB 소프트웨어(V. 2016b, Mathworks). 이러한 분석의 결과는 치료 의사 및 현장 조사관에게 공개되지 않으며 표준 치료, 의사 결정 및 결과 평가를 방해하지 않습니다.

결과 평가:

주요 임상 결과는 입원 중 FNP가 될 것입니다. 모든 환자는 SCD 평가에 대한 현재 치료 표준에 따라 뇌 손상의 피츠버그 대뇌 성능 범주(CPC) 결과 분류를 사용하여 분류됩니다. 환자가 CPC 척도에서 1점 또는 2점(각각 우수한 성과 및 중등도 장애)을 획득하면 FNP가 있는 것으로 간주됩니다. CPC 3, 4 및 5(각각 심각한 장애, 식물 상태 및 뇌사)는 비FNP로 간주됩니다. 전향적 코호트에서 신경학적 결과는 미니 정신 상태 검사(MMSE)를 사용하여 결정됩니다. 정상적인 인지 기능에 대한 MMSE의 임계값은 24/30이며 보완적인 신경학적 평가로 사용됩니다.

전향적 코호트에서 퇴원 전에 신경학적 결과가 확립될 것입니다. 후향적 코호트에서 평가는 의료 기록 및 환자 또는 친척과의 직접 인터뷰를 사용하여 수행됩니다. 후속 조치 동안 신경 학적 결과는 모든 생존자의 대면 인터뷰를 통해 전향 적으로 평가됩니다. 전향적 코호트 내의 환자는 입원 후 6개월 후에 평가됩니다. 후향적 코호트에서는 사망 시 환자 등록 또는 환자 친척과의 접촉 시 후속 조치가 이루어집니다.

2차 임상 결과는 병원 퇴원까지의 생존, 후속 조치에서 FNP 및 생존이 될 것입니다. 대조군은 알려진 FNP를 가진 환자 코호트에 대한 예측 모델을 테스트하는 데 사용되며 모델도 FNP를 적절하게 예측해야 합니다.

샘플 크기 및 연구 일정:

샘플 크기는 중추 연구에서 얻은 진단 성능을 사용하여 추정되었습니다. DF, HL-PkR, HL-PSDR 및 ROSC 이전에 전달된 충격 횟수를 사용한 스펙트럼 기반 4변수 모델은 0.94의 진단 민감도를 나타냈습니다. 95% 신뢰구간과 5% 정확도를 구하고 61% 환자가 우리의 이전 연구에 따라 FNP를 보일 것이라고 가정하면 분석에 적합한 총 143명의 개인(전향적 코호트와 후향적 코호트 모두)이 포함되어야 합니다.

앞서 언급한 각 센터는 연간 ~60 SCD를 받는 것으로 추정되지만 그 중 약 1/4만이 포함 기준, 즉 첫 번째 문서화된 리듬 및 ECG 추적 가용성으로 VF를 충족할 것입니다. 2개 센터(현재 프로토콜 평가 수행 중) 추가 포함, 병원당 연간 신규 사례 발생률 및 이전 연도의 후향적 사례를 고려하면 샘플 크기는 30개월의 기간 내에 달성될 것입니다. 후자는 연구에 등록할 환자의 마지막 그룹에 대한 후속 조치 기간을 포함합니다. 이 원고를 작성하는 시점에 시작 센터(Hospital Clínico San Carlos)는 이미 60명의 환자를 평가했으며 이 중 21명이 포함 기준을 충족하고 시험에 등록했습니다.

통계 분석:

연구 그룹(전향적 및 후향적)의 환자는 다변량 스펙트럼 기반 모델에서 얻은 위험 점수에 따라 분류됩니다. 보다 구체적으로, 환자는 다음과 같이 FNP에 대한 4개의 하위 집합으로 분류됩니다: 매우 높고 높은 FNP 확률(예상 FNP), 낮거나 매우 낮은 FNP 확률(예상 비 FNP). 모델 파생 분류는 임상 결과와 비교되어 입원 및 후속 조치 동안 모델 민감도, 특이성 및 정확성을 평가합니다.

스펙트럼 기반 모델의 임상적 관련성을 평가하기 위해 조사관은 가장 연관되고 임상적으로 관련된 변수(예: 뉴런 특이적 에놀라제, 체감각 유발 전위의 가장 높은 기록 값)을 1차 결과로 지정합니다. 임상 기반 예측 모델을 개발하기 위해 각 임상 변수는 병원 내 FNP와의 연관성을 평가하기 위해 단변량 분석을 거칩니다.

변수의 정규 분포는 Shapiro-Wilk 테스트로 평가됩니다. 통계적 유의성은 모수적 스튜던트 t-테스트 또는 비모수적 맨-휘트니 테스트에 의해 적절하게 평가될 것입니다. 필요한 경우 조사관은 다중 비교를 위해 Bonferroni 보정을 사용합니다. 범주형 변수 및 백분위수 비교는 카이 제곱 테스트 또는 피셔의 정확 테스트를 적절하게 사용하여 수행됩니다. 양면 p<0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 통계적으로 유의미한 차이가 있는 변수와 임상적으로 관련된 변수는 단계별 후진 다변량 로지스틱 회귀 접근법을 사용하여 병원 내 FNP에 대해 회귀됩니다. 임상 기반 모델은 최고의 성능과 예측 정확도를 보장하는 최소한의 변수를 사용하여 달성 가능한 가장 높은 민감도와 특이도로 FNP를 예측하도록 개발될 것입니다.