결장 직장 복막 전이에 대한 세포 감소 수술을 표준화하기 위한 이상적인 프레임워크 개발 (IDEAL-PM)

2010년 NICE(National Institute for Excellence) IGP331 지침에서는 다음과 같은 복막 전이가 있는 선별된 환자에서 종양 축소 수술(CRS) 후 온열 수술 중 복막 화학 요법(HIPEC)을 실시해야 한다는 충분한 증거(주로 비무작위 비교 연구에서)가 있음을 인식했습니다. 결장 직장 기원 (PMCR)은 현재 표준 치료 인 전신 화학 요법에 비해 생존율을 향상시킵니다. 이 지침은 이 중재가 상당한 이환율 및 사망률과 연관되어 있으므로 임상 거버넌스, 동의 및 연구를 위한 특별 조치와 함께 제공되어야 하며 임상시험을 포함해야 한다고 인식했습니다.

영국에서는 매년 37,000건의 새로운 대장암이 발생하며, 이 개입으로 혜택을 받을 수 있는 환자는 약 1,000~2,000명입니다. 현재 2개의 치료 센터(맨체스터와 베이싱스토크)가 있으며 버밍엄과 더블린에 새로운 센터가 추가로 이 충족되지 않은 요구를 충족시키기 시작했습니다.

이 분야에서 발표된 무작위 시험은 단 하나이며, 현재 주로 역사적입니다(2003). 소수의 진행 중인 임상시험이 있지만 이들은 소규모이며 다음과 같이 요약할 수 있는 다양한 초기 문제에 직면했습니다.

(i) 주요 예후 구성 요소에서 팔 사이의 불균형이 있는 것과 같은 치료 과정의 광범위한 변화(예: 팔 사이의 다른 사례 혼합); 그리고

(ii) 결과가 다른 센터에 일반화될 수 있는지 여부가 불분명할 정도로 보고된 치료 관련 결과의 광범위한 변이.

잠재적으로 이 가변성의 두 가지 광범위한 소스가 있습니다.

(i) 임상 실습의 광범위한 변화 (ii) 주요 예후 인자 및 결과를 기록하는 재현성이 낮은 방법

영국과 아일랜드 전역에서 부상하고 있는 복막 종양(PT) 치료 센터의 '새로운 물결'과 함께 임상 3상 시험을 이 임상 네트워크에 통합할 수 있는 기회가 있습니다. 따라서 이 연구의 시기입니다. 지난 12개월 동안 기존 참조 센터(Manchester 및 Basingstoke)를 기준으로 새로운 PT 치료 센터를 개발하기 위한 프레임워크를 설명하는 두 회의(Basingstoke: 2014년 4월, 2014년 12월)가 있었습니다. 이러한 회의는 통합 PT 연구 네트워크의 병렬 개발을 강력하게 지원했습니다.

이 연구의 가장 중요한 목표는 HIPEC 유무에 관계없이 CRS에 적합한 PMCR 환자에서 3상 시험을 수행할 수 있는 강력하고 재현 가능한 프레임워크를 개발하는 것입니다. HIPEC을 사용한 CRS는 복잡한 다중 구성 요소 개입이므로 이 의제는 IDEAL(아이디어, 개발, 평가, 평가 및 장기 연구) 프레임워크의 원칙을 사용하여 해결됩니다.

1단계 - 센터 간 가변성 문서화 연구의 첫 번째 단계에서는 Christie NHS Foundation Trust 및 Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust에 있는 예상 데이터베이스에서 적격 환자 200명이 식별됩니다. 두 경우 모두 추출된 데이터는 기존 데이터베이스에서 추출되며 완전히 익명으로 처리되며 연구팀은 어떠한 환자 식별 정보도 볼 수 없습니다. 익명화된 데이터는 암호로 보호된 Microsoft Excel 스프레드시트에 입력되고 보안 NHS 메일 계정을 사용하여 연구 코디네이터에게 전송됩니다.

센터 간 변동성을 조사하기 위해 조사관은 각 트러스트에서 100명의 환자로부터 다음 19개의 핵심 변수를 수집합니다.

1. 수술 당시 나이
2. 성별
3. WHO 실적 현황
4. 1차 대 2차 수술
5. 이전 화학 요법 - 예인 경우 - 요법, 날짜 및 용량
6. 진단 및 시간 또는 수술 시 결절 상태
7. 사용된 HIPEC 요법
8. 원발성 종양 부위
9. 수혈 요건
10. 운영 기간
11. 복막암 지수(PCI Score)
12. 세포감소 완전성 점수
13. 장루의 종류
14. 최고 합병증 등급
15. 수술 전후 30일 사망률
16. 마지막으로 본 날짜
17. 재발 날짜
18. 초기 세포감소 및 HIPEC 날짜
19. 사망일(해당되는 경우)

그런 다음 수집된 데이터를 분석하여 각 데이터 세트에서 수집된 변수 간에 중요한 차이가 있는지 확인합니다. 이것은 주로 STATA 14 소프트웨어를 사용하는 프로젝트 통계학자에 의해 수행됩니다.

2단계 - 가변성 원인 식별 두 번째 단계에서는 재현성에 초점을 맞추고 관찰자 내 및 관찰자 간 가변성 원인을 탐색합니다. 이 단계의 절차는 부분적으로 1단계 말미의 분석 결과에 따라 달라집니다. 그러나 주요 초점은 수술 중 병기[즉 복막암 지수(PCI) 점수] 평가에 있습니다.

이 연구의 이 단계에는 결장직장 기원의 복막 전이에 대한 세포 축소 수술을 받는 환자의 복강 내 종양 침착물의 수술 중 사진 및 비디오가 포함됩니다. 사진과 동영상은 국제적으로 인정된 그리드를 사용하여 13개 구역을 통해 체계적인 방식으로 촬영되어 환자 수준의 종양 부담 점수를 도출합니다. 환자에게 유일한 위험은 약 15분의 추가 마취 시간입니다. 이 연구에는 13개 구역 전체를 완전히 기록하는 12명의 환자가 필요합니다. 12개 세트의 전체 보완물을 도출하려면 최대 25명의 환자가 동의해야 할 것으로 추정됩니다. 이러한 개인은 연구 참여에 동의합니다. 점수는 다른 환자 수준의 임상, 병리학 및 이미징 데이터와 연결됩니다.

환자 식별 및 모집 프로세스 연구를 감독하는 결장직장 컨설턴트가 주간 결장직장 다분야 팀 회의에서 먼저 환자를 식별합니다. 선택된 환자는 연구에 참여하기 위해 수술 전 클리닉 방문 중에 임상 팀의 핵심 구성원이 나중에 접근할 것입니다. 연구에 대한 동의가 요구되기 최소 24시간 전에 환자 정보 시트가 그들에게 전달됩니다. 여기에는 연구의 모든 세부 사항이 포함되며 참여는 자발적임을 명시합니다. 원하는 경우 연구에서 철회하는 방법에 대한 세부 정보도 제공됩니다.

필요한 모든 사진과 비디오가 수집되면 보안 데이터베이스로 가져와 영국 및 국제적으로 기반을 둔 결장직장 외과 의사를 위한 전자 설문 조사를 생성하는 데 사용됩니다. 각 외과의사에게는 설문조사 링크가 전송되며 여기에서 절차를 알려주는 시작 페이지를 먼저 볼 수 있습니다.

그런 다음 작업 시작 시 촬영한 일련의 비디오를 보고 PCI 점수를 매기는 방법을 평가하도록 요청합니다. 0에서 39 사이의 점수를 입력하면 세포 축소가 수행된 후 찍은 사진/비디오를 보고 CC 점수(CC0, CC1, CC2 또는 CC3)를 평가하는 방법을 평가합니다. 그런 다음 나머지 절차에 대해 동일한 작업을 계속합니다. 절차가 나타나는 순서는 점수 편향을 줄이기 위해 무작위로 지정됩니다. 필요한 모든 컨설턴트가 설문 조사를 완료하면 점수가 추출되고 관찰자 간 변동에 대해 분석됩니다.

3단계 - 변형을 표준화하기 위한 시험 매뉴얼 개발 연구의 다음 단계는 델파이 방법을 활용하여 전자 설문지의 수정된 버전을 여러 라운드에 걸쳐 보내는 것입니다. 2단계에서 발송된 초기 설문지의 결과를 분석하여 참가자의 70% 미만이 동의한 지역을 확인합니다.

그런 다음 설문조사는 참가자들이 동일한("올바른") 점수에 수렴하도록 하는 일련의 설명 및 정의와 함께 재배포됩니다. 또한 각 답변에는 이전 라운드에서 각 점수를 선택한 참가자의 비율이 표시됩니다. 동의 수준이 70% 미만인 지역이 계속 있을 경우 모든 지역이 필요한 동의 수준에 도달할 때까지 받은 피드백을 기반으로 추가 정의와 함께 추가 라운드가 진행됩니다.

4단계 - 시험 매뉴얼 테스트 프로젝트의 마지막 단계는 3단계에서 조립된 시험 매뉴얼의 충실도를 테스트하는 것입니다. 3단계에서 진행되는 워크숍에서는 시험 매뉴얼의 어떤 구성 요소를 감사해야 하는지에 대한 논의가 포함됩니다. 이 감사는 프로젝트의 마지막 3개월 동안 실시되며 연구의 첫 번째 단계와 동일한 데이터베이스를 사용합니다. 또한 PCI 및 CC 점수의 채점은 연구 2단계에서 캡처한 동일한 이미지 및 동영상을 사용하여 재평가하여 매뉴얼 배포 이후 채점에 표준화가 있는지 확인합니다.

이 감사 결과는 모든 관련 센터의 결장직장 수술 팀으로 전송되며, 필요한 경우 준수하지 않는 것으로 보이는 시험 매뉴얼 영역을 강조 표시합니다.

1, 2, 3단계가 끝나면 수집된 데이터가 프로젝트 통계학자에 의해 분석됩니다. STATA 14 소프트웨어는 The Christie NHS FT와 Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust에서 치료받은 환자 간의 기준선과 일치된 특성을 비교하는 데 사용됩니다. 이는 연속 변수(각각 Kruskal-Wallis 및 Wilcoxon 부호 순위 테스트) 및 범주형 변수(각각 χ² 및 McNemar 테스트)에 대한 표준 테스트를 사용하여 수행됩니다.

직원 설문지의 결과는 관찰자 간 및 관찰자 내 변동성을 조사하는 데에도 사용됩니다.