IDEAL-kehyksen kehittäminen kolorektaalisten vatsakalvon metastaasien sytoreduktiivisen kirurgian standardoimiseksi (IDEAL-PM)

Vuoden 2010 National Institute for Excellence -instituutin (NICE) IGP331-ohjeissa tunnustettiin, että on olemassa riittävästi todisteita (lähinnä ei-satunnaistetuista vertailututkimuksista), että sytoreduktiokirurgia (CRS) ja sen jälkeen hyperterminen intraoperatiivinen peritoneaalinen kemoterapia (HIPEC) valituilla potilailla, joilla on vatsakalvon etäpesäkkeitä. kolorektaalista alkuperää (PMCR), parantaa eloonjäämistä verrattuna systeemiseen kemoterapiaan, nykyiseen standardihoitoon. Ohjeissa tunnustettiin, että tähän toimenpiteeseen liittyy huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta, ja sen vuoksi se olisi toimitettava erityisjärjestelyin kliinistä hallintoa, suostumusta ja tutkimusta varten ja että se sisältää tutkimukset.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa, jossa todetaan vuosittain 37 000 uutta paksusuolen syöpää, arviolta 1 000–2 000 potilasta voi hyötyä tästä interventiosta. Tällä hetkellä on kaksi hoitokeskusta (Manchester ja Basingstoke), ja lisää uusia keskuksia Birminghamissa ja Dublinissa on alettu ottaa käyttöön vastaamaan tähän tyydyttämättömään tarpeeseen.

Tällä alalla on julkaistu vain yksi satunnaistettu tutkimus, joka on nyt pääasiassa historiallinen (2003). Käynnissä olevia kokeita on pieni määrä, mutta ne ovat pienimuotoisia ja niissä on esiintynyt erilaisia ​​alkuvaiheen ongelmia, jotka voidaan tiivistää seuraavasti:

(i) Hoitoprosessissa on suuria vaihteluita siten, että keskeisissä ennustekomponenteissa on ollut epätasapainoa eri käsivarsien välillä (kuten erilainen tapausyhdistelmä haarojen välillä); ja

(ii) Laaja vaihtelu raportoiduista hoitoon liittyvistä tuloksista, joten on epäselvää, voidaanko tuloksia yleistää muihin keskuksiin.

Tälle vaihtelulle on mahdollisesti kaksi laajaa lähdettä:

(i) Laaja vaihtelu kliinisissä käytännöissä (ii) huonosti toistettavat menetelmät tärkeimpien ennustetekijöiden ja tulosten kirjaamiseksi

Uusien peritoneaalisten kasvainten (PT) hoitokeskusten "uuden aallon" myötä Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Irlannissa on mahdollisuuksia integroida vaiheen III tutkimukset tähän kliiniseen verkostoon – tästä syystä tämän tutkimuksen ajoitus. Viimeisten 12 kuukauden aikana on pidetty kaksi kokousta (Basingstoke: huhtikuu 2014; joulukuu 2014), joissa on hahmoteltu puitteita uusien PT-hoitokeskusten kehittämiselle, verrattuina vakiintuneisiin vertailukeskuksiin (Manchester ja Basingstoke). Nämä tapaamiset ovat tukeneet voimakkaasti integroidun PT-tutkimusverkoston rinnakkaista kehittämistä.

Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on kehittää vankka ja toistettava kehys, jossa voidaan suorittaa vaiheen III koe potilailla, joilla on PMCR, joka sopii CRS:ään HIPEC:in kanssa tai ilman. Koska CRS ja HIPEC on monimutkainen monikomponenttinen interventio, tätä esityslistaa käsitellään IDEAL-kehyksen (idea, kehitys, arviointi, arviointi ja pitkän aikavälin tutkimus) periaatteiden mukaisesti.

Vaihe 1 – Keskusten välisen vaihtelun dokumentointi Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa 200 kelvollista potilasta tunnistetaan mahdollisista tietokannoista, jotka sijaitsevat Christie NHS Foundation Trustissa ja Hampshire Hospitals NHS Foundation Trustissa. Molemmissa tapauksissa poimitut tiedot poimitaan olemassa olevista tietokannoista ja ne tehdään täysin anonymisoituina, eikä tutkimusryhmä näe missään vaiheessa potilaiden tunnistettavia tietoja. Anonymisoidut tiedot syötetään salasanasuojattuun Microsoft Excel -laskentataulukkoon ja lähetetään suojatun NHS-sähköpostitilin avulla tutkimuksen koordinaattorille.

Keskusten välisen vaihtelun tutkimiseksi tutkijat keräävät seuraavat 19 ydinmuuttujaa 100 potilaalta kustakin luottamusryhmästä:

1. Ikä käyttöhetkellä
2. Sukupuoli
3. WHO:n suorituskykytila
4. Ensisijainen vs toissijainen kirurgia
5. Edellinen kemoterapia - Jos kyllä ​​- hoito-ohjelma, päivämäärä ja annos
6. Solmukkeen tila diagnoosin ja leikkauksen aikana
7. Käytetty HIPEC-hoito
8. Ensisijainen kasvainpaikka
9. Verensiirtovaatimukset
10. Toiminnan kesto
11. Peritoneaalisyöpäindeksi (PCI Score)
12. Sytoredution täydellisyyspisteet
13. Avanteen tyyppi
14. Korkein komplikaatioaste
15. Perioperatiivinen 30 päivän kuolleisuus
16. Päivämäärä viimeksi nähty
17. Toistumisen päivämäärä
18. Alkuperäisen sytoredution ja HIPEC:n päivämäärä
19. Kuolinpäivä (jos sovellettavissa)

Kerätyt tiedot analysoidaan sen selvittämiseksi, onko kustakin tietojoukosta kerättyjen muuttujien välillä merkittäviä eroja. Tämän tekee ensisijaisesti projektitilastomies STATA 14 -ohjelmistolla.

Vaihe 2 – Vaihtelevuuden lähteiden tunnistaminen Toisessa vaiheessa keskitytään toistettavuuteen ja tutkitaan havainnoiden sisäisiä ja niiden välisiä vaihtelulähteitä. Tämän vaiheen menettely riippuu osittain vaiheen 1 lopussa tehdyn analyysin tuloksista. Pääpaino tulee kuitenkin olemaan intraoperatiivisen vaiheen arvioinnissa [eli vatsakalvon syöpäindeksin (PCI) pistemäärä] – ​​paras käytettävissä oleva väline tapausten yhdistelmän stratifioimiseksi.

Tämän tutkimuksen tähän vaiheeseen sisältyy leikkauksensisäisiä valokuvia ja videoita vatsansisäisistä kasvainkertymistä potilailla, joille tehdään kolorektaalista alkuperää olevien vatsakalvon etäpesäkkeiden sytoreduktiivinen leikkaus. Valokuvat ja videot otetaan systemaattisesti 13 vyöhykkeen läpi käyttäen kansainvälisesti tunnustettua ruudukkoa, jotta saadaan potilastason pisteet kasvaimen aiheuttamasta taakasta. Ainoa riski potilaille on noin 15 minuuttia lisää anestesia-aikaa. Tutkimukseen tarvitaan 12 potilasta, joilla on täydelliset tallenteet kaikista 13 vyöhykkeestä – on arvioitu, että jopa 25 potilaasta saatetaan tarvita suostumus 12 sarjan täyden komplementin muodostamiseksi. Nämä henkilöt suostuvat osallistumaan tutkimukseen. Pisteet yhdistetään muihin potilastason kliinisiin, patologisiin ja kuvantamistietoihin.

Potilaiden tunnistaminen ja rekrytointiprosessi Potilaat tunnistaa ensin viikoittaisessa monitieteisessä kolorektaalityöryhmän kokouksessa tutkimusta valvovan kolorektaalikonsultin toimesta. Valittuja potilaita lähestyy myöhemmin kliinisen tiimin ydinjäsen heidän pre-op-klinikkakäynnillään osallistuakseen tutkimukseen. Potilastietolomake luovutetaan heille vähintään 24 tuntia ennen kuin heiltä vaaditaan suostumus tutkimukseen. Tämä sisältää kaikki tutkimuksen yksityiskohdat ja ilmoittaa, että osallistuminen on vapaaehtoista. Siellä kerrotaan myös, miten tutkimuksesta voi halutessaan vetäytyä.

Kun kaikki tarvittavat valokuvat ja videot on kerätty, ne tuodaan suojattuun tietokantaan ja niitä käytetään sähköisen kyselyn luomiseen Isossa-Britanniassa ja kansainvälisesti toimiville kolorektaalikirurgeille. Jokaiselle kirurgille lähetetään linkki kyselyyn, jossa he näkevät ensin tervetulosivun, jossa kerrotaan prosessista.

Sitten he jatkavat katsomaan videosarjaa, joka on otettu operaation alussa ja jonka jälkeen heitä pyydetään arvioimaan, kuinka he saisivat PCI-pisteet. Kun he ovat antaneet pistemäärän 0–39, he jatkavat katsomaan valokuvia/videoita, jotka on otettu sytoreduktion jälkeen, ja arvioivat, kuinka he arvioisivat CC-pisteet (CC0, CC1, CC2 tai CC3). Sitten he jatkavat samoin muiden toimenpiteiden kanssa. Järjestys, jossa menettelyt näkyvät, satunnaistetaan mahdollisen pisteytysharhan vähentämiseksi. Kun kaikki tarvittavat konsultit ovat suorittaneet kyselyn, pisteet poimitaan ja analysoidaan tarkkailijoiden välisen vaihtelun varalta.

Vaihe 3 - Kokeilukäsikirjan kehittäminen vaihtelun standardoimiseksi Tutkimuksen seuraava vaihe on hyödyntää Delphi-menetelmää sähköisen kyselylomakkeen muunneltujen versioiden lähettämiseksi useiden kierrosten aikana. Vaiheessa 2 lähetetyn alkuperäisen kyselyn tuloksia analysoidaan sen selvittämiseksi, mitkä alueet olivat hyväksyneet alle 70 % osallistujista.

Kysely jaetaan sitten uudelleen joukolla selityksiä ja määritelmiä, joiden tavoitteena on saada osallistujat saavuttamaan sama ("oikea") pistemäärä. Lisäksi jokaisessa vastauksessa näkyy niiden osallistujien prosenttiosuus, jotka valitsivat kunkin pisteen edellisellä kierroksella. Jos edelleen on alueita, joiden sopimustaso on alle 70 %, järjestetään lisäkierroksia lisämäärittelyillä saadun palautteen perusteella, kunnes kaikki alueet ovat saavuttaneet vaaditun sopimustason.

Vaihe 4 - Kokeilukäsikirjan testaus Projektin viimeinen vaihe on vaiheessa 3 kootun kokeilukäsikirjan tarkkuuden testaus. Vaiheessa 3 järjestettävässä työpajassa käydään keskustelua siitä, mitkä kokeilukäsikirjan osat tarkastetaan. Tämä auditointi suoritetaan hankkeen kolmen viimeisen kuukauden aikana ja siinä käytetään samoja tietokantoja kuin tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa. Lisäksi PCI- ja CC-pisteiden pisteytystä arvioidaan uudelleen käyttämällä samoja kuvia ja videoita, jotka on otettu tutkimuksen vaiheessa 2, jotta voidaan nähdä, onko pisteytystä standardoitu käsikirjan jakamisen jälkeen.

Tämän tarkastuksen tulokset lähetetään kolorektaalikirurgiaryhmille kaikissa asiaan liittyvissä keskuksissa, ja niissä korostetaan tarvittaessa kaikki kokeiluoppaan osat, joita ei näytä noudattavan.

Vaiheiden 1, 2 ja 3 lopussa projektitilastomies analysoi kerätyt tiedot. STATA 14 -ohjelmistoa käytetään vertaamaan lähtötilanteita ja vastaavia ominaisuuksia The Christie NHS FT:ssä ja Hampshire Hospitals NHS Foundation Trustissa hoidettujen potilaiden välillä. Tämä tehdään käyttämällä vakiotestejä jatkuville muuttujille (Kruskal-Wallis ja Wilcoxon signed-rank testit, vastaavasti) ja kategorisille muuttujille (χ² ja McNemar testit, vastaavasti).

Henkilöstön kyselyn tuloksia käytetään myös tutkittaessa tarkkailijoiden välistä ja sisäistä vaihtelua.