Pathways 프로젝트: 신장 지지 요법

목표 1: 지원 치료를 신장 치료에 통합하기 위한 획기적인 협력을 유지합니다.

Pathways Project Collaborative 팀은 2019년 봄부터 18개월간의 Collaborative를 시작할 예정입니다. 2019년 5월부터 참여 현장에서 현재 지지 요법 관행의 기준 측정치를 얻기 위한 4개월의 관찰 기간이 있을 것입니다. Pathways 프로젝트 변경 패키지의 적용을 통해 프로젝트 팀은 특히 공유 의사 결정 및 사전 치료 계획의 테스트 및 구현을 통해 신장 질환 환자를 위한 지원 치료 프로세스 제공을 향상할 것입니다. 중증 환자를 체계적으로 식별합니다. 표준 투석 일정과 목표가 맞지 않는 진행성 만성 신장 질환(CKD) 중증 환자에게 완화 투석을 제공합니다.

목표 2: 배포 준비를 위해 Pathways 변경 패키지 및 리소스를 수정합니다.

2020년 여름, 환자 주제 전문가를 포함한 Pathways 프로젝트 자문 위원회는 Collaborative를 통해 얻은 지식을 기반으로 변경 패키지, 리소스 및 도구를 수정하고 강화할 것입니다. 수정 사항에는 예비 평가 결과와 함께 공동 작업 중 투석 센터/ESCO 팀의 경험이 통합됩니다.

목표 3: 배포 전략 개발 2020년 가을에 Pathways 프로젝트 자문 위원회는 수정된 변경 패키지와 Collaborative 결과를 배포하기 위한 전략을 개발할 것입니다. 보급 전략에는 다음과 같은 Pathways 프로젝트의 결과를 기반으로 3명의 청중에 대한 지원 활동이 포함됩니다. 2) 대규모 투석 조직 및 ESKD 네트워크 포럼, 개별 네트워크 및 미국 건강 품질 협회를 포함하여 투석 치료의 품질을 감독하는 사람들; 3) 신장 질환 환자를 위한 환자 중심 치료를 개선하기 위한 변화를 옹호하기 위해 의회 및 CMS 의원을 포함한 정책 입안자.

이러한 목표를 달성하기 위해 우리는 세 가지 기본 전술을 사용할 것입니다.

1. IHI(The Institute for Healthcare Improvement) 획기적인 협업 모델 - 협업 모델은 이 프로젝트의 주요 개입입니다. 다양한 건강 문제가 있는 수많은 환경에서 성공적인 변경 채택을 촉진하는 데 사용되었습니다.
2. ESCO 모델 - ESCO는 ESKD Seamless Care Organizations의 약자입니다. ESCO는 투석 치료에 대한 가치 기반 지불 모델을 테스트하기 위해 CMS에서 수행하는 파일럿 프로그램입니다. ESCO 프로그램은 경제적 인센티브와 조직 혁신 요소를 결합하여 신장 치료 연속체에서 환자 및 가족 중심 치료의 혁신을 활용할 수 있는 비옥한 분야를 만듭니다. 참여 투석 센터 중 최소 4개가 ESCO 시연의 일부입니다. 3개 센터(American Renal Associates)는 ESKD 환자를 위한 통합 치료 모델을 제공하기 위한 유사한 민간 이니셔티브의 일부입니다.
3. The Pathways Change Package - 연구 문헌과 경험, 지지 요법 모범 사례를 이미 성공적으로 채택하고 긍정적인 결과를 보인 조직의 노력에서 수집한 증거 기반 변경 및 도구 세트를 제공합니다. 연구의 정당성: 투석 환자는 상당한 미충족 완화 치료 요구를 가지고 있으며 아마도 고강도 치료(빈번한 심폐 소생술, 기계적 환기 및 수유를 동반한 집중 치료실 입원)로 인해 최악의 임종 치료를 받는 만성 질환 환자 집단일 것입니다. 암 및 기타 만성 질환 환자와 비교하여 호스피스에 대한 의뢰가 매우 낮습니다. 그들은 높은 증상 부담, 복합적인 동반 질환, 단축된 기대 수명을 가지고 있습니다.

가설: 독립적인 투석 센터의 교육과 지지 요법 모범 사례의 CKD 사례를 통한 협력 품질 개선 접근 방식은 환자 관리에서 환자 및 직원이 보고한 결과의 개선으로 이어질 것입니다.

연구 질문: 투석 센터 및 제휴 CKD 클리닉에서 지지 요법 모범 사례를 확산하기 위한 협력 품질 개선 접근 방식이 지지 요법 모범 사례 제공을 측정 가능하게 증가시켜 보다 효과적인 목표 일치 치료로 이어질 수 있습니까?

관련 배경 정보:

다른 국가의 진행성 만성 신장 질환(CKD) 환자의 약 15%가 이용할 수 있고 선택하는 투석 경로가 없는 포괄적인 의료 관리가 미국에 없다는 점은 미국 신장 관리의 주요 적자입니다. 다른 면에서도 미국의 진행성 CKD 환자에 대한 현재 치료는 환자 중심적이지 않으며 환자의 삶의 질을 최적화하기 위해 지지 치료[i] 접근 방식을 활용하지도 않습니다. Pathways 프로젝트는 Collaborative 구현을 통해 이러한 결함을 해결하려고 합니다.

투석 센터 직원을 대상으로 한 2013년 설문 조사에서 응답자 487명 중 4.5%만이 임종 시를 포함하여 현재 고품질 지원 치료를 제공하고 있다고 믿었습니다. 투석 센터에서 지원 치료를 가장 개선할 수 있는 한 가지 변화가 무엇인지 물었을 때 최고의 선택은 "중증 환자의 의사 결정에 도움이 되는 지침"이었습니다. 두 번째로 가장 자주 선택되는 선택은 환자에게 지원 치료 상담이 가능한지였습니다. 몇 가지 혁신적인 관행을 제외하고 전문 지지 치료 상담은 일반적으로 투석 환자에게 제공되지 않습니다. 지지 요법 상담이 투석 중인 중증 환자를 위한 옵션인 곳에서 신장 전문의와 그 팀은 일반적으로 그들이 일차 지지 요법을 제공하는 데 도움이 되는 공유된 의사 결정, 의사 소통 및 증상 관리 기술을 도출하는 데 훈련되지 않았습니다.

공유 의사 결정은 진행성 CKD 환자에 대한 정보에 입각한 동의에 필요한 구성 요소입니다. 미국신장학회(ASN)는 투석을 시작하기 전에 의사결정을 공유할 것을 권장했습니다. ASN의 권고에도 불구하고 환자와 그 가족이 의료 서비스 제공자와 협력하여 치료 계획을 개발하고 환자의 선호도와 가치뿐만 아니라 임상적 위험과 이점을 기반으로 치료에 대한 결정을 내리는 공유 의사 결정 과정이 제대로 통합되지 않았습니다. 신장병 환자의 치료. 대부분의 신장 전문의는 임종 문제를 논의할 때 불편함을 표현합니다. 결과적으로 대부분의 CKD 환자와 투석 환자는 예후에 대한 인식이 거의 없습니다.

75세 이상의 환자는 투석 인구에서 가장 빠르게 성장하는 부분이지만 이러한 환자, 특히 허약하거나 동반 질환이 있는 경우 투석 치료로 인한 생존 이점을 경험하지 못할 수 있습니다. 예후 또는 혜택 가능성에 관계없이 투석에 대한 신장 질환 및 복합 병적 상태. 진행성 CKD 환자의 증상 부담은 투석 환자의 증상 부담과 유사하며 지지 요법에 대한 신장학 임상 전문 지식이 부족하기 때문에 증상을 제대로 인식하지 못하고 제대로 치료하지 않습니다.

투석을 받는 환자의 증상 부담은 암 환자와 비슷하며 5년 생존율은 더 나쁩니다. 이 엄청난 고통은 가장 오래된 그룹에서 35%나 되는 엄청난 자발적 투석 중단 비율로 이어지지만 호스피스 및 지원 치료는 충분히 활용되지 않습니다. 결과적으로 투석 환자는 다른 심각한 질병을 앓고 있는 환자보다 임종 시 더 적극적인 치료를 받게 됩니다. 대부분의 환자는 병원에서 기계 환기, 영양관 배치, 심폐소생술을 포함한 집중적인 시술 후에 사망하는 경우가 많습니다. 사망한 투석 환자의 가족은 사랑하는 사람의 임종 간호의 질을 암 및 기타 만성 질환을 앓는 사람의 가족보다 더 나쁘게 평가합니다.

진행성 및 말기 신장 질환(ESKD) 환자의 치료를 개선하는 것이 시급합니다. 현재 상황은 신장 질환의 연속성 전반에 걸쳐 지지 요법의 전달을 개선하고 중단을 원하는 중증 환자가 이용할 수 있도록 함으로써 이러한 중증 환자의 치료를 변화시키기 위해 여러 증거 기반 지지 요법 모범 사례에 개입할 수 있는 기회를 제공합니다. 투석을 중단하거나, 투석을 연기하거나, 투석을 피하십시오. 투석 없이 의학적 관리를 제공하는 경로입니다.

[i] 환자와 의사를 대상으로 한 설문 조사에서 그들은 완화 치료보다 지지 치료라는 용어를 선호합니다. 완화 치료라는 용어는 전문 완화 치료 팀과 함께 호스피스 및 완화 의학에서 보드 인증을 받은 의사의 전문 직함과 문헌에 특정 정의가 있는 "완화 투석"의 실행을 지칭하는 데 사용됩니다. 1차 지지 치료에는 전문 훈련을 받은 임상의가 아닌 다른 사람이 제공하는 기본적인 의사소통 및 증상 관리 기술이 포함됩니다.