당뇨병 환자 환경에서 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 임박한 궤양의 치료 (TODDIII)

1. 합리적인 연구 당뇨병은 오늘날 세계가 직면한 가장 큰 의학적 문제 중 하나입니다. 세계 보건 예산의 12%, 즉 6,730억 달러(5,850억 유로)가 당뇨병에 사용됩니다. 30초마다 당뇨병으로 인해 다리가 절단되는 것으로 추정됩니다. 전체 절단의 85%가 당뇨병성 궤양으로 인해 시행되는 것으로 알려져 있습니다1. 덴마크에서는 320,000명의 시민들이 당뇨병 진단을 받았고, 추가로 200,000명은 자신도 모르게 당뇨병에 걸린 것으로 추정되며, 750,000명은 당뇨병 전단계에 있는 것으로 추정됩니다2. 이 수치는 지난 10년 동안 두 배가 되었으며 하루에 8,600만 DKK(또는 하루에 1,160만 유로)의 비용이 소요될 것으로 추정됩니다1. 당뇨병에 대한 합병증 중 하나는 신경학적 이상, 혈관 합병증 또는 이 둘의 조합의 결과인 "당뇨병성 족부 증후군"입니다. 질병의 원인에 대한 지식은 19세기 후반부터 수집되었습니다3. 최근 몇 년 동안 예방 요법이 치료의 초점이 되어 여러 국내 및 국제 지침4,5,6이 나왔습니다. 최소 1년에 한 번 "Foot-at-Risk" 평가7 및 전문 인력3,4에 의해 만들어지고 적용되는 오프로드 요법과 결합된 자가 관리 및 위험 요소 인식에 대한 교육에 중점을 두었습니다.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, University of Copenhagen, Denmark는 당뇨병 환자에 중점을 둔 고도로 전문화된 치료 시설입니다. 당뇨병 환자에 대한 최적화된 치료와 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 초회 궤양 발생률이 감소하고 있음에도 불구하고 초회 궤양 발생률은 여전히 ​​2.6명, 8.7명입니다. 유형 1 및 2에 대해 각각 1000년 환자년8. 당뇨병성 족부 궤양은 사망률, 이환율 및 경제적 부담 증가와 관련이 있는 것으로 알려져 있으며9,10,11 동시에 당뇨병 환자의 대부분의 절단은 궤양이 선행됩니다12.

   망치, 망치 및 발톱-발가락 기형은 당뇨병성 발 증후군과 관련된 가장 흔한 기형 중 일부입니다. 유병률은 32%에서 46% 사이로 보고되었습니다13,14. 이러한 기형은 당뇨병성 족부궤양의 예측 인자입니다15,16. 망치, 망치 및 발톱 발가락 기형(발가락의 세 가지 고전적인 기형)의 원인에 대한 몇 가지 이론이 있습니다. 당뇨병 환자 환경에서 고전적인 이론은 신경병증(당뇨병 및 기타 질병과 관련된 신경 손상)을 기반으로 하며, 이는 고유 근육(발의 근육) 기능 장애, 굴근 및 신근 힘줄 사이의 불균형을 초래하는 변화를 초래합니다. 회전은 중족지절(MTP) 관절의 과신전 및/또는 지절간 관절(IP)의 굴곡으로 이어져 발가락의 세 가지 고전적인 기형을 유발합니다. 신경병증 이론은 문제의 전체 범위를 설명하기에 충분하지 않으며 4, 다른 이론이 제안되었습니다17. 비당뇨병 환자의 경우, 신경병증적 설명은 실행 가능하지 않지만 설명은 여전히 ​​굴근 대체 또는 안정화 기형과 같은 발의 기형으로 인한 내부 및 외부 근육 조직 간의 불균형에 중점을 둡니다18. 기형은 발의 발바닥 측면에 대한 압력을 변경합니다19. 이러한 압력 변화는 특정 접촉점을 궤양의 선호 부위로 만듭니다. 부위는 발가락 끝 궤양, 콕업 궤양, 키스 궤양 및 족저 중족골 궤양으로 기술되었습니다20.

   당뇨병에서 망치, 망치 및 발톱 기형의 치료는 전통적으로 신발, 안창 및/또는 보조기(즉, 실리콘 스페이서, 펠트 패드 등) 또는 메스로 수행되는 굴근 힘줄 건절술(절단 힘줄). 메스로 수행된 굴근 건절술에 대한 여러 연구가 수행되었습니다21,22; 우리 자체 연구소의 연구를 포함하여 모두 궤양 치유 및 낮은 합병증 비율에 대해 허용 가능하거나 긍정적인 결과를 보고했습니다23. Diabetic Foot Study Group 2018에서 우리는 바늘에 의한 건 절개술이 전통적인 메스에 필적하는 결과를 보인다는 연구의 미발표 결과를 발표했습니다. 그러나 우리가 아는 한 무작위 통제 시험(RCT)은 고사하고 이러한 기형에 대한 외과적 접근과 보존적 치료를 비교한 연구는 발표되지 않았습니다.

2. 이 시험은 현재 지식에 무엇을 추가합니까? 이것은 굴근 건절단술을 예방적 치료 및/또는 보존적 치료와 비교한 최초의 RCT로 알고 있습니다. 동시에 이것은 메스에 의해 수행된 고전적인 건절술과 달리 바늘 굴근 건절술을 보는 첫 번째 연구입니다.
3. 가설 우리는 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 망치, 망치 및 발톱 기형과 임박한 궤양(망치, 망치 및 발톱 발톱 기형과 관련된 궤양에 대한 선호 부위의 과칼로시티 및 손톱 변화로 정의됨)을 바늘로 치료하는 가설을 세웁니다. 건절개술은 안전하고 효과적인 치료법이며 실리콘 스페이서, 깔창, 펠트 및/또는 치료용 샌들로 수행되는 오프로드(보존적) 치료법에 비해 우수합니다.

4. 목표 RCT의 목적은 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 임박한 궤양을 치료할 때 바늘 건절단술의 효과를 평가하는 것입니다.

   이 연구는 세 가지 기형과 관련된 기형 및 임박한 궤양이 있는 환자를 대상으로 바늘 건절개술과 보존적 치료를 비교하는 전향적 RCT로 설계되었습니다.

   1차 종점은 치료된 발에 놓인 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 궤양으로 정의되는 발생한 새로운 궤양의 수입니다.

   2차 종점은 합병증이 될 것입니다: 감염(의료 전문가가 감염으로 진단한 절차 또는 궤양과 관련된 질병으로 정의됨), 전이 병변(해머, 망치 및 발톱 발가락과 관련된 해부학적 부위의 임박한 궤양 또는 실제 궤양으로 정의됨) 외과적 치료 후 치료되지 않은 망치, 망치 및 발톱 발가락에 당뇨병이 있는 환자), 경미한 절단(발목 아래 절단으로 정의됨), 주요 절단(발목 수준 이상의 절단으로 정의됨).

5. 연구 I 5.1 설계 당뇨병 환자와 세 가지 기형 중 하나 및 언급된 기형과 관련된 임박한 궤양을 포함하는 전향적 RCT. 무작위 배정에 의해 환자는 보존적 치료 또는 바늘로 수행되는 건절개술에 할당됩니다.

   5.2 통계적 분석 계획 표본 크기 계산은 5%의 제1종 오류율과 80%의 검정력으로 수행됩니다. 1차 종점은 발생한 새로운 궤양의 수입니다.

   일반 당뇨병 인구에서 당뇨병성 궤양의 평생 유병률은 15-25%24로 보고되었으며, 같은 그룹의 연간 발병률은 6%입니다. 이 연구는 위험 비율이 1.5인 것으로 보고된 기형 환자와 1126의 상대 위험으로 보고된 굳은살 형성과 같은 임박한 궤양 징후가 있는 환자에 초점을 맞춥니다. 위에서 언급한 고려 사항에 따라 연구 인구에 의해 발생하는 새로운 당뇨병성 족부 궤양의 발생률은 10%로 설정됩니다.

   개입 그룹의 발생률은 6%로 설정되어 있으므로 예상되는 발생률 감소는 위에서 언급한 바와 같이 10%로 설정된 대조군의 발생률과 비교하여 4%입니다.

   그러나 새로운 당뇨병성 족부 궤양의 발생률은 불확실한 크기이며 특히 우리가 보고 있는 특정 그룹을 볼 때 표준 편차는 10으로 설정됩니다.

   사용된 계산기는 2개 평균, 2개 표본, 양면 평등 계산기입니다. 공식은 18입니다. 위에서 설명한 매개변수를 사용하면 샘플 크기는 98명의 환자이며, 10%의 탈락이 예상되므로 110명의 환자로 확장됩니다.

6. 관점 이러한 연구 결과를 통해 예방적 건절술 수행에 임상적 이점이 있는지 평가할 수 있습니다. 여러 연구에서 메스에 의한 건절단술이 안전하고 대부분의 환자가 궤양을 치유하는 것으로 나타났지만 건절술을 표준 치료와 비교한 사람은 없으며 건절술을 새로운 궤양에 대한 예방 치료로 살펴본 연구도 없습니다. 우리의 가설은 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 궤양이 임박한 환자는 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 새로운 궤양의 발생률이 낮을 것이라는 것입니다. 동시에 우리 연구소의 미공개 데이터에 따르면 바늘로 한 건절술은 메스로 한 건절술과 비슷한 결과를 보였습니다. 최소한의 수술 기술 요구 사항으로 일상적인 임상 작업에서 수행할 수 있는 예방적 최소 침습 절차가 새로운 궤양 발병률을 크게 감소시킬 수 있다면 경제적 관점은 광대합니다.

7. 품질 관리 및 모니터링 연구는 GCP(Good Clinical Practice)에 대한 ICH(의약품 기술 요구 사항에 대한 국제 조화 위원회)의 헬싱키 선언에 따라 수행됩니다27. 그리고 덴마크의 보건 연구 윤리에 관한 국가 위원회와 데이터 모니터링 위원회의 승인을 받은 후. 연구는 http://www.clinicaltrials.gov/에 등록됩니다.

   제3자가 환자 데이터에 접근할 수 있는 권한은 스크리닝 방문 시 얻을 수 있습니다. 조사관은 모든 관련 기관에 대한 모니터링, 검사 및 감사와 관련하여 소스 데이터 및 관련 문서에 대한 액세스를 제공합니다.

8. 윤리적 고려 사항 및 데이터 안전 이 연구는 1996년 헬싱키 선언에 기원을 둔 윤리 원칙과 GCP28 원칙에 따라 수행됩니다. 8.1 윤리 위원회 승인 현지 덴마크 윤리 위원회로부터 적절한 승인을 시작 전에 얻을 것입니다. 재판 및 그들의 지침은 프로세스 전반에 걸쳐 따를 것입니다. 환자는 정보에 입각한 동의서에 서명하기 전에 연구에 대한 구두 및 서면 정보를 받게 됩니다.

   8.2 개인 데이터 사용 및 보호 덴마크 데이터 보호 기관의 적절한 승인은 연구가 시작되기 전에 획득되며 프로세스 전반에 걸쳐 해당 지침을 따릅니다. 모든 환자 데이터는 2016년 4월 27일자 개인 데이터 처리 및 해당 데이터의 자유로운 이동에 관한 자연인 보호에 관한 유럽 의회의 규정 2016/679에 따라 저장 및 처리됩니다29. 규정 2016/67930 개정.

   8.3 환자의 관점 이 연구에 등록한 환자는 우리 및 다른 여러 클리닉에서 이미 구현된 치료를 받게 되며, 우리의 후향적 연구에서 발표되지 않은 데이터와 이전에 발표된 건절단술에 대한 데이터는 건절단술이 해머의 안전하고 효과적인 치료라는 점을 지적합니다. , 망치 및 발톱 발가락. 연구에서 건절단술 형태의 개입을 받지 않은 환자는 표준 오프로딩 및 궤양 치료를 받게 되며, 궤양이 발생하고 건절술이 관련성이 있는 것으로 밝혀지면 건절개술을 받도록 제안됩니다. 결론적으로 연구에 등록된 환자는 잠재적인 이점이 있는 치료를 받을 것이며 연구를 윤리적으로 건전하게 만드는 합병증의 위험이 낮습니다.

9. 모집 환자는 Bispebjerg 병원, Hilleroed 병원 및 Steno 당뇨병 센터 코펜하겐의 세 연구 기관에서 모집 및 치료됩니다. 당뇨병 환자를 매일 관리하는 의료 전문가(의사, 간호사 및 발병 전문의)는 외래 진료소에서 잠재적인 연구 후보자를 찾도록 권장됩니다. 잠재적 후보가 발견되면 환자는 프로젝트에 대한 서면 정보를 받고 연구와 관련하여 연락할 수 있는지 묻고 추가 심사를 위해 조사관 중 한 명을 추천합니다. 조사자에게 의뢰되면 적격성 기준은 환자의 전자 기록(sundhedsplatformen)의 정보를 기반으로 확인됩니다. 이후 환자에게 전화로 연락을 드립니다. 환자가 전화 연락에 응답하지 않는 경우 편지로 연락을 드립니다.

   위에서 언급한 방법 외에도 1차 조사자는 현재 3개 기관에서 치료를 받고 있는 환자를 선별하여 적격 후보를 선정합니다. 이 스크리닝은 환자 전자 기록(sundhedsplatformen)을 통해 수행됩니다. 환자 전자 기록에서 스크리닝되는 데이터에는 포함/제외 기준과 관련된 모든 데이터, 즉 사전 진단, 수술, 의약품 사용 및 방문 정보가 포함됩니다.

   합격자에 한해 문자로 연락드립니다. 환자가 편지에 응답하지 않으면 전화로 연락을 드립니다.

   서면 동의가 제공되기 전에 교육을 받은 연구 인력이 절차, 방문, 연구 목표 및 참가자로서의 권리에 대한 정보를 포함하여 구두 및 서면으로 환자에게 알립니다.

   일반의는 우편으로 연락을 받고 유력한 후보자를 관련 연구 사이트(예: Hilleroed, Bispebjerg 또는 Steno). 해당 지역의 일반 개업의 및 면허가 있는 족부 전문의는 표준 서한 형태의 표준 텍스트로 정보를 받게 됩니다. 잠재 후보자를 더 많이 찾을 수 있도록 관련 지역 신문 및 전국 잡지에 추가됩니다. 광고는 표준 텍스트로 표시됩니다.

   연구 관련 인원의 포함 방문 시 서면 동의를 얻을 것입니다. 환자는 구두 및 서면 정보를 받은 후 서면 동의서를 작성해야 하며 최대 24시간 고려 및 정보 및 스크리닝 방문에 개인 평가자를 동반할 수 있는 가능성이 허용됩니다. 환자가 고려할 추가 시간이 필요한 경우 첫 방문 후 최소 24시간 후에 후속 회의가 마련됩니다. 환자는 추가 치료에 대한 결과 없이 연구 참여에 대한 약속을 언제든지 철회할 수 있음을 알립니다. 환자가 정보에 입각한 동의서에 서명할 때까지 어떠한 연구 관련 절차도 수행되지 않습니다.

10. 결과의 전파 이 연구는 Peter Rossing에 의해 시작되었습니다. 데이터는 조사자가 소유합니다. 긍정적이고 결정적이지 않으며 부정적인 연구 결과는 국내 및 국제 구두 및 서면 프레젠테이션과 동료 검토 국제 과학 저널에 게시됩니다. 기대에 반하는 데이터가 국제 저널에 게시되지 않으면 긍정적인 연구 결과와 부정적인 연구 결과가 공개 웹사이트(예: www.clinicaltrials.gov)에 게시됩니다.
11. 환자 정보

11.1 서면 정보 모든 환자는 덴마크 윤리 위원회31로부터 프로젝트에 대한 자세한 정보, 연구 프로젝트 참여자로서의 권리에 대한 서면 정보, 절차, 잠재적인 의도하지 않은 부작용 및 수술 후 예상되는 사항에 대한 서면 정보를 받게 됩니다.

11.2 구두 정보 수술의 세부 사항, 잠재적인 의도하지 않은 부작용 및 수술 후 예상되는 사항에 대해 모든 환자에게 평신도 용어로 알려줍니다.