Traitement des ulcères imminents associés aux déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe chez les patients diabétiques (TODDIII)

1. ÉTUDE RATIONAL Le diabète est l'un des plus grands défis médicaux auxquels le monde est confronté aujourd'hui. 12% du budget mondial de la santé est consacré au diabète, soit 673 milliards de dollars (585 milliards d'euros). On estime qu'un membre inférieur est amputé à cause du diabète toutes les 30 secondes. à l'échelle mondiale, et on sait que 85 % de toutes les amputations sont effectuées en raison d'un ulcère diabétique1. Au Danemark, 320 000 citoyens ont un diagnostic de diabète, on estime que 200 000 autres souffrent de diabète sans le savoir et 750 000 ont des stades préliminaires de diabète2. Ces chiffres ont doublé au cours des dix dernières années et sont estimés à 86 millions de DKK par jour (soit 11,6 millions d'euros par jour)1. L'une des complications du diabète est le "syndrome du pied diabétique", qui résulte d'anomalies neurologiques, de complications vasculaires ou d'une combinaison des deux. Les connaissances sur les causes de la maladie sont rassemblées depuis la fin du XIXe siècle3. Au cours des dernières années, la thérapie préventive a été au centre du traitement, ce qui a donné lieu à plusieurs directives nationales et internationales4,5,6. L'accent a été mis sur l'éducation aux soins personnels et la sensibilisation aux facteurs de risque, combinés à une évaluation du «pied à risque»7, au moins une fois par an, et à une thérapie de décharge élaborée et appliquée par du personnel spécialisé3,4.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, Université de Copenhague, Danemark est un établissement de traitement hautement spécialisé axé sur les patients atteints de diabète. Malgré un traitement optimisé pour les patients diabétiques et le fait que l'incidence des premiers ulcères chez les patients atteints de diabète de type 1 et 2 est en baisse, l'incidence des premiers ulcères est toujours de 2,6 et 8,7 pour cent. 1000 années-patients pour les types 1 et 2, respectivement8. Les ulcères du pied diabétique ont une association connue avec une augmentation de la mortalité, de la morbidité et du fardeau économique9,10,11, tandis que la plupart des amputations chez les patients diabétiques sont précédées d'un ulcère12.

   Les déformations en marteau, en maillet et en griffe font partie des déformations les plus courantes associées au syndrome du pied diabétique. La prévalence a été rapportée entre 32% et 46%13,14. Ces déformations sont des prédicteurs d'ulcères du pied diabétique15,16. Il existe plusieurs théories sur l'étiologie des déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe - les trois déformations classiques des orteils. Chez les patients diabétiques, la théorie classique est basée sur la neuropathie (lésions nerveuses associées au diabète et à d'autres maladies), entraînant un dysfonctionnement intrinsèque des muscles (muscles du pied), des changements qui entraînent un déséquilibre entre les tendons fléchisseurs et extenseurs, ce qui en tour conduit à une hyperextension de l'articulation métatarsophalangienne (MTP) et/ou à une flexion des articulations interphalangiennes (IP), conduisant aux trois déformations classiques des orteils. La théorie neuropathique ne suffit pas à expliquer toute l'étendue du problème 4, et d'autres théories ont été proposées17. Chez le patient non diabétique, l'explication neuropathique n'est pas viable, mais les explications se concentrent toujours sur un déséquilibre entre la musculature in- et extrinsèque, résultant de déformations du pied soit comme des déformations de substitution des fléchisseurs, soit comme des déformations de stabilisation18. Les déformations modifient la pression sur la face plantaire du pied19. Ces changements de pression font des points de contact spécifiques des sites de prédilection pour les ulcères. Les sites ont été décrits comme des ulcères de la pointe des orteils, des ulcères de la bite, des ulcères du baiser et des ulcères métatarsiens plantaires20.

   Le traitement des déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe dans le diabète a classiquement consisté à se décharger sous la forme de chaussures, de semelles et/ou d'orthèses (c. entretoises en silicone, coussinets en feutre, etc.) ou ténotomie des tendons fléchisseurs (coupe des tendons) réalisée au bistouri. Plusieurs études sur les ténotomies des fléchisseurs réalisées au bistouri ont été réalisées21,22 ; tous ont rapporté des résultats acceptables ou positifs sur la cicatrisation des ulcères et de faibles taux de complications, y compris une étude de notre propre institut23. Au Diabetic Foot Study Group 2018, nous avons présenté les résultats non publiés d'une étude montrant que la ténotomie effectuée à l'aiguille a des résultats comparables au scalpel classique. Cependant, aucune étude n'a, à notre connaissance, été publiée comparant le traitement conservateur à l'approche chirurgicale de ces déformations, et encore moins des essais contrôlés randomisés (ECR).

2. QU'EST-CE QUE CET ESSAI AJOUTE AUX CONNAISSANCES ACTUELLES ? Il s'agit à notre connaissance du premier ECR examinant les ténotomies des fléchisseurs en tant que traitement préventif et/ou comparé à un traitement conservateur. Dans le même temps, il s'agit de la première étude portant sur les ténotomies des fléchisseurs à l'aiguille, par opposition aux ténotomies classiques réalisées au bistouri.
3. HYPOTHÈSE Nous émettons l'hypothèse que le traitement des déformations en marteau, maillet et orteil en griffe chez les patients atteints de diabète de type 1 et 2, et des ulcères imminents (définis comme des modifications des ongles et des hypercallosités aux sites de prédilection pour les ulcères associés aux déformations en marteau, maillet et orteil en griffe) avec une aiguille la ténotomie est un traitement sûr et efficace, et supérieur par rapport au traitement de déchargement (conservateur) effectué par une entretoise en silicone, des semelles intérieures, du feutre et/ou des sandales thérapeutiques

4. BUT Le but de l'ECR est d'évaluer l'effet de la ténotomie à l'aiguille lors du traitement d'ulcères imminents associés à des déformations en marteau, en maillet et en griffe.

   L'étude est conçue comme un ECR prospectif comparant la ténotomie à l'aiguille à un traitement conservateur, pour les patients présentant des déformations et des ulcères imminents associés aux trois déformations.

   Le critère d'évaluation principal sera le nombre de nouveaux ulcères survenus, définis comme des ulcères associés à des déformations en marteau, en maillet et en griffe, placés sur le pied traité.

   Les critères d'évaluation secondaires seront les complications : infections (définies comme une affection associée à une intervention ou à un ulcère, qui est diagnostiquée comme une infection par un professionnel de la santé traitant), lésions de transfert (définies comme des ulcères imminents ou des ulcères réels sur des sites anatomiques associés à des orteils en marteau, en maillet et en griffe chez patients diabétiques, sur des orteils en marteau, en maillet et en griffe non traités après un traitement chirurgical), amputations mineures (définies comme des amputations au-dessous du niveau de la cheville), amputations majeures (définies comme des amputations au niveau ou au-dessus du niveau de la cheville).

5. ÉTUDE I 5.1 Conception Un ECR prospectif impliquant des patients atteints de diabète ainsi que l'une des trois malformations et un ulcère imminent associé aux malformations mentionnées. Par randomisation, les patients seront affectés soit à un traitement conservateur, soit à une ténotomie réalisée à l'aiguille.

   5.2 Plan d'analyse statistique Taille de l'échantillon Le calcul se fait avec un taux d'erreur de type 1 à 5%, et une puissance à 80%. Le critère d'évaluation principal est le nombre de nouveaux ulcères encourus.

   Dans la population générale de diabétiques, la prévalence au cours de la vie des ulcères diabétiques a été rapportée à 15-25 %24, l'incidence annuelle dans le même groupe est de 6 %. Cette étude se concentre sur les patients présentant une déformation signalée comme ayant un rapport de risque de 1,525 et des signes d'un ulcère imminent comme la formation de cals, qui a été signalé avec un risque relatif de 1126. L'incidence des nouveaux ulcères du pied diabétique subis par la population étudiée est fixée à 10 %, selon les considérations mentionnées ci-dessus.

   L'incidence dans le groupe d'intervention est fixée à 6 %, de sorte que la réduction anticipée de l'incidence est de 4 % par rapport à l'incidence dans le groupe témoin qui, comme mentionné ci-dessus, est fixée à 10 %.

   Cependant, le nombre d'incidences de nouveaux ulcères du pied diabétique est d'une taille incertaine, en particulier lorsque l'on regarde le groupe spécifique que nous examinons, par conséquent, l'écart type est fixé à 10.

   La calculatrice utilisée est une calculatrice d'égalité bilatérale à 2 moyennes, 2 échantillons. La formule est 18 Avec les paramètres décrits ci-dessus, la taille de l'échantillon est de 98 patients, qui en raison d'un abandon attendu de 10% sera étendu à 110 patients.

6. PERSPECTIVE Les résultats de ces études permettront d'évaluer s'il y a un avantage clinique à effectuer des ténotomies préventives. Plusieurs études ont montré que les ténotomies effectuées au scalpel sont sûres et que la plupart des patients guérissent leurs ulcères, mais aucune n'a comparé les ténotomies aux soins standard, et aucune étude n'a examiné les ténotomies comme traitement préventif contre les nouveaux ulcères. Notre hypothèse est que les patients présentant des ulcères imminents associés à des déformations en marteau, en maillet et en griffe auront une incidence plus faible de nouveaux ulcères associés à des déformations en marteau, en maillet et en griffe. Dans le même temps, des données non publiées de notre institut montrent que les ténotomies réalisées à l'aiguille ont des résultats comparables aux ténotomies réalisées au bistouri. Les perspectives économiques sont vastes si une procédure préventive mini-invasive, qui peut être réalisée dans le travail clinique quotidien, avec une exigence de technique chirurgicale minimale, peut conduire à des réductions significatives de l'incidence de nouveaux ulcères.

7. CONTRÔLE ET SURVEILLANCE DE LA QUALITÉ Les études seront réalisées conformément à la Déclaration d'Helsinki, aux directives du Conseil international pour l'harmonisation des exigences techniques relatives aux produits pharmaceutiques à usage humain (ICH) pour les bonnes pratiques cliniques (GCP)27. et après approbation par le Comité national d'éthique de la recherche en santé et le Conseil de surveillance des données au Danemark. L'étude sera enregistrée sur http://www.clinicaltrials.gov/.

   L'autorisation pour une tierce personne d'avoir accès aux données du patient sera obtenue lors de la visite de dépistage. Les enquêteurs donneront accès aux données sources et aux documents pertinents en rapport avec la surveillance, les inspections et les audits à toutes les autorités compétentes.

8. CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES ET SÉCURITÉ DES DONNÉES L'étude sera menée conformément aux principes éthiques qui trouvent leur origine dans la Déclaration d'Helsinki 1996 et les principes de GCP28 8.1 Approbation du comité d'éthique L'approbation appropriée d'un comité d'éthique danois local sera obtenue avant le début de procès, et leurs directives seront suivies tout au long du processus. Les patients recevront des informations orales et écrites sur l'étude, avant d'être tenus de signer un document de consentement éclairé.

   8.2 Utilisation et protection des données personnelles L'approbation appropriée de l'agence danoise de protection des données sera obtenue avant le début de l'étude, et ses directives seront suivies tout au long du processus. Toutes les données des patients seront stockées et traitées conformément au règlement 2016/679 du Parlement européen relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, en date du 27 avril 201629, et au règlement danois modification du règlement 2016/67930.

   8.3 Perspective du patient Les patients inscrits à cette étude recevront un traitement qui est déjà mis en œuvre dans notre clinique et dans plusieurs autres cliniques, et les données non publiées de notre étude rétrospective et les données précédemment publiées sur les ténotomies indiquent que les ténotomies sont un traitement sûr et efficace du marteau. , orteils en maillet et en griffe. Les patients qui ne reçoivent pas d'intervention sous forme de ténotomies dans l'étude recevront un traitement standard de décharge et d'ulcère, et se verront proposer de subir une ténotomie si un ulcère survient et que la ténotomie est jugée pertinente. En conclusion, les patients inclus dans l'étude recevront un traitement avec des avantages potentiels pour eux et un faible risque de complications rendant l'étude éthiquement saine.

9. RECRUTEMENT Les patients seront recrutés et traités sur les trois sites de l'étude, l'hôpital Bispebjerg, l'hôpital Hilleroed et le centre Steno Diabetes de Copenhague. Les professionnels de la santé (médecins, infirmières et podologues) qui s'occupent quotidiennement des patients diabétiques seront encouragés à rechercher des candidats potentiels à l'étude dans les cliniques externes. Si des candidats potentiels sont trouvés, les patients recevront des informations écrites sur le projet, on leur demandera si nous pouvons les contacter au sujet de l'étude et ils seront référés à l'un des investigateurs pour une sélection plus approfondie. Lorsqu'ils seront référés à l'investigateur, les critères d'éligibilité seront confirmés sur la base des informations du dossier électronique du patient (sundhedsplatformen). Les patients seront ensuite contactés par téléphone. Si les patients ne répondent pas au contact par téléphone, ils seront contactés par courrier.

   En plus de la méthode mentionnée ci-dessus, l'investigateur principal procédera à une sélection des patients actuellement traités dans les trois instituts pour les candidats éligibles. Ce dépistage sera effectué via le dossier électronique du patient (sundhedsplatformen). Les données filtrées dans le dossier électronique du patient comprennent toutes les données pertinentes pour les critères d'inclusion/d'exclusion, à savoir les diagnostics antérieurs, les opérations, l'utilisation des médicaments et les informations sur les visites.

   Les candidats identifiés seront contactés par courrier. Si les patients ne répondent pas à la lettre, ils seront contactés par téléphone.

   Avant que le consentement écrit ne soit donné, les patients seront informés oralement et par écrit par le personnel formé à l'étude, y compris des informations sur les procédures, les visites, l'objectif de l'étude et leurs droits en tant que participants.

   Les médecins généralistes seront contactés par courrier et invités à orienter les candidats potentiels vers le site d'étude pertinent (c'est-à-dire Hilleroed, Bispebjerg ou Steno). Les médecins généralistes et les podiatres agréés de la région seront informés par un texte standard, sous la forme d'une lettre standard. Pour augmenter les candidats potentiels trouvés, ajoute dans le journal local pertinent et dans les magazines nationaux. Les annonces seront en textes standards.

   Le consentement écrit sera acquis lors de la visite d'inclusion par le personnel lié à l'étude. Les patients devront remplir un formulaire de consentement écrit, après avoir reçu des informations orales et écrites et avoir été autorisés à prendre en considération jusqu'à 24 heures et la possibilité d'amener un évaluateur personnel pour participer aux visites d'information et de dépistage. Si le patient a besoin de plus de temps pour réfléchir, une réunion de suivi sera organisée au minimum 24 heures après la première visite. Les patients sont informés qu'ils peuvent toujours retirer leur engagement à participer à l'étude, sans conséquence sur la suite de leur traitement. Aucune procédure liée à l'étude n'est effectuée tant que le consentement éclairé n'est pas signé par le patient.

10. DIFFUSION DES RÉSULTATS L'étude est initiée par Peter Rossing. Les données sont la propriété des enquêteurs. Les résultats positifs, non concluants et négatifs de l'étude seront publiés dans des présentations orales et écrites nationales et internationales ainsi que dans des revues scientifiques internationales à comité de lecture. Si les données par rapport aux attentes ne sont pas publiées dans des revues internationales, les résultats positifs et négatifs de l'étude seront publiés sur un site Web public, par exemple www.clinicaltrials.gov.
11. INFORMATIONS PATIENTS

11.1 Informations écrites Tous les patients recevront des informations détaillées sur le projet, des informations écrites sur leurs droits en tant que participants à des projets de recherche du comité d'éthique danois31, et des informations écrites sur la procédure, les effets secondaires potentiels et à quoi s'attendre après l'opération.

11.2 Information verbale Tous les patients seront informés en termes simples des détails de l'opération, des effets secondaires indésirables potentiels et de ce à quoi s'attendre après l'opération.