Vasara-, nuija- ja kynsvarpaiden epämuodostuksiin liittyvien uhkaavien haavaumien hoito diabeettisessa potilasympäristössä (TODDIII)

1. STUDY RATIONAL Diabetes on yksi suurimmista lääketieteellisistä haasteista, joita maailma kohtaa nykyään. Maailman terveysbudjetista 12 % käytetään diabetekseen eli 673 miljardia dollaria (585 miljardia euroa). On arvioitu, että alaraaja amputoidaan diabeteksen vuoksi 30 sekunnin välein. maailmanlaajuisesti, ja tiedetään, että 85 % kaikista amputaatioista tehdään diabeettisen haavan vuoksi1. Tanskassa 320 000 kansalaisella on diabetesdiagnoosi, lisäksi 200 000:lla arvioidaan sairastavan diabetesta tietämättään ja 750 000:lla diabeteksen esivaiheita2. Nämä luvut ovat kaksinkertaistuneet viimeisen kymmenen vuoden aikana, ja niiden arvioidaan maksavan 86 miljoonaa Tanskan kruunua päivässä (eli 11,6 miljoonaa euroa päivässä)1. Yksi diabeteksen komplikaatioista on "diabeettisen jalan oireyhtymä", joka on seurausta neurologisista poikkeavuuksista, verisuonikomplikaatioista tai näiden kahden yhdistelmästä. Tietoa taudin syistä on kerätty 1800-luvun lopulta lähtien3. Viime vuosina ennaltaehkäisevä terapia on ollut hoidon painopiste, minkä seurauksena on annettu useita kansallisia ja kansainvälisiä ohjeita4,5,6. Painopiste on ollut itsehoidon ja riskitekijöiden tiedostamisen koulutuksessa, yhdistettynä "Foot-at-Risk" -arviointiin7, vähintään kerran vuodessa, sekä erikoishenkilöstön suunnittelemaan ja soveltamaan kuormitushoitoon3,4.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, Kööpenhaminan yliopisto, Tanska on pitkälle erikoistunut hoitolaitos, joka keskittyy diabeetikkoihin. Huolimatta diabetespotilaiden optimoidusta hoidosta ja siitä, että ensikertaisten haavaumien ilmaantuvuus tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla potilailla on laskussa, ensikertaisten haavaumien ilmaantuvuus on edelleen 2,6 ja 8,7 henkilöä. 1000 potilasvuotta tyypin 1 ja 2 osalta8. Diabeettisilla jalkahaavoilla on tunnettu yhteys lisääntyneen kuolleisuuden, sairastuvuuden ja taloudellisen taakan kanssa9, 10, 11, samalla kun useimpia diabetespotilaiden amputaatioita edeltää haava12.

   Vasara-, nuija- ja kynsivarpaiden epämuodostumat ovat joitain yleisimmistä diabeettiseen jalkaoireyhtymään liittyvistä epämuodostumista. Esiintyvyys on raportoitu 32 % ja 46 % välillä13,14. Nämä epämuodostumat ennustavat diabeettisia jalkahaavoja15,16. On olemassa useita teorioita vasaran, vasaran ja kynsien varpaiden epämuodostumien - kolmen klassisen varpaiden epämuodostuman - etiologiasta. Diabeetikoilla klassinen teoria perustuu neuropatiaan (diabetekseen ja muihin sairauksiin liittyvään hermovaurioon), joka johtaa sisäiseen lihasten (jalan lihasten) toimintahäiriöön, muutoksiin, jotka johtavat epätasapainoon flexor- ja extensorjänteiden välillä, mikä kääntyminen johtaa metatarsofalangeaalisen (MTP) nivelen hyperekstensioon ja/tai interfalangeaalisten nivelten fleksisioon (IP), mikä johtaa kolmeen klassiseen varpaiden epämuodostumaan. Neuropaattinen teoria ei riitä selittämään ongelman koko laajuutta 4, ja muita teorioita on ehdotettu17. Ei-diabeettisella potilaalla neuropaattinen selitys ei ole käyttökelpoinen, mutta selitykset keskittyvät edelleen epätasapainoon sisäisen ja ulkoisen lihaksiston välillä, joka johtuu jalan epämuodostumista joko fleksorin korvaus- tai stabilointiepämuodostumana18. Epämuodostumat muuttavat jalan plantaariosaan kohdistuvaa painetta19. Nämä paineen muutokset tekevät erityisistä kosketuspisteistä edullisia haavaumia. Kohteita on kuvattu varpaiden kärkihaavoiksi, kohotushaavoiksi, suudelmahaavoiksi ja jalkapohjan jalkapöydän haavaumiksi20.

   Vasara-, nuija- ja kynsvarpaiden epämuodostumien hoito diabeteksessa on perinteisesti koostunut kuormituksesta kenkien, pohjallisten ja/tai ortoosin muodossa (ts. silikonivälikkeet, huopapehmusteet jne.) tai flexor-jänteiden tenotomia (jänteiden leikkaaminen) leikkausveitsellä. Useita tutkimuksia veitsellä suoritetuista flexortenotomioista on tehty21,22; kaikki ovat raportoineet hyväksyttävistä tai positiivisista tuloksista haavan paranemisesta ja alhaisista komplikaatioista, mukaan lukien yksi tutkimus omasta instituutistamme23. Diabetic Foot Study Group 2018 -tapahtumassa esitimme julkaisemattomia tuloksia tutkimuksesta, joka osoitti, että neulalla tehdyllä tenotomialla on vertailukelpoisia tuloksia klassisen skalpellin kanssa. Tietojemme mukaan ei kuitenkaan ole julkaistu tutkimusta, jossa olisi verrattu konservatiivista hoitoa näiden epämuodostumien kirurgiseen lähestymistapaan, puhumattakaan satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (RCT).

2. MITÄ TÄMÄ KOKEILU LISÄÄ NYKYISEEN TIETÄÄN? Tämä on tietojemme ensimmäinen RCT, jossa tarkastellaan flexor tenotomiaa ennaltaehkäisevänä hoitona ja/tai verrattuna konservatiiviseen hoitoon. Samaan aikaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa tarkastellaan neulan taivutustenotomiaa, toisin kuin klassiset skalpellilla tehdyt tenotomiat.
3. HYPOTEESI Oletamme, että vasaran, nuijan ja kynsvarpaiden epämuodostumien hoitaminen tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla potilailla sekä uhkaavien haavaumien (määritelty kynsien muutoksiksi ja hyperkallositeetiksi haavoille, jotka liittyvät vasaran, nuijan ja kynsien varpaiden epämuodostumisiin) hoitoon neulalla tenotomia on turvallinen ja tehokas hoito, joka on parempi verrattuna purkamiseen (konservatiiviseen) hoitoon, joka tehdään silikonivälikkeillä, pohjallisilla, huovalla ja/tai terapeuttisilla sandaaleilla.

4. TARKOITUS RCT:n tavoitteena on arvioida neulan tenotomian vaikutusta hoidettaessa uhkaavia haavaumia, jotka liittyvät vasaran, vasaran ja kynsien varpaiden epämuodostumiin.

   Tutkimus on suunniteltu mahdolliseksi RCT:ksi, jossa verrataan neulan tenotomiaa konservatiiviseen hoitoon potilaille, joilla on epämuodostumia ja uhkaavia haavaumia, jotka liittyvät näihin kolmeen epämuodostumaan.

   Ensisijainen päätepiste on uusien syntyneiden haavaumien lukumäärä, jotka määritellään haavoiksi, jotka liittyvät vasaran, vasaran ja kynsien varpaan epämuodostumiin ja jotka asetetaan hoidettuun jalkaan.

   Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat komplikaatiot: infektiot (määritelty toimenpiteeseen tai haavaumaan liittyväksi sairaudeksi, jonka hoitava terveydenhuollon ammattilainen diagnosoi infektioksi), siirtymävauriot (määritelty uhkaaviin haavaumiin tai todellisiin haavaumiin anatomisissa kohdissa, jotka liittyvät vasaraan, vasaraan ja kynsvarpaisiin diabetespotilaat, hoitamattomilla vasara-, nuija- ja kynsvarpailla kirurgisen hoidon jälkeen, pienet amputaatiot (määritelty amputaatioiksi nilkan alapuolella), suuret amputaatiot (määritelty amputaatioiksi nilkan tasolla tai sen yläpuolella).

5. TUTKIMUS I 5.1 Suunnittelu Potentiaalinen RCT, johon osallistuu diabetespotilaita sekä yksi kolmesta epämuodostumasta ja uhkaava haava, joka liittyy mainittuihin epämuodostumiin. Satunnaistuksen avulla potilaat kohdistetaan joko konservatiiviseen hoitoon tai neulalla suoritettavaan tenotomiaan.

   5.2 Tilastollinen analyysisuunnitelma Otoskoko Laskenta suoritetaan tyypin 1 virhetasolla 5 % ja teholla 80 %. Ensisijainen päätetapahtuma on uusien haavaumien määrä.

   Yleisessä diabeettisessa populaatiossa diabeettisten haavaumien esiintyvyyden on raportoitu olevan 15-25 %24, ja vuotuinen ilmaantuvuus samassa ryhmässä on 6 %. Tämä tutkimus keskittyy potilaisiin, joilla on epämuodostuma, jonka riskisuhde on 1,525, ja merkkejä uhkaavasta haavasta, kuten kallusin muodostumisesta, jonka suhteellinen riski on raportoitu 1126. Uusien diabeettisten jalkahaavojen ilmaantuvuus tutkimuspopulaatiossa on asetettu 10 %:ksi edellä mainittujen näkökohtien mukaisesti.

   Interventioryhmän ilmaantuvuus on asetettu 6 %:ksi, joten odotettu ilmaantuvuuden väheneminen on 4 % verrattuna verrokkiryhmän esiintyvyyteen, joka, kuten edellä mainittiin, on 10 %.

   Uusien diabeettisten jalkahaavojen ilmaantuvuusluvut ovat kuitenkin epävarmoja, varsinkin tarkasteltaessa tarkastelemaamme ryhmää, joten keskihajonnan arvo on 10.

   Käytetty laskin on 2-väline, 2-otos, 2-puolinen tasa-arvolaskin. Kaava on 18 Yllä kuvatuilla parametreilla otoskoko on 98 potilasta, joka pidennetään 110 potilaaseen odotettavissa olevan 10 %:n keskeyttämisen vuoksi.

6. PERSPEKTIIVINEN Näiden tutkimusten tulosten avulla voimme arvioida, onko ennaltaehkäisevien tenotomioiden suorittamisesta kliinistä hyötyä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että veitsellä tehdyt tenotomiat ovat turvallisia ja että useimmat potilaat parantavat haavansa, mutta yksikään ei ole verrannut tenotomiaa tavanomaiseen hoitoon, eikä missään tutkimuksissa ole tarkasteltu tenotomiaa ehkäisevänä hoitona uusia haavaumia vastaan. Hypoteesimme on, että potilailla, joilla on uhkaavia haavaumia, jotka liittyvät vasaran, nuijan ja kynsien varpaiden epämuodostuksiin, on pienempi ilmaantuvuus uusien haavaumien, jotka liittyvät vasaran, nuijan ja kynsien varpaiden epämuodostumiin. Samaan aikaan instituuttimme julkaisemattomat tiedot osoittavat, että neulalla tehdyt tenotomiat ovat verrattavissa skalpellilla tehtyihin tenotomioihin. Taloudelliset näkymät ovat laajat, jos ennaltaehkäisevä miniinvasiivinen toimenpide, joka voidaan suorittaa jokapäiväisessä kliinisessä työssä minimaalisella kirurgisen tekniikan vaatimuksella, voi vähentää merkittävästi uusien haavaumien ilmaantuvuutta.

7. LAADUNVALVONTA JA SEURANTA Tutkimukset suoritetaan Helsingin julistuksen, Kansainvälisen ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden teknisten vaatimusten harmonisointineuvoston (ICH) Good Clinical Practice (GCP) -ohjeiden27 mukaisesti. ja Tanskan kansallisen terveystutkimuksen etiikan komitean ja Data Monitoring Boardin hyväksynnän jälkeen. Tutkimus rekisteröidään osoitteessa http://www.clinicaltrials.gov/.

   Kolmannen henkilön pääsy potilastietoihin hankitaan seulontakäynnillä. Tutkijat tarjoavat kaikille asianomaisille viranomaisille pääsyn lähdetietoihin ja asiaankuuluviin asiakirjoihin seurannan, tarkastusten ja auditointien yhteydessä.

8. EETTISET NÄKÖKOHDAT JA TIETOTURVALLISUUS Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksesta 1996 peräisin olevien eettisten periaatteiden ja GCP28:n periaatteiden mukaisesti. 8.1 Eettisen komitean hyväksyntä Asianmukainen hyväksyntä paikalliselta tanskalaiselta eettiseltä toimikunnalta hankitaan ennen tutkimuksen alkamista. ja heidän ohjeitaan noudatetaan koko prosessin ajan. Potilaat saavat suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksesta, ennen kuin heitä vaaditaan allekirjoittamaan tietoinen suostumuspaperi.

   8.2 Henkilötietojen käyttö ja suojaus Ennen tutkimuksen alkamista hankitaan Tanskan tietosuojaviraston asianmukainen hyväksyntä ja sen ohjeita noudatetaan koko prosessin ajan. Kaikki potilastiedot säilytetään ja käsitellään luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä ja tällaisten tietojen vapaasta liikkuvuudesta 27. huhtikuuta 201629 annetun Euroopan parlamentin asetuksen 2016/679 ja Tanskan muutos asetukseen 2016/67930.

   8.3 Potilasnäkökulma Tähän tutkimukseen otetut potilaat saavat hoidon, joka on jo käytössä meillä ja useilla muilla klinikoilla, ja retrospektiivisen tutkimuksemme julkaisemattomat tiedot sekä aiemmin julkaistut tenotomiatiedot viittaavat siihen, että tenotomia on turvallinen ja tehokas vasaran hoito , nuija ja kynsivarpaat. Potilaat, jotka eivät saa tutkimuksessa interventiota tenotomioiden muodossa, saavat normaalin kuormitus- ja haavahoidon, ja heille tarjotaan tenotomia, jos haava ilmenee ja tenotomia todetaan tarpeelliseksi. Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimukseen otetut potilaat saavat hoidon, josta on potentiaalista hyötyä heille, ja pieni komplikaatioriski tekee tutkimuksesta eettisesti järkevän.

9. REKRYTOINTI Potilaita rekrytoidaan ja hoidetaan kolmessa tutkimuspaikassa, Bispebjergin sairaalassa, Hilleroedin sairaalassa ja Steno Diabetes Center Copenhagenissa. Diabetespotilaita päivittäin hoitavia terveydenhuollon ammattilaisia ​​(lääkäreitä, sairaanhoitajia ja jalkaterapeutteja) rohkaistaan ​​etsimään mahdollisia opinto-ehdokkaita poliklinikoista. Mikäli mahdollisia ehdokkaita löytyy, potilaat saavat kirjallista tietoa hankkeesta, kysytään, voimmeko ottaa heihin yhteyttä tutkimukseen liittyen ja ohjataan jollekin tutkijoista jatkoseulontaan. Tutkijalle ohjattaessa kelpoisuuskriteerit vahvistetaan potilaiden sähköisen rekisterin (sundhedsplatformen) tietojen perusteella. Potilaisiin ollaan tämän jälkeen yhteydessä puhelimitse. Jos potilaat eivät vastaa yhteydenottoon puhelimitse, heihin ollaan yhteydessä kirjeitse.

   Edellä mainitun menetelmän lisäksi ensisijainen tutkija suorittaa potilaiden seulonnan, joita tällä hetkellä hoidetaan kolmessa laitoksessa kelvollisten ehdokkaiden löytämiseksi. Tämä seulonta suoritetaan potilasrekisterin (sundhedsplatformen) kautta. Potilassähköisessä tietueessa seulotut tiedot sisältävät kaikki sisään-/poissulkemiskriteerien kannalta merkitykselliset tiedot, eli aiempi diagnoosi, leikkaukset, lääkkeiden käyttö ja käyntitiedot.

   Tunnistettuihin ehdokkaisiin otetaan yhteyttä kirjeitse. Jos potilas ei vastaa kirjeeseen, heihin ollaan yhteydessä puhelimitse.

   Ennen kirjallisen suostumuksen antamista koulutettu tutkimushenkilöstö tiedottaa potilaille suullisesti ja kirjallisesti, mukaan lukien tiedot toimenpiteistä, käynneistä, tutkimuksen tavoitteesta ja heidän oikeuksistaan ​​osallistujina.

   Yleislääkäreihin otetaan yhteyttä postitse ja heitä pyydetään ohjaamaan todennäköisiä ehdokkaita asiaankuuluvalle tutkimuspaikalle (esim. Hilleroed, Bispebjerg tai Steno). Alueen yleislääkäreille ja lisensoiduille jalkalääkäreille tiedotetaan vakiotekstillä, vakiokirjeen muodossa. Mahdollisten ehdokkaiden määrän lisäämiseksi lisää asiaankuuluviin paikallisiin sanomalehtiin ja valtakunnallisiin aikakauslehtiin. Mainokset ovat vakiotekstejä.

   Tutkimukseen liittyvä henkilöstö hankkii kirjallisen suostumuksen osallistumiskäynnillä. Potilaiden on täytettävä kirjallinen suostumuslomake saatuaan suulliset ja kirjalliset tiedot ja heille on annettu enintään 24 tunnin harkinta ja mahdollisuus tuoda henkilökohtainen arvioija osallistumaan tiedotus- ja seulontakäynteihin. Jos potilas tarvitsee lisäaikaa pohtimiseen, järjestetään seurantatapaaminen vähintään 24 tuntia ensimmäisen käynnin jälkeen. Potilaille kerrotaan, että he voivat aina peruuttaa sitoumuksensa osallistua tutkimukseen ilman seurauksia jatkohoidolle. Mitään tutkimukseen liittyviä toimenpiteitä ei tehdä ennen kuin potilas on allekirjoittanut tietoisen suostumuksen.

10. TULOSTEN LEVITTÄMINEN Tutkimuksen on käynnistänyt Peter Rossing. Tiedot ovat tutkijoiden omistuksessa. Positiivisia, epäselviä ja negatiivisia tutkimustuloksia julkaistaan ​​sekä kansallisissa että kansainvälisissä suullisissa ja kirjallisissa esitelmissä sekä vertaisarvioiduissa kansainvälisissä tieteellisissä julkaisuissa. Jos odotusten vastaista tietoa ei julkaista kansainvälisissä julkaisuissa, niin positiiviset kuin negatiivisetkin tutkimustulokset julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla, esimerkiksi www.clinicaltrials.gov.
11. POTILASTIEDOT

11.1 Kirjalliset tiedot Kaikki potilaat saavat tietoa projektista, kirjallista tietoa heidän oikeuksistaan ​​osallistua tutkimushankkeisiin Tanskan eettiseltä komitealta31 sekä kirjallista tietoa menettelystä, mahdollisista ei-toivotuista sivuvaikutuksista ja leikkauksen jälkeisistä tapahtumista.

11.2 Sanallinen tiedottaminen Kaikille potilaille kerrotaan maallikollisesti leikkauksen yksityiskohdista, mahdollisista tahattomista sivuvaikutuksista ja leikkauksen jälkeisistä toimenpiteistä.