Tratamiento de úlceras inminentes asociadas con deformidades de los dedos de los pies en martillo, en mazo y en garra en pacientes diabéticos (TODDIII)

1. ESTUDIO RACIONAL La diabetes es uno de los mayores desafíos médicos que enfrenta el mundo en la actualidad. El 12 % del presupuesto sanitario mundial se gasta en diabetes, es decir, 673 000 millones de USD (585 000 millones de euros). Se estima que cada 30 segundos se amputa un miembro inferior por diabetes. a escala mundial, y se sabe que el 85% de todas las amputaciones se realizan por una úlcera diabética1. En Dinamarca, 320 000 ciudadanos tienen un diagnóstico de diabetes, se estima que otros 200 000 tienen diabetes sin saberlo y 750 000 tienen las etapas previas de la diabetes2. Estas cifras se han duplicado en los últimos diez años y se estima que cuestan 86 millones de coronas danesas al día (o 11,6 millones de euros al día)1. Una de las complicaciones de la diabetes es el "síndrome del pie diabético", que es el resultado de anomalías neurológicas, complicaciones vasculares o una combinación de ambas. El conocimiento sobre las causas de la enfermedad se ha acumulado desde finales del siglo XIX3. En los últimos años, la terapia preventiva ha sido el foco del tratamiento, dando como resultado varias guías nacionales e internacionales4,5,6. El foco ha estado en la educación en el autocuidado y la concientización de los factores de riesgo, combinado con la evaluación "Foot-at-Risk"7, al menos una vez al año y la terapia de descarga elaborada y aplicada por personal especializado3,4.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, Universidad de Copenhague, Dinamarca es un centro de tratamiento altamente especializado que se centra en el paciente con diabetes. A pesar del tratamiento optimizado para pacientes con diabetes, y del hecho de que la incidencia de úlceras por primera vez en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 está disminuyendo, la incidencia de úlceras por primera vez sigue siendo 2,6 y 8,7 por ciento. 1000 años-paciente para tipo 1 y 2, respectivamente8. Las úlceras del pie diabético tienen una asociación conocida con aumento de la mortalidad, morbilidad y carga económica9,10,11, al mismo tiempo que la mayoría de las amputaciones en pacientes con diabetes son precedidas por una úlcera12.

   Las deformidades en martillo, mazo y en garra son algunas de las deformidades más comunes asociadas con el síndrome del pie diabético. Se ha informado una prevalencia entre el 32% y el 46%13,14. Estas deformidades son predictoras de úlceras de pie diabético15,16. Hay varias teorías sobre la etiología de las deformidades de los dedos de los pies en martillo, en maza y en garra, las tres deformidades clásicas de los dedos de los pies. En el entorno del paciente diabético, la teoría clásica se basa en la neuropatía (daño nervioso asociado con la diabetes y otras enfermedades), lo que resulta en una disfunción muscular intrínseca (músculos del pie), cambios que conducen a un desequilibrio entre los tendones flexores y extensores, que en a su vez conduce a la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica (MTP) y/o flexión en las articulaciones interfalángicas (IP), lo que lleva a las tres deformidades clásicas de los dedos de los pies. La teoría neuropática no es suficiente para explicar todo el alcance del problema 4 y se han propuesto otras teorías17. En el paciente no diabético, la explicación neuropática no es viable, pero las explicaciones aún se centran en un desequilibrio entre la musculatura intrínseca y extrínseca, resultante de deformidades en el pie ya sea como deformidades de sustitución de flexores o de estabilización18. Las deformidades modifican la presión sobre la cara plantar del pie19. Estos cambios en la presión hacen que los puntos de contacto específicos sean sitios predilectos para las úlceras. Los sitios han sido descritos como úlceras en la punta de los dedos de los pies, úlceras en cuclillas, úlceras en beso y úlceras metatarsianas plantares20.

   El tratamiento de las deformidades del dedo del pie en martillo, mazo y garra en la diabetes ha consistido clásicamente en la descarga en forma de zapatos, plantillas y/u ortesis (es decir, espaciadores de silicona, almohadillas de fieltro, etc.) o tenotomía del tendón flexor (tendones cortados) realizada con bisturí. Se han realizado varios estudios sobre tenotomías flexoras realizadas con bisturí21,22; todos han informado resultados aceptables o positivos en la cicatrización de úlceras y bajas tasas de complicaciones, incluido un estudio de nuestro propio instituto23. En el Diabetic Foot Study Group 2018, presentamos resultados no publicados de un estudio que muestra que la tenotomía realizada con aguja tiene resultados comparables a los del bisturí clásico. Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha publicado ningún estudio que compare el tratamiento conservador con el abordaje quirúrgico para estas deformidades, y mucho menos los ensayos controlados aleatorios (ECA).

2. ¿QUÉ AÑADE ESTE ENSAYO AL CONOCIMIENTO ACTUAL? Hasta donde sabemos, este es el primer ECA que analiza las tenotomías flexoras como tratamiento preventivo y/o en comparación con el tratamiento conservador. Al mismo tiempo, este es el primer estudio que analiza las tenotomías de los flexores con aguja, a diferencia de las tenotomías clásicas realizadas con bisturí.
3. HIPÓTESIS Nuestra hipótesis es que el tratamiento de las deformidades de los dedos en martillo, mazo y garra en pacientes con diabetes tipo 1 y 2, y las úlceras inminentes (definidas como cambios en las uñas e hipercallosidades en los sitios predilectos para las úlceras asociadas con deformidades en martillo, mazo y dedos en garra) con aguja la tenotomía es un tratamiento seguro y eficaz, y superior en comparación con el tratamiento de descarga (conservador) realizado con espaciador de silicona, plantillas, fieltro y/o sandalias terapéuticas

4. OBJETIVO El objetivo del ECA es evaluar el efecto de la tenotomía con aguja en el tratamiento de úlceras inminentes asociadas con deformidades en martillo, mazo y dedos en garra.

   El estudio está diseñado como un ECA prospectivo que compara la tenotomía con aguja con el tratamiento conservador, para pacientes con deformidades y úlceras inminentes asociadas con las tres deformidades.

   El criterio principal de valoración será el número de nuevas úlceras incurridas, definidas como úlceras asociadas con deformidades en martillo, mazo y dedos en garra, colocadas en el pie tratado.

   Los criterios de valoración secundarios serán las complicaciones: infecciones (definidas como dolencias asociadas con el procedimiento o úlcera, que el profesional sanitario tratante diagnostica como infección), lesiones de transferencia (definidas como úlceras inminentes o úlceras reales en sitios anatómicos asociados con dedos en martillo, mazo y garra en pacientes con diabetes, con dedos en martillo, en martillo y en garra no tratados después del tratamiento quirúrgico), amputaciones menores (definidas como amputaciones por debajo del nivel del tobillo), amputaciones mayores (definidas como amputaciones al nivel del tobillo o por encima).

5. ESTUDIO I 5.1 Diseño Un ECA prospectivo que incluye pacientes con diabetes, así como una de las tres deformidades y una úlcera inminente asociada con las deformidades mencionadas. Mediante aleatorización, los pacientes serán asignados a un tratamiento conservador oa una tenotomía realizada con aguja.

   5.2 Plan de análisis estadístico Tamaño de la muestra El cálculo se realiza con una tasa de error tipo 1 del 5% y una potencia del 80%. El criterio principal de valoración es el número de nuevas úlceras incurridas.

   En la población diabética general, la prevalencia de vida de las úlceras diabéticas ha sido reportada en 15-25%24, la incidencia anual en el mismo grupo es de 6%. Este estudio se enfoca en pacientes con una deformidad reportada con un índice de riesgo de 1.525 y signos de una úlcera inminente como la formación de callos, que se reportó con un riesgo relativo de 1126. La incidencia de nuevas úlceras de pie diabético en la población de estudio se fija en un 10%, de acuerdo con las consideraciones anteriores.

   La incidencia en el grupo de intervención se establece en un 6%, por lo que la reducción prevista de la incidencia es de un 4% frente a la incidencia en el grupo control que, como se mencionó anteriormente, se establece en un 10%.

   Sin embargo, los números de incidencia de nuevas úlceras del pie diabético son de un tamaño incierto, especialmente cuando se observa el grupo específico que estamos analizando, por lo que la desviación estándar se establece en 10.

   La calculadora utilizada es una calculadora de igualdad de 2 caras, 2 medias y 2 muestras. La fórmula es 18 Con los parámetros descritos anteriormente, el tamaño de la muestra es de 98 pacientes, que debido a una deserción esperada del 10% se ampliará a 110 pacientes.

6. PERSPECTIVA Los resultados de estos estudios nos permitirán evaluar si existe una ventaja clínica en la realización de tenotomías preventivas. Varios estudios han demostrado que las tenotomías realizadas con bisturí son seguras y que la mayoría de los pacientes curan sus úlceras, pero ninguno ha comparado las tenotomías con la atención estándar, y ningún estudio ha considerado las tenotomías como un tratamiento preventivo contra nuevas úlceras. Nuestra hipótesis es que los pacientes con úlceras inminentes asociadas con deformidades de dedos en martillo, mazo y garra tendrán una menor incidencia de nuevas úlceras asociadas con deformidades de dedos en martillo, mazo y garra. Al mismo tiempo, datos no publicados de nuestro instituto muestran que las tenotomías realizadas con aguja tienen resultados comparables a las tenotomías realizadas con bisturí. Las perspectivas económicas son amplias si un procedimiento preventivo mínimamente invasivo, que se puede realizar en el trabajo clínico diario, con un requisito mínimo de técnica quirúrgica, puede conducir a reducciones significativas en la incidencia de nuevas úlceras.

7. CONTROL Y MONITOREO DE CALIDAD Los estudios se realizarán de acuerdo con la Declaración de Helsinki, Consejo Internacional para la Armonización de requisitos técnicos para productos farmacéuticos para uso humano (ICH) Directrices para buenas prácticas clínicas (GCP)27. y después de la aprobación del Comité Nacional de Ética de la Investigación en Salud y la Junta de Monitoreo de Datos en Dinamarca. El estudio se registrará en http://www.clinicaltrials.gov/.

   Se obtendrá permiso para que una tercera persona tenga acceso a los datos del paciente en la visita de selección. Los investigadores brindarán acceso a los datos de origen y documentos relevantes en relación con el monitoreo, las inspecciones y las auditorías a todas las autoridades pertinentes.

8. CONSIDERACIONES ÉTICAS Y SEGURIDAD DE DATOS El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki de 1996 y los principios de las BPC28 8.1 Aprobación del comité de ética Se obtendrá la aprobación correspondiente de un comité de ética danés local antes del inicio del estudio. juicio, y sus directrices se seguirán durante todo el proceso. Los pacientes recibirán información oral y escrita sobre el estudio, antes de que se les pida que firmen un documento de consentimiento informado.

   8.2 Uso y protección de datos personales Se obtendrá la aprobación correspondiente de la agencia danesa de protección de datos antes de que comience el estudio, y se seguirán sus directrices durante todo el proceso. Todos los datos de los pacientes serán almacenados y tratados de acuerdo con el reglamento 2016/679 del Parlamento Europeo sobre la protección de las personas físicas en lo que respecta al procesamiento de datos personales y sobre la libre circulación de estos datos, de 27 de abril de 201629, y el Reglamento danés modificación del reglamento 2016/67930.

   8.3 Perspectiva del paciente Los pacientes inscritos en este estudio recibirán un tratamiento que ya está implementado en nuestra y en varias otras clínicas, y los datos no publicados de nuestro estudio retrospectivo y los datos publicados anteriormente sobre tenotomías, apuntan a que las tenotomías son un tratamiento seguro y eficaz de martillo. , mazo y dedos en garra. Los pacientes que no reciben intervención en forma de tenotomías en el estudio, recibirán descarga estándar y tratamiento de úlceras, y se les ofrecerá someterse a una tenotomía si se produce una úlcera y se considera que la tenotomía es relevante. En conclusión, los pacientes incluidos en el estudio recibirán un tratamiento con beneficios potenciales para ellos y un bajo riesgo de complicaciones, lo que hace que el estudio sea éticamente sólido.

9. RECLUTAMIENTO Los pacientes serán reclutados y tratados en los tres sitios de estudio, el Hospital Bispebjerg, el Hospital Hilleroed y el Centro de Diabetes Steno de Copenhague. Se alentará a los profesionales de la salud (médicos, enfermeras y podólogos) que atienden diariamente a pacientes con diabetes a buscar candidatos potenciales para el estudio en las clínicas ambulatorias. Si se encuentran candidatos potenciales, los pacientes recibirán información por escrito sobre el proyecto, se les preguntará si podemos contactarlos con respecto al estudio y se los remitirá a uno de los investigadores para una evaluación adicional. Cuando se remita al investigador, los criterios de elegibilidad se confirmarán en función de la información del registro electrónico de los pacientes (sundhedsplatformen). En lo sucesivo, se contactará a los pacientes por teléfono. Si los pacientes no responden al contacto por teléfono, serán contactados por carta.

   Además del método mencionado anteriormente, el investigador principal realizará una selección de pacientes que actualmente reciben tratamiento en los tres institutos para candidatos elegibles. Esta selección se realizará a través del registro electrónico del paciente (sundhedsplatformen). Los datos que se analizan en el registro electrónico del paciente incluyen todos los datos relevantes para los criterios de inclusión/exclusión, a saber, diagnóstico previo, operaciones, uso de medicamentos e información de visitas.

   Los candidatos identificados serán contactados por carta. Si los pacientes no responden a la carta, serán contactados por teléfono.

   Antes de dar el consentimiento por escrito, los pacientes serán informados oralmente y por escrito por el personal capacitado del estudio, incluida la información sobre los procedimientos, las visitas, el objetivo del estudio y sus derechos como participantes.

   Se contactará a los médicos generales por correo y se les pedirá que remitan a los candidatos probables al sitio de estudio relevante (es decir, Hilleroed, Bispebjerg o Steno). Los médicos generales y los podólogos autorizados de la región serán informados mediante un texto estándar, en forma de una carta estándar para aumentar los posibles candidatos encontrados, agrega en el periódico local pertinente y en revistas nacionales. Los anuncios estarán en textos estándar.

   El personal relacionado con el estudio obtendrá el consentimiento por escrito en la visita de inclusión. Los pacientes deberán completar un formulario de consentimiento por escrito, después de que hayan recibido información oral y escrita y se les haya permitido hasta 24 horas de consideración y la posibilidad de traer un asesor personal para participar en las visitas de información y selección. Si el paciente necesita tiempo adicional para considerar, se programará una reunión de seguimiento como mínimo 24 horas después de la primera visita. Se informa a los pacientes que siempre pueden retirar su compromiso de participar en el estudio, sin consecuencias para su tratamiento posterior. No se realizan procedimientos relacionados con el estudio hasta que el paciente firme el consentimiento informado.

10. DIFUSIÓN DE RESULTADOS El estudio es iniciado por Peter Rossing. Los datos son propiedad de los investigadores. Los resultados positivos, no concluyentes y negativos del estudio se publicarán en presentaciones orales y escritas nacionales e internacionales, así como en revistas científicas internacionales revisadas por pares. Si los datos contra las expectativas no se publican en revistas internacionales, los resultados positivos y negativos del estudio se publicarán en un sitio web público, por ejemplo, www.clinicaltrials.gov.
11. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

11.1 Información por escrito Todos los pacientes recibirán información detallada sobre el proyecto, información por escrito sobre sus derechos como Participantes en proyectos de investigación del comité de ética danés31 e información por escrito sobre el procedimiento, los posibles efectos secundarios no deseados y qué esperar después de la operación.

11.2 Información verbal Se informará a todos los pacientes en términos sencillos sobre los detalles de las operaciones, los posibles efectos secundarios no deseados y qué esperar después de la operación.