Лечение надвигающихся язв, связанных с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев стопы у пациентов с диабетом (TODDIII)

1. ИССЛЕДОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЕ Диабет — одна из самых серьезных медицинских проблем, с которыми сегодня сталкивается мир. 12% мирового бюджета здравоохранения тратится на борьбу с диабетом, что составляет 673 миллиарда долларов США (585 миллиардов евро). Подсчитано, что нижняя конечность ампутируется из-за диабета каждые 30 секунд. в мировом масштабе, и известно, что 85% всех ампутаций выполняются по поводу диабетической язвы1. В Дании 320 000 граждан имеют диагноз диабет, по оценкам, еще 200 000 страдают диабетом по незнанию, а 750 000 имеют предстадии диабета2. Эти цифры удвоились за последние десять лет и оцениваются в 86 миллионов датских крон в день (или 11,6 миллионов евро в день)1. Одним из осложнений диабета является «синдром диабетической стопы», который является результатом неврологических нарушений, сосудистых осложнений или их комбинации. Знания о причинах заболевания накапливались с конца девятнадцатого века3. В последние годы профилактическая терапия была в центре внимания лечения, в результате чего было разработано несколько национальных и международных руководств4,5,6. Основное внимание уделялось обучению навыкам самообслуживания и осведомленности о факторах риска в сочетании с оценкой «ноги в зоне риска»7 не реже одного раза в год и разгрузочной терапией, разработанной и применяемой специализированным персоналом3,4.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, Копенгагенский университет, Дания — это узкоспециализированное лечебное учреждение, ориентированное на пациентов с диабетом. Несмотря на оптимизированное лечение больных сахарным диабетом и снижение частоты первичных язв у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, частота первичных язв по-прежнему составляет 2,6 и 8,7 чел. 1000 пациенто-лет для типов 1 и 2 соответственно8. Диабетические язвы стопы имеют известную связь с повышенной смертностью, заболеваемостью и экономическим бременем9,10,11, в то же время большинству ампутаций у пациентов с диабетом предшествует язва12.

   Молоткообразная, молоткообразная и когтеобразная деформации являются одними из наиболее распространенных деформаций, связанных с синдромом диабетической стопы. Сообщалось о распространенности от 32% до 46%13,14. Эти деформации являются предикторами диабетических язв стопы15,16. Существует несколько теорий этиологии молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформации пальцев стопы — трех классических деформаций пальцев стопы. В условиях диабета классическая теория основана на невропатии (поражение нервов, связанное с диабетом и другими заболеваниями), что приводит к внутренней мышечной дисфункции (мышцам стопы), изменениям, которые приводят к дисбалансу между сухожилиями сгибателей и разгибателей, что в очередь приводит к гиперэкстензии плюснефалангового (ПФС) сустава и/или сгибанию в межфаланговых суставах (МС), что приводит к трем классическим деформациям пальцев стопы. Невропатической теории недостаточно для полного объяснения проблемы 4, и были предложены другие теории17. У пациентов без диабета невропатическое объяснение нежизнеспособно, но объяснения по-прежнему сосредоточены на дисбалансе между внутренней и внешней мускулатурой, возникающем в результате деформаций стопы либо в виде замещения сгибателей, либо стабилизирующих деформаций18. Деформации изменяют давление на подошвенную поверхность стопы19. Эти изменения давления делают специфические контактные точки предрасположенными к язвам. Места были описаны как язвы на кончиках пальцев ног, курчавые язвы, язвы при поцелуях и подошвенные метатарзальные язвы20.

   Лечение молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформации пальцев стопы при диабете классически заключалось в разгрузке в виде обуви, стелек и/или ортезов (т. силиконовые прокладки, войлочные подушечки и т. д.) или тенотомию сухожилий сгибателей (разрезание сухожилий) с помощью скальпеля. Было проведено несколько исследований тенотомии сгибателей, выполненных скальпелем21,22; все они сообщили о приемлемых или положительных результатах в отношении заживления язв и низкой частоте осложнений, включая одно исследование, проведенное нашим собственным институтом23. На конференции Diabetic Foot Study Group 2018 мы представили неопубликованные результаты исследования, показывающего, что тенотомия, выполненная с помощью иглы, дает результаты, сравнимые с классическим скальпелем. Однако, насколько нам известно, не было опубликовано ни одного исследования, сравнивающего консервативное лечение с хирургическим подходом к этим деформациям, не говоря уже о рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ).

2. ЧТО ЭТО ИСПЫТАНИЕ ДОБАВЛЯЕТ К ТЕКУЩИМ ЗНАНИЯМ? Насколько нам известно, это первое РКИ, в котором тенотомия сгибателей рассматривается как профилактическое лечение и/или по сравнению с консервативным лечением. В то же время это первое исследование, посвященное тенотомии иглой-сгибателю, в отличие от классической тенотомии, выполняемой скальпелем.
3. ГИПОТЕЗА Мы предполагаем, что лечение молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформации пальцев у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа и приближающихся язв (определяемых как изменения ногтей и повышенная мозолистость в местах предрасположенности к язвам, связанным с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев) с помощью иглы тенотомия является безопасным и эффективным методом лечения, превосходящим разгрузочное (консервативное) лечение с использованием силиконовой прокладки, стелек, войлока и/или лечебных сандалий.

4. ЦЕЛЬ Целью РКИ является оценка эффекта тенотомии иглой при лечении угрожающих язв, связанных с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев стопы.

   Исследование разработано как проспективное РКИ, сравнивающее игольчатую тенотомию с консервативным лечением у пациентов с деформациями и угрожающими язвами, связанными с тремя деформациями.

   Первичной конечной точкой будет количество новых образовавшихся язв, определяемых как язвы, связанные с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев стопы, наложенной на обработанную стопу.

   Вторичными конечными точками будут осложнения: инфекции (определяемые как недомогание, связанное с процедурой или язвой, которая диагностируется как инфекция лечащим врачом), трансферные поражения (определяемые как надвигающиеся язвы или фактические язвы на анатомических участках, связанных с молоткообразными, молоткообразными и когтеобразными пальцами в пациенты с диабетом, на необработанных молоткообразных, молоткообразных и когтеобразных пальцах после хирургического лечения), малые ампутации (определяемые как ампутации ниже уровня лодыжки), большие ампутации (определяемые как ампутации на уровне лодыжки или выше).

5. ИССЛЕДОВАНИЕ I 5.1 Дизайн Проспективное РКИ с участием пациентов с диабетом, а также с одной из трех деформаций и угрожающей язвой, связанной с упомянутыми деформациями. Путем рандомизации пациенты будут распределены либо на консервативное лечение, либо на тенотомию, выполненную иглой.

   5.2 План статистического анализа Размер выборки Расчет выполняется с частотой ошибок 1-го типа, равной 5%, и мощностью, равной 80%. Первичной конечной точкой является количество новых возникших язв.

   В общей диабетической популяции распространенность диабетических язв в течение жизни составляет 15-25%24, ежегодная заболеваемость в той же группе составляет 6%. Это исследование сосредоточено на пациентах с деформацией, которая, как сообщается, имеет коэффициент риска 1,525 и признаки надвигающейся язвы, такие как образование костной мозоли, о которой сообщалось с относительным риском 1126. Частота возникновения новых диабетических язв стопы среди исследуемой популяции установлена ​​на уровне 10% в соответствии с вышеупомянутыми соображениями.

   Заболеваемость в группе вмешательства установлена ​​на уровне 6%, поэтому ожидаемое снижение заболеваемости составляет 4% по сравнению с заболеваемостью в контрольной группе, которая, как указано выше, составляет 10%.

   Тем не менее, количество новых диабетических язв стопы является неопределенным, особенно при рассмотрении конкретной группы, которую мы рассматриваем, поэтому стандартное отклонение установлено на уровне 10.

   Используемый калькулятор представляет собой калькулятор 2 средних, 2 выборок, 2-стороннего равенства. Формула равна 18. При вышеописанных параметрах размер выборки составляет 98 пациентов, что в связи с ожидаемым отсевом в 10% будет увеличено до 110 пациентов.

6. ПЕРСПЕКТИВА Результаты этих исследований позволят нам оценить, есть ли клиническая польза от выполнения превентивной тенотомии. Несколько исследований показали, что тенотомия, выполненная скальпелем, безопасна и что у большинства пациентов язвы заживают, но ни одно из них не сравнило тенотомию со стандартным лечением, и ни в одном исследовании не рассматривалась тенотомия как профилактическое лечение новых язв. Наша гипотеза состоит в том, что у пациентов с приближающимися язвами, связанными с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформациями пальцев, будет меньше новых язв, связанных с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформациями пальцев. В то же время неопубликованные данные нашего института показывают, что тенотомия, выполненная иглой, имеет сопоставимые результаты с тенотомией, выполненной скальпелем. Экономические перспективы огромны, если превентивная минимально инвазивная процедура, которую можно выполнять в повседневной клинической работе с минимальными требованиями к хирургической технике, может привести к значительному снижению частоты новых язв.

7. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И МОНИТОРИНГ Исследования будут проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией, Международным советом по гармонизации технических требований к фармацевтическим препаратам для человека (ICH) и Руководящими принципами надлежащей клинической практики (GCP)27. и после одобрения Национальным комитетом по этике исследований в области здравоохранения и Советом по мониторингу данных в Дании. Исследование будет зарегистрировано на http://www.clinicaltrials.gov/.

   Разрешение на доступ третьего лица к данным пациента будет получено во время скринингового визита. Следователи предоставят доступ к исходным данным и соответствующим документам в связи с мониторингом, проверками и проверками всем соответствующим органам.

8. ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТЬ ДАННЫХ Исследование будет проводиться в соответствии с этическими принципами, берущими свое начало в Хельсинкской декларации 1996 г., и принципами GCP28. 8.1 Одобрение этического комитета Перед началом исследования будет получено соответствующее одобрение местного датского этического комитета. судебного разбирательства, и их рекомендации будут соблюдаться на протяжении всего процесса. Пациенты будут получать устную и письменную информацию об исследовании, прежде чем от них потребуется подписать документ об информированном согласии.

   8.2 Использование и защита персональных данных Перед началом исследования будет получено соответствующее разрешение от датского агентства по защите данных, и их рекомендации будут соблюдаться на протяжении всего процесса. Все данные пациентов будут храниться и обрабатываться в соответствии с постановлением Европейского парламента 2016/679 о защите физических лиц в отношении обработки персональных данных и о свободном перемещении таких данных от 27 апреля 2016 г.29, а также поправка к регламенту 2016/67930.

   8.3 Перспектива пациента Пациенты, включенные в это исследование, будут получать лечение, которое уже используется в нашей и нескольких других клиниках, а неопубликованные данные нашего ретроспективного исследования и ранее опубликованные данные о тенотомиях указывают на то, что тенотомии являются безопасным и эффективным методом лечения молоткообразного молотка. , молоточек и когтеобразные пальцы. Пациенты, которые не получат вмешательства в виде тенотомии в исследовании, будут получать стандартную разгрузку и лечение язвы, и им будет предложено пройти тенотомию, если язва возникнет и тенотомия будет сочтена актуальной. В заключение, пациенты, включенные в исследование, получат лечение с потенциальными преимуществами для них и низким риском осложнений, что делает исследование этически обоснованным.

9. НАБОР Пациентов будут набирать и лечить в трех исследовательских центрах: больнице Bispebjerg, больнице Hilleroed и Диабетическом центре Steno в Копенгагене. Медицинским работникам (врачам, медсестрам и ортопедам), осуществляющим ежедневный уход за пациентами с диабетом, будет предложено искать потенциальных кандидатов для исследования в амбулаторных клиниках. Если будут найдены какие-либо потенциальные кандидаты, пациенты получат письменную информацию о проекте, спросят, можем ли мы связаться с ними по поводу исследования, и направят к одному из исследователей для дальнейшего скрининга. При обращении к исследователю критерии приемлемости будут подтверждены на основе информации из электронной карты пациента (sundhedsplatformen). После этого с пациентами свяжутся по телефону. Если пациенты не отвечают на обращение по телефону, с ними свяжутся письмом.

   В дополнение к вышеупомянутому методу главный исследователь проведет скрининг пациентов, которые в настоящее время лечатся в трех институтах, на наличие подходящих кандидатов. Этот скрининг будет проводиться через электронную карту пациента (sundhedsplatformen). Данные, которые проверяются в электронной карте пациента, включают в себя все данные, относящиеся к критериям включения/исключения, а именно предшествующий диагноз, операции, использование лекарств и информацию о посещениях.

   С выбранными кандидатами свяжутся в письме. Если пациенты не ответят на письмо, с ними свяжутся по телефону.

   Прежде чем дать письменное согласие, пациенты будут проинформированы в устной и письменной форме обученным персоналом исследования, включая информацию о процедурах, посещениях, цели исследования и их правах как участников.

   С врачами общей практики свяжутся по почте и попросят направить вероятных кандидатов в соответствующий исследовательский центр (т. Hilleroed, Bispebjerg или Steno). Врачи общей практики и лицензированные ортопеды в регионе будут проинформированы стандартным текстом в виде стандартного письма. Чтобы увеличить количество найденных потенциальных кандидатов, добавляется в соответствующей местной газете и в национальных журналах. Объявления будут в стандартных текстах.

   Письменное согласие будет получено во время визита персонала, связанного с исследованием. Пациенты должны будут заполнить письменную форму согласия после того, как они получат устную и письменную информацию и им будет разрешено рассмотрение в течение 24 часов, а также возможность привлечения личного оценщика для участия в информационных и скрининговых визитах. Если пациенту требуется дополнительное время для размышлений, последующая встреча будет организована минимум через 24 часа после первого визита. Пациенты информируются о том, что они всегда могут отказаться от участия в исследовании без каких-либо последствий для их дальнейшего лечения. Никакие процедуры, связанные с исследованием, не выполняются до тех пор, пока пациент не подпишет информированное согласие.

10. РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Исследование инициировано Питером Россингом. Данные принадлежат следователям. Положительные, неубедительные, а также отрицательные результаты исследования будут опубликованы как в национальных, так и в международных устных и письменных презентациях, а также в рецензируемых международных научных журналах. Если данные, противоречащие ожиданиям, не будут опубликованы в международных журналах, положительные и отрицательные результаты исследования будут опубликованы на общедоступном веб-сайте, например, www.clinicaltrials.gov.
11. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

11.1 Письменная информация Все пациенты получат подробную информацию о проекте, письменную информацию о своих правах в качестве участников исследовательских проектов от Датского этического комитета31, а также письменную информацию о процедуре, возможных непреднамеренных побочных эффектах и ​​о том, чего ожидать после операции.

11.2 Устная информация Все пациенты будут проинформированы в доступной форме о деталях операции, потенциальных непреднамеренных побочных эффектах и ​​о том, чего ожидать после операции.