Behandling af forestående sår forbundet med hammer-, mallet- og klotådeformiteter i diabetikerpatienter (TODDIII)

1. RATIONALT STUDIE Diabetes er en af ​​de største medicinske udfordringer, som verden står over for i dag. 12 % af verdens sundhedsbudget bruges på diabetes, det vil sige 673 milliarder USD (585 milliarder euro). Det anslås, at et underekstremitet amputeres på grund af diabetes hvert 30. sek. på globalt plan, og man ved, at 85 % af alle amputationer udføres på grund af et diabetisk ulcus1. I Danmark har 320.000 borgere en diabetesdiagnose, yderligere 200.000 skønnes at have diabetes uden at vide det, og 750.000 at have forstadier til diabetes2. Disse tal er fordoblet i de seneste ti år og anslås at koste 86 millioner DKK om dagen (eller 11,6 millioner Euro om dagen)1. En af komplikationerne til diabetes er "diabetisk fodsyndrom", som er et resultat af neurologiske abnormiteter, vaskulære komplikationer eller en kombination af de to. Viden om årsagerne til sygdommen er blevet indsamlet siden slutningen af ​​det nittende århundrede3. I de senere år har forebyggende terapi været i fokus for behandlingen, hvilket resulterer i flere nationale og internationale retningslinjer4,5,6. Fokus har været på uddannelse i egenomsorg og bevidsthed om risikofaktorer, kombineret med "Foot-at-Risk"-evaluering7, mindst en gang om året og aflastende terapi udformet og anvendt af specialiseret personale3,4.

   Steno Diabetes Center København, Københavns Universitet, Danmark er et højt specialiseret behandlingssted med fokus på patienten med diabetes. På trods af optimeret behandling for patienter med diabetes, og at forekomsten af ​​førstegangssår hos patienter med type 1 og 2 diabetes er faldende, er forekomsten af ​​førstegangssår stadig 2,6 og 8,7 pr. 1000 patientår for henholdsvis type 1 og 28. Diabetiske fodsår har en kendt sammenhæng med øget dødelighed, sygelighed og økonomisk byrde9,10,11, samtidig går de fleste amputationer hos patienter med diabetes forud af et sår12.

   Hammer-, hammer- og klo-tå-deformiteter er nogle af de mest almindelige deformiteter forbundet med diabetisk fodsyndrom. Prævalens er blevet rapporteret mellem 32% og 46%13,14. Disse deformiteter er prædiktorer for diabetiske fodsår15,16. Der er flere teorier om ætiologien af ​​hammer-, hammer- og klotådeformiteter - de tre klassiske deformiteter af tæerne. I diabetikerpatienter er den klassiske teori baseret på neuropati (nerveskade forbundet med diabetes og andre sygdomme), hvilket resulterer i iboende muskel- (muskler i foden) dysfunktion, ændringer, der fører til ubalance mellem bøje- og ekstensorsener, som i drejning fører til hyperekstension af det metatarsophalangeale (MTP) led og/eller fleksion i de interphalangeale led (IP), hvilket fører til de tre klassiske deformiteter af tæerne. Den neuropatiske teori er ikke tilstrækkelig til at forklare det fulde omfang af problem 4, og andre teorier er blevet foreslået17. Hos den ikke-diabetiske patient er den neuropatiske forklaring ikke levedygtig, men forklaringerne er stadig centreret om en ubalance mellem in- og extrinsic muskulatur, som følge af deformiteter i foden enten som flexor-substitution eller stabiliseringsdeformiteter18. Deformiteterne ændrer trykket på det plantare aspekt af foden19. Disse ændringer i tryk gør specifikke kontaktpunkter præferencesteder for sår. Stederne er blevet beskrevet som sår på tåspidsen, cock-up ulcera, kyssesår og plantar metatarsal ulcera20.

   Behandlingen af ​​hammer-, hammer- og klotådeformiteter ved diabetes har klassisk bestået af aflastning i form af sko, indlægssåler og/eller ortose (dvs. silikoneafstandsstykker, filtpuder osv.) eller bøjesenetenotomi (skærende sener) udført med skalpel. Der er udført adskillige undersøgelser af flexor-tenotomier udført med skalpel21,22; alle har rapporteret acceptable eller positive resultater på heling af sår og lave komplikationsrater, inklusive en undersøgelse fra vores eget institut23. På Diabetic Foot Study Group 2018 præsenterede vi upublicerede resultater fra en undersøgelse, der viser, at tenotomi udført med nål har sammenlignelige resultater med den klassiske skalpel. Der er dog, så vidt vi ved, ikke offentliggjort nogen undersøgelse, der sammenligner konservativ behandling med kirurgisk tilgang til disse deformiteter, endsige randomiserede kontrollerede forsøg (RCT).

2. HVAD TILFØJER DENNE PRØV TIL AKTUEL VIDEN? Dette er efter vores viden den første RCT, der ser på flexor-tenotomier som en forebyggende behandling og/eller sammenlignet med konservativ behandling. Samtidig er dette den første undersøgelse, der ser på nålefleksor-tenotomier, i modsætning til de klassiske tenotomier udført med skalpel.
3. HYPOTESE Vi antager, at behandling af hammer-, hammer- og klotådeformiteter hos patienter med type 1- og 2-diabetes og forestående sår (defineret som negleforandringer og hyperkallositeter på præferencestederne for sår forbundet med hammer-, hammer- og klotådeformiteter) med nål tenotomi er en sikker og effektiv behandling og overlegen sammenlignet med aflastende (konservativ) behandling udført med silicium spacer, indlægssåler, filt og/eller terapeutiske sandaler

4. MÅL Formålet med RCT er at evaluere effekten af ​​nåletenotomi ved behandling af forestående sår forbundet med hammer-, hammer- og klotådeformiteter.

   Studiet er designet som en prospektiv RCT, der sammenligner nåletenotomi med konservativ behandling, for patienter med deformiteter og forestående sår forbundet med de tre deformiteter.

   Det primære endepunkt vil være antallet af nye sår, der er opstået, defineret som sår forbundet med hammer-, hammer- og klotådeformiteter, placeret på behandlet fod.

   Sekundære endepunkter vil være komplikationer: infektioner (defineret som lidelse forbundet med procedure eller ulcus, der diagnosticeres som infektion af behandlende sundhedspersonale), transferlæsioner (defineret som forestående sår eller faktiske sår på anatomiske steder forbundet med hammer, hammer og klotæer i patienter med diabetes, på ubehandlede hammer-, hammer- og klotæer efter kirurgisk behandling), mindre amputationer (defineret som amputationer under ankelniveau), større amputationer (defineret som amputationer på eller over ankelniveau).

5. STUDIE I 5.1 Design En prospektiv RCT, der involverer patienter med diabetes samt en af ​​de tre deformiteter og et forestående sår forbundet med de nævnte deformiteter. Ved randomisering vil patienter blive allokeret til enten konservativ behandling eller tenotomi udført med nål.

   5.2 Statistisk analyseplan Prøvestørrelse Beregningen er udført med en type 1 fejlrate på 5 % og en effekt på 80 %. Det primære endepunkt er antallet af nye opståede sår.

   I den almindelige diabetiske befolkning er livstidsprævalensen af ​​diabetiske sår blevet rapporteret til 15-25%24, den årlige forekomst i samme gruppe er 6%. Denne undersøgelse fokuserer på patienter med en deformitet, der rapporteres at have et hazard ratio på 1,525, og tegn på et forestående ulcus som callusdannelse, som er blevet rapporteret med en relativ risiko på 1126. Forekomsten af ​​nye diabetiske fodsår, som undersøgelsespopulationen pådrager sig, er sat til 10 % i henhold til ovennævnte overvejelser.

   Incidensen i interventionsgruppen er sat til 6 %, så den forventede reduktion i incidensen er 4 % i forhold til incidensen i kontrolgruppen, der som ovenfor nævnt er sat til 10 %.

   Tallene for forekomst af nye diabetiske fodsår er dog en usikker størrelse, især når man ser på den specifikke gruppe vi kigger på, derfor er standardafvigelsen sat til 10.

   Den anvendte regnemaskine er en 2-vejs lighedsberegner med 2 stikprøver. Formlen er 18 Med de ovenfor beskrevne parametre er stikprøvestørrelsen 98 patienter, som på grund af et forventet frafald på 10 % vil blive udvidet til 110 patienter.

6. PERSPEKTIV Resultaterne af disse undersøgelser vil give os mulighed for at vurdere, om der er en klinisk fordel ved at udføre forebyggende tenotomier. Adskillige undersøgelser har vist, at tenotomier udført med skalpel er sikre, og at de fleste patienter fortsætter med at helbrede deres sår, men ingen har sammenlignet tenotomier med standardbehandling, og ingen undersøgelser har set på tenotomier som en forebyggende behandling mod nye sår. Vores hypotese er, at patienter med forestående sår i forbindelse med hammer-, hammer- og klotådeformiteter vil have en lavere forekomst af nye sår i forbindelse med hammer-, hammer- og klotådeformiteter. Samtidig viser upublicerede data fra vores institut, at tenotomier udført med nål har sammenlignelige resultater med tenotomier udført med skalpel. De økonomiske perspektiver er enorme, hvis et forebyggende minimalt invasivt indgreb, der kan udføres i det daglige kliniske arbejde, med et minimalt kirurgisk teknikbehov, kan føre til betydelige reduktioner i forekomsten af ​​nye sår.

7. KVALITETSKONTROL OG OVERVÅGNING Undersøgelserne vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen, International Council for Harmonization of Technical requirements for pharmaceuticals for human use (ICH) Guidelines for Good Clinical Practice (GCP)27. og efter godkendelse af Den Nationale Sundhedsforskningsetiske Komité og Datatilsynet i Danmark. Undersøgelsen vil blive registreret på http://www.clinicaltrials.gov/.

   Tilladelse til, at en tredje person har adgang til patientdata, vil blive opnået ved screeningsbesøget. Efterforskere vil give adgang til kildedata og relevante dokumenter i forbindelse med overvågning, inspektioner og revisioner til alle relevante myndigheder.

8. ETISKE OVERVEJELSER OG DATASIKKERHED Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med de etiske principper, der har deres oprindelse i Helsinki-erklæringen 1996 og principperne i GCP28. forsøg, og deres retningslinjer vil blive fulgt gennem hele processen. Patienterne vil modtage mundtlig og skriftlig information om undersøgelsen, før de skal underskrive et informeret samtykkepapir.

   8.2 Brug og beskyttelse af persondata Den relevante godkendelse fra det danske datatilsyn vil blive indhentet, inden undersøgelsen påbegyndes, og deres retningslinjer vil blive fulgt under hele processen. Alle patientdata vil blive opbevaret og behandlet i overensstemmelse med forordning 2016/679 fra Europa-Parlamentet om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne data, dateret 27. april 201629, og den danske ændring af forordning 2016/67930.

   8.3 Patientperspektiv Patienter tilmeldt denne undersøgelse vil modtage en behandling, der allerede er implementeret i vores og flere andre klinikker, og de upublicerede data fra vores retrospektive undersøgelse og de tidligere offentliggjorte data om tenotomier, peger i retning af, at tenotomier er en sikker og effektiv behandling af hammer. , hammer og klotæer. Patienter, der ikke modtager intervention i form af tenotomier i undersøgelsen, vil modtage standard aflastning og ulcusbehandling og blive tilbudt at gennemgå tenotomi, hvis der opstår et ulcus, og tenotomi findes relevant. Som konklusion vil de patienter, der er indskrevet i undersøgelsen, modtage en behandling med potentielle fordele for dem og en lav risiko for komplikationer, der gør undersøgelsen etisk forsvarlig.

9. REKRUTTERING Patienter vil blive rekrutteret og behandlet på de tre undersøgelsessteder, Bispebjerg Hospital, Hillerød Hospital og Steno Diabetes Center København. Sundhedspersonale (læger, sygeplejersker og fodterapeuter) med daglig pleje af patienter med diabetes vil blive opfordret til at søge potentielle studiekandidater i ambulatorierne. Hvis der findes potentielle kandidater, vil patienter modtage skriftlig information om projektet, spurgt om vi kan kontakte dem vedrørende undersøgelsen og henvise til en af ​​efterforskerne for yderligere screening. Når der henvises til investigator, vil berettigelseskriterier blive bekræftet på baggrund af oplysninger fra patienternes elektroniske journal (sundhedsplatformen). Patienterne vil herefter blive kontaktet telefonisk. Svarer patienterne ikke på kontakt telefonisk, vil de blive kontaktet pr. brev.

   Ud over den ovennævnte metode vil primær investigator foretage en screening af patienter, der i øjeblikket behandles på de tre institutter for kvalificerede kandidater. Denne screening vil blive foretaget gennem den elektroniske patientjournal (sundhedsplatformen). De data, der screenes i patientens elektroniske journal, omfatter alle data, der er relevante for ind-/udelukkelseskriterier, nemlig forudgående diagnose, operationer, medicinbrug og besøgsoplysninger.

   Identificerede kandidater vil blive kontaktet pr. brev. Hvis patienterne ikke svarer på brev, vil de blive kontaktet telefonisk.

   Inden der gives skriftligt samtykke, vil patienterne blive informeret mundtligt og skriftligt af det uddannede undersøgelsespersonale, herunder oplysninger om procedurer, besøg, mål med undersøgelsen og deres rettigheder som deltagere.

   Praktiserende læger vil blive kontaktet via mail og bedt om at henvise sandsynlige kandidater til relevant studiested (dvs. Hillerød, Bispebjerg eller Steno). De praktiserende læger og autoriserede fodterapeuter i regionen vil blive informeret med standardtekst i form af et standardbrev For at øge potentielle kandidater fundet, tilføjer i relevante lokale aviser og i nationale magasiner. Annoncerne vil være i standardtekster.

   Skriftligt samtykke vil blive opnået ved inklusionsbesøg af studierelateret personale. Patienter skal udfylde skriftlig samtykkeformular, efter at de har modtaget mundtlig og skriftlig information og fået op til 24 timers overvejelse og mulighed for at medbringe en personlig bedømmer til at deltage i informations- og screeningsbesøg. Hvis patienten har brug for yderligere betænkningstid, vil der blive aftalt et opfølgningsmøde minimum 24 timer efter første besøg. Patienterne informeres om, at de altid kan trække deres tilsagn om at deltage i undersøgelsen tilbage, uden at det får konsekvenser for deres videre behandling. Ingen undersøgelsesrelaterede procedurer udføres, før informeret samtykke er underskrevet af patienten.

10. FORMIDLING AF RESULTATER Undersøgelsen er igangsat af Peter Rossing. Data ejes af efterforskerne. Positive, inkonklusive såvel som negative undersøgelsesresultater vil blive publiceret i både nationale og internationale mundtlige og skriftlige præsentationer samt peer-reviewede internationale videnskabelige tidsskrifter. Hvis data mod forventning ikke offentliggøres i internationale tidsskrifter, vil positive såvel som negative undersøgelsesresultater blive offentliggjort på en offentlig hjemmeside, for eksempel www.clinicaltrials.gov.
11. PATIENTOPLYSNINGER

11.1 Skriftlig information Alle patienter vil modtage information om projektet, skriftlig information om deres rettigheder som deltagere i forskningsprojekter fra den danske etiske komité31 og skriftlig information om proceduren, potentielle utilsigtede bivirkninger og hvad de kan forvente efter operationen.

11.2 Verbal information Alle patienter vil blive informeret på lægmandssprog om detaljerne i operationerne, potentielle utilsigtede bivirkninger og hvad de kan forvente efter operationen.