Tratamento de úlceras iminentes associadas a deformidades em martelo, martelo e dedos em garra no ambiente de pacientes diabéticos (TODDIII)

1. ESTUDO RACIONAL O diabetes é um dos maiores desafios médicos que o mundo enfrenta atualmente. 12% do orçamento mundial da saúde é gasto com diabetes, ou seja, US$ 673 bilhões (Euros 585 bilhões). Estima-se que um membro inferior seja amputado devido ao diabetes a cada 30 segundos. em escala mundial, e sabe-se que 85% de todas as amputações são realizadas devido a uma úlcera diabética1. Na Dinamarca, 320.000 cidadãos têm diagnóstico de diabetes, estima-se que outros 200.000 tenham diabetes inconscientemente e 750.000 tenham os estágios pré-diabéticos2. Estes números duplicaram nos últimos dez anos e estima-se que custem 86 milhões de DKK por dia (ou 11,6 milhões de euros por dia)1. Uma das complicações do diabetes é a "síndrome do pé diabético", que resulta de anormalidades neurológicas, complicações vasculares ou uma combinação das duas. O conhecimento sobre as causas da doença vem sendo reunido desde o final do século XIX3. Nos últimos anos, a terapia preventiva tem sido o foco do tratamento, resultando em diversas diretrizes nacionais e internacionais4,5,6. O foco tem sido a educação para o autocuidado e a conscientização dos fatores de risco, aliada à avaliação do "Pé em Risco"7, pelo menos uma vez ao ano e à terapia off-loading elaborada e aplicada por pessoal especializado3,4.

   O Steno Diabetes Center Copenhagen, University of Copenhagen, Dinamarca é um centro de tratamento altamente especializado com foco no paciente com diabetes. Apesar do tratamento otimizado para pacientes com diabetes e do fato de que a incidência de úlceras primárias em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 está diminuindo, a incidência de úlceras primárias ainda é de 2,6 e 8,7 por. 1000 pacientes-ano para tipo 1 e 2, respectivamente8. As úlceras do pé diabético têm uma associação conhecida com aumento da mortalidade, morbidade e carga econômica9,10,11, ao mesmo tempo em que a maioria das amputações em pacientes com diabetes são precedidas por uma úlcera12.

   As deformidades em martelo, martelo e garra são algumas das deformidades mais comuns associadas à síndrome do pé diabético. A prevalência tem sido relatada entre 32% e 46%13,14. Essas deformidades são preditores de úlceras do pé diabético15,16. Existem várias teorias sobre a etiologia das deformidades em martelo, martelo e garra - as três deformidades clássicas dos dedos. No cenário do paciente diabético, a teoria clássica é baseada na neuropatia (danos nos nervos associados ao diabetes e outras doenças), resultando em disfunção dos músculos intrínsecos (músculos do pé), alterações que levam ao desequilíbrio entre os tendões flexores e extensores, que em por sua vez, leva à hiperextensão da articulação metatarsofalangeana (MTF) e/ou flexão nas articulações interfalângicas (IP), levando às três deformidades clássicas dos dedos. A teoria neuropática não é suficiente para explicar toda a extensão do problema 4, e outras teorias têm sido propostas17. No paciente não diabético, a explicação neuropática não é viável, mas as explicações ainda se centram em um desequilíbrio entre a musculatura intrínseca e extrínseca, decorrente de deformidades no pé seja como deformidades de substituição dos flexores ou de deformidades de estabilização18. As deformidades alteram a pressão na face plantar do pé19. Essas mudanças na pressão tornam os pontos de contato específicos locais de predileção para úlceras. Os locais têm sido descritos como úlceras na ponta dos pés, úlceras cock-up, úlceras de beijo e úlceras metatarsianas plantares20.

   O tratamento das deformidades em martelo, martelo e dedo do pé em garra no diabetes classicamente consiste em descarregar na forma de sapatos, palmilhas e/ou órteses (i.e. espaçadores de silicone, almofadas de feltro etc.) ou tenotomia dos tendões flexores (corte dos tendões) feita com bisturi. Vários estudos sobre tenotomias flexoras realizadas com bisturi foram realizados21,22; todos relataram resultados aceitáveis ​​ou positivos na cicatrização de úlceras e baixas taxas de complicações, incluindo um estudo de nosso próprio instituto23. No Diabetic Foot Study Group 2018, apresentamos resultados inéditos de um estudo que mostra que a tenotomia feita por agulha tem resultados comparáveis ​​ao bisturi clássico. No entanto, até onde sabemos, nenhum estudo foi publicado comparando o tratamento conservador com a abordagem cirúrgica dessas deformidades, muito menos ensaios clínicos randomizados (ECR).

2. O QUE ESSE ENSAIO ADICIONA AO CONHECIMENTO ATUAL? Este é, até onde sabemos, o primeiro RCT analisando as tenotomias flexoras como um tratamento preventivo e/ou comparado ao tratamento conservador. Ao mesmo tempo, este é o primeiro estudo que analisa as tenotomias flexoras com agulha, em oposição às tenotomias clássicas feitas com bisturi.
3. HIPÓTESE Nossa hipótese é que o tratamento de deformidades em martelo, martelo e dedo em garra em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 e úlceras iminentes (definidas como alterações nas unhas e hipercalosidade nos locais de predileção por úlceras associadas a deformidades em martelo, martelo e dedo em garra) com agulha a tenotomia é um tratamento seguro e eficaz, e superior em comparação ao tratamento de alívio (conservador) feito por espaçador de silicone, palmilhas, feltro e/ou sandálias terapêuticas

4. OBJETIVO O objetivo do RCT é avaliar o efeito da tenotomia com agulha no tratamento de úlceras iminentes associadas a deformidades em martelo, martelo e dedo em garra.

   O estudo foi concebido como um ECR prospectivo comparando a tenotomia com agulha ao tratamento conservador, para pacientes com deformidades e úlceras iminentes associadas às três deformidades.

   O desfecho primário será o número de novas úlceras incorridas, definidas como úlceras associadas a deformidades em martelo, martelo e dedo do pé em garra, colocadas no pé tratado.

   Os desfechos secundários serão complicações: infecções (definidas como doenças associadas a procedimentos ou úlceras, que são diagnosticadas como infecção pelo profissional de saúde assistente), lesões de transferência (definidas como úlceras iminentes ou úlceras reais em locais anatômicos associados a dedos em martelo, martelo e garra em pacientes com diabetes, em dedos de martelo, martelo e garra não tratados após tratamento cirúrgico), amputações menores (definidas como amputações abaixo do nível do tornozelo), amputações maiores (definidas como amputações no nível ou acima do tornozelo).

5. ESTUDO I 5.1 Desenho Um ECR prospectivo envolvendo pacientes com diabetes, bem como uma das três deformidades e uma úlcera iminente associada às deformidades mencionadas. Por randomização, os pacientes serão alocados para tratamento conservador ou tenotomia realizada por agulha.

   5.2 Plano de análise estatística Tamanho da amostra O cálculo é feito com uma taxa de erro Tipo 1 de 5% e um poder de 80%. O endpoint primário é o número de novas úlceras incorridas.

   Na população diabética em geral, a prevalência de úlceras diabéticas ao longo da vida foi relatada em 15-25%24, a incidência anual no mesmo grupo é de 6%. Este estudo se concentra em pacientes com uma deformidade relatada como tendo uma taxa de risco de 1,525 e sinais de uma úlcera iminente, como formação de calo, que foi relatada com um risco relativo de 1126. A incidência de novas úlceras de pé diabético na população estudada é de 10%, de acordo com as considerações acima.

   A incidência no grupo de intervenção é fixada em 6%, portanto a redução prevista na incidência é de 4% em comparação com a incidência no grupo de controle que, conforme mencionado acima, é de 10%.

   No entanto, os números de incidência de novas úlceras de pé diabético são de tamanho incerto, especialmente quando olhamos para o grupo específico que estamos olhando, portanto, o desvio padrão é definido em 10.

   A calculadora usada é uma calculadora de igualdade de 2 lados, 2 médias e 2 amostras. A fórmula é 18 Com os parâmetros descritos acima, o tamanho da amostra é de 98 pacientes, que devido a um abandono esperado de 10% será estendido para 110 pacientes.

6. PERSPECTIVA Os resultados destes estudos permitirão avaliar se existe vantagem clínica na realização de tenotomias preventivas. Vários estudos mostraram que as tenotomias feitas com bisturi são seguras e que a maioria dos pacientes cicatriza suas úlceras, mas nenhum comparou as tenotomias ao tratamento padrão e nenhum estudo considerou as tenotomias como um tratamento preventivo contra novas úlceras. Nossa hipótese é que pacientes com úlceras iminentes associadas a deformidades em martelo, martelo e dedos em garra terão menor incidência de novas úlceras associadas a deformidades em martelo, martelo e dedos em garra. Ao mesmo tempo, dados inéditos de nosso instituto mostram que as tenotomias feitas com agulha têm resultados comparáveis ​​às tenotomias feitas com bisturi. As perspectivas econômicas são vastas se um procedimento minimamente invasivo preventivo, que pode ser realizado no trabalho clínico diário, com uma exigência de técnica cirúrgica mínima, pode levar a reduções significativas na incidência de novas úlceras.

7. CONTROLE DE QUALIDADE E MONITORAMENTO Os estudos serão realizados de acordo com a Declaração de Helsinque, Conselho Internacional de Harmonização de Requisitos Técnicos para Produtos Farmacêuticos para Uso Humano (ICH) Diretrizes para Boas Práticas Clínicas (GCP)27. e após a aprovação do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa em Saúde e do Conselho de Monitoramento de Dados da Dinamarca. O estudo será registrado em http://www.clinicaltrials.gov/.

   A permissão para uma terceira pessoa ter acesso aos dados do paciente será obtida na visita de triagem. Os investigadores fornecerão acesso a dados de origem e documentos relevantes relacionados ao monitoramento, inspeções e auditorias a todas as autoridades relevantes.

8. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E SEGURANÇA DE DADOS O estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos que têm sua origem na Declaração de Helsinki 1996 e os princípios do GCP28 8.1 Aprovação do comitê de ética A aprovação apropriada de um comitê de ética dinamarquês local será obtida antes do início do julgamento, e suas orientações serão seguidas durante todo o processo. Os pacientes receberão informações orais e escritas sobre o estudo, antes de serem obrigados a assinar um termo de consentimento informado.

   8.2 Uso e proteção de dados pessoais A aprovação apropriada da agência dinamarquesa de proteção de dados será obtida antes do início do estudo e suas diretrizes serão seguidas durante todo o processo. Todos os dados do paciente serão armazenados e tratados de acordo com o regulamento 2016/679 do parlamento europeu sobre a proteção de pessoas físicas no que diz respeito ao processamento de dados pessoais e à livre circulação de tais dados, datado de 27 de abril de 201629, e o dinamarquês alteração ao regulamento 2016/67930.

   8.3 Perspectiva do paciente Os pacientes inscritos neste estudo receberão um tratamento que já está implementado em nossa e em várias outras clínicas, e os dados inéditos de nosso estudo retrospectivo e os dados publicados anteriormente sobre tenotomias indicam que as tenotomias são um tratamento seguro e eficaz de martelo , martelo e dedos em garra. Os pacientes que não receberem intervenção na forma de tenotomias no estudo receberão descarregamento padrão e tratamento de úlcera, e serão submetidos a tenotomia se ocorrer uma úlcera e o tenotomi for considerado relevante. Em conclusão, os pacientes incluídos no estudo receberão um tratamento com benefícios potenciais para eles e um baixo risco de complicações tornando o estudo eticamente sólido.

9. RECRUTAMENTO Os pacientes serão recrutados e tratados nos três locais do estudo, Bispebjerg Hospital, Hilleroed Hospital e Steno Diabetes Center Copenhagen. Os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros e podólogos) que cuidam diariamente de pacientes com diabetes serão incentivados a procurar potenciais candidatos ao estudo nos ambulatórios. Se algum candidato em potencial for encontrado, os pacientes receberão informações por escrito sobre o projeto, perguntados se podemos contatá-los sobre o estudo e encaminhados a um dos investigadores para triagem adicional. Quando encaminhados ao investigador, os critérios de elegibilidade serão confirmados com base nas informações do prontuário eletrônico do paciente (sundhedsplatformen). Os pacientes serão posteriormente contactados por telefone. Caso os doentes não respondam ao contacto telefónico, serão contactados por carta.

   Além do método acima mencionado, o investigador principal conduzirá uma triagem de pacientes que estão sendo tratados atualmente nos três institutos para candidatos elegíveis. Essa triagem será realizada por meio do prontuário eletrônico do paciente (sundhedsplatformen). Os dados que são rastreados no registo eletrónico do paciente, incluem todos os dados relevantes para os critérios de inclusão/exclusão, nomeadamente diagnósticos prévios, operações, uso de medicamentos e informações de visitas.

   Os candidatos identificados serão contactados por carta. Se os pacientes não responderem à carta, eles serão contatados por telefone.

   Antes do consentimento por escrito ser dado, os pacientes serão informados oralmente e por escrito pelo pessoal do estudo instruído, incluindo informações sobre procedimentos, visitas, objetivo do estudo e seus direitos como participantes.

   Os médicos de clínica geral serão contatados por correio e solicitados a encaminhar os prováveis ​​candidatos ao local de estudo relevante (ou seja, Hilleroed, Bispebjerg ou Steno). Os clínicos gerais e podólogos licenciados na região serão informados por meio de um texto padrão, na forma de uma carta padrão. Para aumentar os potenciais candidatos encontrados, anúncios em jornais locais relevantes e em revistas nacionais. Os anúncios serão em textos padrão.

   O consentimento por escrito será obtido na visita de inclusão pelo pessoal relacionado ao estudo. Os pacientes serão obrigados a preencher o formulário de consentimento por escrito, depois de receberem informações orais e escritas e receberem até 24 horas de consideração e a possibilidade de trazer um avaliador pessoal para participar das visitas de informações e triagem. Se o paciente precisar de mais tempo para considerar, uma reunião de acompanhamento será agendada no mínimo 24 horas após a primeira visita. Os pacientes são informados de que podem sempre retirar seu compromisso de participar do estudo, sem consequências para o seu tratamento posterior. Nenhum procedimento relacionado ao estudo é feito até que o consentimento informado seja assinado pelo paciente.

10. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS O estudo é iniciado por Peter Rossing. Os dados são propriedade dos investigadores. Resultados de estudos positivos, inconclusivos e negativos serão publicados em apresentações orais e escritas nacionais e internacionais, bem como em revistas científicas internacionais revisadas por pares. Se os dados contra as expectativas não forem publicados em periódicos internacionais, os resultados positivos e negativos do estudo serão publicados em um site público, por exemplo, www.clinicaltrials.gov.
11. INFORMAÇÃO DO PACIENTE

11.1 Informações por escrito Todos os pacientes receberão informações detalhando o projeto, informações por escrito sobre seus direitos como participantes em projetos de pesquisa do comitê de ética dinamarquês31 e informações por escrito sobre o procedimento, possíveis efeitos colaterais indesejados e o que esperar após a operação.

11.2 Informação verbal Todos os pacientes serão informados em termos leigos sobre os detalhes das operações, possíveis efeitos colaterais não intencionais e o que esperar após a operação.