산전 철분 및 엽산 보충과 말라리아 예방을 위한 전략 (AIFASMaP)

배경 지난 몇 년간 더듬이 치료(ANC) 접근의 주요 진전에도 불구하고, 필수 산전 개입의 적용 범위는 많은 저소득 및 중간 소득 국가에서 여전히 제한적입니다. 동시에 산모의 빈혈 비율과 임신 중 말라리아에 대한 노출률은 여전히 ​​높습니다. 코트디부아르에서는 임산부의 59%가 빈혈(Hb< 110g/L)인 것으로 추정되며 소수의 여성만이 임신 기간 동안 산전 철분 보충을 지속적으로 받고 있으며 1/3 미만의 여성이 간헐적으로 예방 치료를 받았습니다. 임신 중 말라리아(IPTp). 두 개입 모두 사산, 조산 및 저체중아의 위험을 줄이는 데 매우 효과적인 것으로 나타났으며 2013년 Lancet 시리즈에서 영양실조 부담을 줄이는 데 필수적인 것으로 강조되었습니다. 필수 ANC 개입의 낮은 적용률은 수혜자의 수요 부족(예: 낮은 ANC 참석률), 취약한 초기 의료 시스템이 여성과 접촉, 제한된 자금, 재고 부족 및 비효율적인 공급 관리.

일반적으로 필수 의료 서비스의 제한된 범위와 국가 프로토콜에 대한 제한적인 준수는 의료 시스템의 여러 문제에 기인합니다. 이러한 문제에는 약물의 중요성에 대한 지식 부족, 공급 중단 및 품절, 높은 치료 비용, 서비스 가용성 부족, 거리, 교육, 기회 비용, 문화적 및 사회적 장벽과 같은 수요 측면 장벽이 포함됩니다. 이러한 문제를 성공적으로 해결하기 위해 많은 지역사회 기반 연구에서 약물, 백신 또는 기타 공중 보건 서비스의 지역사회 기반 배포를 포함한 다양한 개입을 평가했습니다. 2018년 전략에 대한 체계적인 검토에서 지역사회 기반 공중 보건 프로그램의 치료 범위를 평가하는 28개의 연구를 확인했습니다. 이러한 연구는 지역사회 기반 치료, 배포자 인센티브, 친족 네트워크에 따른 분배, 강화된 정보, 교육 및 커뮤니케이션 활동, 고정 시점 전달, 학교에서 지역사회 기반 전달로의 전환, 비정부기구. 제공되는 서비스에는 비타민 A 보충, 아동 예방접종, 방치된 열대성 질병을 대상으로 하는 대량 약물 투여 캠페인과 같은 지역사회 기반 공공 아동 건강 프로그램이 포함됩니다. 치료 범위에 대한 가장 큰 긍정적 영향은 커뮤니티 주도 배포, 배포자 동기 부여를 위한 인센티브, 친족 네트워크에 따른 배포 및 강화된 IEC 활동의 구현의 4가지 전략에서 발견되었습니다. 2016년 Cochrane 검토는 저소득 및 중간 소득 국가(LMIC)의 아동 예방 접종 범위에서 지역사회 기반 건강 교육 및 가계 금전적 인센티브의 효과를 평가했습니다. 전반적으로, 마을 모임이나 집에서의 건강 교육과 가계 금전적 인센티브는 근거의 확실성이 중간 정도에 불과했고 완전한 예방 접종 범위에 각각 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않았습니다. 바우처는 저소득 및 중간 소득 국가에서 산모와 신생아의 건강을 증진하기 위해 널리 사용되었습니다. 다양한 유형의 현금 이전 및 바우처가 출산 관리의 사용 및 품질에 미치는 영향에 대한 7개의 게시된 체계적 검토에서 증거를 통합한 체계적 검토 서비스. 생식 건강 바우처 프로그램이 생식 건강 서비스의 활용도를 높이고 관리 품질을 개선하며 인구 건강 결과를 개선한다는 긍정적인 결과가 발견되었습니다. 산전 관리에 직접 초점을 맞춘 또 다른 Cochrane 검토에서 산전 관리(임산부를 위한 미디어 캠페인, 교육 또는 재정적 인센티브) 및 건강 시스템 개입(임산부를 위한 가정 방문 또는 장비를 위한 가정 방문)을 개선하기 위한 지역사회 기반 개입을 테스트하는 34개의 무작위 통제 시험이 있습니다. 진료소)가 확인되었습니다. 이 검토는 잠재적으로 효과적인 몇 가지 개입을 강조하고 더 강력한 영향력을 위한 개입 조합을 제안했습니다.

전반적으로, IPTp와 AIFAS를 모두 증가시키는 가장 효과적인 방법에 대한 증거는 전반적으로 혼합되어 있으며, 두 개입의 범위를 늘리는 비용 효율적인 방법을 직접 식별하는 연구는 거의 없습니다. 제안된 연구의 목적은 기본 시스템과 비교하여 농촌 저소득 환경에서 가장 일반적으로 사용되는 두 가지 전략의 비용, 영향 및 상대적 비용 효율성을 모두 평가하는 것입니다. 이는 시골 코트디부아르 및 이와 유사한 환경의 임산부들 사이에서 산전 철분 및 엽산 보충(AIFAS) 및 IPT-p 보장을 증가시키는 가장 효과적인 방법을 식별하는 데 도움이 될 것입니다.

방법 연구 설계 이 연구는 3개의 부문(제어 부문, 정보 또는 수요 창출 부문, 직접 분배 부문)이 있는 클러스터 무작위 실험으로 설계됩니다. 조사관은 각 팔에 대해 약 240명의 임산부를 모집하여 총 표본 크기가 720명일 것으로 예상했습니다. 이 연구는 코트디부아르 중남부에 있는 Taabo의 HDSS에서 수행될 것입니다. Taabo HDSS는 2009년부터 약 45,000명의 인구를 지속적으로 모니터링했습니다. 파일럿 연구는 HDSS 모니터링 영역을 구성하는 132개 클러스터에서 720명의 임산부를 대상으로 합니다. 132개의 클러스터는 통제 그룹(44개 클러스터), 정보 그룹(44개 클러스터) 및 무료 보충제 배포 그룹(44개 클러스터)의 세 그룹으로 나뉩니다.

설정 제안된 연구는 코트디부아르의 경제 수도인 아비장에서 북서쪽으로 약 160km 떨어진 Taabo 건강 및 인구 통계 감시 사이트(HDSS)에서 구현될 것입니다. 연구 지역은 주로 농촌이며 약 980km2의 표면적을 포함하지만 이미 역학적 전환의 명확한 징후를 보여줍니다. Taabo HDSS는 약 200,000명의 인구가 있는 Tiassalé의 건강 지구에 위치하고 있습니다. HDSS 지역에는 도시 환경(Taabo-Cité), 13개 마을 및 100개 이상의 작은 마을이 포함됩니다. 인구 통계 데이터(예: 임신, 출산, 사망, 이주 및 이주)는 개인 및 가구 수준에서 일반적으로 연간 3회 데이터 수집 라운드에서 종단적으로 수집됩니다. 주요 정보 제공자가 사망을 보고하고 표준 프로토콜을 사용하여 구두 부검을 수행하여 사망 원인을 결정합니다.

주요 사망 원인으로는 말라리아, HIV/AIDS, 결핵 등이 있습니다. HDSS 인구(8,000가구의 약 45,000명)는 주로 코트디부아르이며, 주요 인종 그룹은 Akan입니다. Taabo HDSS 지역에는 10개의 의료 시설이 있습니다. Taabo-Cité에 있는 12병상 병원과 9개의 의료 센터입니다.

연구 참여자 모집 HDSS에 거주하는 15세 이상 49세 이하의 임신 첫 3개월 임산부는 이 연구에 참여할 자격이 있습니다. 그들은 Taabo의 HDSS에 회원으로 등록하고 헤모글로빈 평가 및 말라리아 신속 진단 테스트를 위해 혈액 한 방울을 기꺼이 제공해야 합니다. 연구 팀은 가능한 한 빨리 연구 직원에게 임신을보고하기 위해 모든 분야의 주요 정보원을 모집합니다. 주요 정보 제공자에게는 보고된 각 임신에 대해 1,000 CFA(USD 2)의 보상이 제공됩니다. 연구 코디네이터가 새로운 임신에 대한 정보를 받으면 면접관을 보내 임산부를 연구에 초대합니다. 여성의 동의를 조건으로 그들은 연구에 등록되고 짧은 기본 설문지가 수행됩니다. 참가자는 특정 참여 없이 원하는 경우 언제든지 어떤 이유로든 연구에 계속 참여하지 않기로 결정할 수 있습니다. 조사관은 윤리적 문제 또는 불충분한 참가자 모집을 이유로 연구에서 참가자를 제외하기로 결정할 수 있습니다.

참가자 정보 및 동의 조사관은 이 연구에 대해 별도의 정보에 입각한 동의서를 사용합니다. 기본 및 최종 조사를 주로 다루는 일반 연구 참여 동의서와 두 개입에 대한 동의서. 정보(개입) 부문의 어머니는 이 개입의 목적에 대해 알릴 것입니다. 보충제 팔에 있는 엄마들은 팔의 목적과 이 개입의 패키지에 대해 알릴 것입니다. 이러한 중재 동의서는 간략하게 작성되며 첫 번째 방문 초기에 연구 직원이 관리합니다.

18세 미만의 임산부는 상황에 따라 다르게 취급될 수 있습니다. 18세 미만의 해방되지 않은 어머니의 경우, 가족의 법적 대리인으로부터 연구 참여 허가를 받아야 합니다. 문맹인 어머니의 경우 조사관은 동의서에 서명 대신 지문을 사용합니다.

개입 이 연구의 일환으로 조사관은 공급 측면 개입("철분 및 엽산 보충제와 설파독신-피리메타민의 가정 배달")과 수요 측면 개입("IFAS 및 IPTp의 중요성에 대한 정보 제공")의 두 가지 개입을 수행할 것입니다. "). 공급 측면 개입에서 여성은 연구 직원의 월간 가정 방문을 받게 됩니다. 이 방문 동안 연구 직원은 권장 ANC 참석 및 보충에 대해 여성에게 알리고 받은 보충에 대해 문의합니다. ANC 방문에서 보충제를 받지 못한 모든 여성에게는 월간 철분과 엽산이 제공됩니다. 유사하게, SP를 받지 않은 모든 여성은 약을 복용하는 방법에 대한 추가 정보 및 지침과 함께 SP를 직접 제공받게 됩니다. 방문이 끝날 때마다 연구 직원은 여성에게 다음 ANC 예약에 대해 상기시키고 매일 보충제를 복용하도록 상기시킵니다. 한편, 수요 측면 개입은 임산부가 적절한 건강 관행과 건강 행동을 채택하도록 권한을 부여하는 데 중점을 둡니다. 보건 직원(조산사 및 간호사)은 여성에게 AIFAS 및 IPTp의 중요성을 알리고 임신 초기에 이 팔에 있는 모든 여성을 방문하도록 교육을 받을 것입니다. 이 방문 동안 간호사는 혜택, 부작용, 철분 및 엽산 보충제와 SP를 복용하는 시기, 이유 및 방법에 대해 참여 여성과 이야기할 것입니다. 간호사는 또한 임산부에게 ANC, 보충제 또는 IPTp와 관련된 질문이 있는 경우 전화할 수 있는 전화번호를 제공합니다.

데이터 수집

훈련된 연구팀이 데이터를 수집합니다. 기본 수집 외에도 조사관은 가정 방문에 대한 자세한 모니터링 데이터와 두 팔에 대한 비용 데이터를 수집합니다. 각 전략의 상대적 효과를 평가하기 위해 조사관은 배송 후 처음 2주 이내에 최종 조사를 실시합니다. 여성을 대상으로 최종 설문 조사를 수행하는 데 사용되는 양식은 산전 보충 및 IPTp-SP(보충제, 복용량, 기간, 빈도 및 날짜, 빈혈 및 말라리아 상태), 사회 인구학적 특성(산모 연령, 교육 수준)에 대한 정보를 결합합니다. 달성, 가계 자산) 및 임신 결과(생체 출산, 사산, 조산, 출생 체중). 조사관은 AIFAS 보충에 대한 여성의 자가 보고가 그다지 정확하지 않을 것으로 예상하므로 조사관은 최종 단계에서 1차 연구 결과 측정으로 헤모글로빈 수치와 말라리아 감염률을 수집할 것입니다. 헤모글로빈 수치는 HEMOCUE 장치를 사용하여 평가됩니다. 말라리아 감염은 표준 신속 진단 테스트(RDT)를 사용하여 테스트됩니다. 모든 엔드라인 설문조사는 두 테스트 절차에 익숙한 연구 간호사가 수행합니다.