Strategier for å øke prenatalt jern- og folsyretilskudd og malariaprofylakse (AIFASMaP)

Bakgrunn Til tross for store fremskritt i tilgang til antennepleie (ANC) de siste årene, er dekningen av essensielle svangerskapsintervensjoner fortsatt begrenset i mange lav- og mellominntektsland. Samtidig forblir frekvensen av maternal anemi og eksponering for malaria i svangerskapet høy. I Elfenbenskysten anslås 59 % av gravide kvinner å være anemiske (Hb< 110g/L), og bare et mindretall av kvinnene får konsekvent prenatalt jerntilskudd gjennom hele svangerskapet, og mindre enn en tredjedel av kvinnene fikk intermitterende forebyggende behandling av malaria i svangerskapet (IPTp). Begge intervensjonene har vist seg å være svært effektive for å redusere risikoen for dødfødsel, prematuritet og lav fødselsvekt, og har blitt fremhevet som essensielle for å redusere byrden av underernæring i 2013 Lancet-serien. Lav dekningsgrad for essensielle ANC-intervensjoner har blitt tilskrevet manglende etterspørsel fra mottakerne (f. lavt ANC-oppmøte), svak tidlig helsesystemkontakt med kvinner, begrenset finansiering, lagerbrudd og ineffektiv håndtering av forsyninger.

Generelt har begrenset dekning av viktige helsetjenester samt begrenset overholdelse av nasjonal protokoll blitt tilskrevet flere utfordringer i helsesystemet. Disse utfordringene inkluderer mangel på kunnskap om viktigheten av medisiner, avbrutt forsyning og varelager, høye omsorgskostnader, mangel på tilgjengelighet av tjenester og hindringer på etterspørselssiden som avstand, utdanning, alternativkostnader og kulturelle og sosiale barrierer. For å løse disse utfordringene på en vellykket måte, har et stort antall samfunnsbaserte studier vurdert en rekke intervensjoner, inkludert lokalsamfunnsbasert distribusjon av legemidler, vaksiner eller andre offentlige helsetjenester. I 2018 identifiserte en systematisk gjennomgang av strategier 28 studier som evaluerte behandlingsdekningen i samfunnsbaserte folkehelseprogrammer. Disse studiene dekket en rekke ulike strategier, inkludert lokalsamfunnsbasert behandling, distributørinsentiver, distribusjon langs slektsnettverk, intensiverte informasjons-, utdannings- og kommunikasjonsaktiviteter, levering på faste punkter, konvertering fra skole- til lokalsamfunnsbasert levering, og ledelse av en ikke-statlig organisasjon. Tjenestene som ble levert inkluderte fellesskapsbaserte offentlige barnehelseprogrammer som vitamin A-tilskudd, barnevaksinasjoner og massekampanjer for narkotikaadministrasjon rettet mot neglisjerte tropiske sykdommer. Den største positive innflytelsen på behandlingsdekningen ble funnet for 4 strategier: fellesskapsrettet distribusjon, insentiver for å øke distributørens motivasjon, distribusjon langs slektsnettverk og implementering av intensiverte IEC-aktiviteter. En Cochrane-gjennomgang fra 2016 evaluerte effektiviteten av samfunnsbasert helseopplæring og husholdningsincentiver i barnevaksinasjonsdekning i lav- og mellominntektsland (LMICs). Samlet sett hadde helseundervisning på landsbymøter eller hjemme, samt husholdningenes pengeinsentiver, kun moderat sikkerhet og liten eller ingen effekt på full vaksinasjonsdekning. Kuponger har blitt mye brukt også for å fremme mødre- og nyfødte helse i lav- og mellominntektsland: en systematisk oversikt konsoliderte bevis fra syv publiserte systematiske oversikter om effekten av ulike typer kontantoverføringer og bilag på bruken og kvaliteten på barselomsorgen tjenester. Positive funn ble funnet, noe som indikerer at kupongprogrammer for reproduktiv helse økte utnyttelsen av reproduktive helsetjenester, forbedret kvaliteten på omsorgen og forbedret helseutfall for befolkningen. I en annen Cochrane-gjennomgang som fokuserer direkte på svangerskapsomsorg, 34 randomiserte kontrollerte studier som tester fellesskapsbaserte intervensjoner for å forbedre opptaket av svangerskapsomsorg (mediekampanjer, utdanning eller økonomiske insentiver for gravide kvinner), og helsesystemintervensjoner (hjemmebesøk for gravide kvinner eller utstyr). for klinikker) ble identifisert. Gjennomgangen fremhevet flere potensielt effektive intervensjoner, og foreslo en kombinasjon av intervensjoner for sterkere effekt.

Samlet sett er bevisene på de mest effektive måtene å øke både IPTp og AIFAS fortsatt blandet, med svært få studier som direkte identifiserer kostnadseffektive måter å øke dekningen av begge intervensjonene på. Målet med den foreslåtte forskningen er å vurdere både kostnad, virkning og relativ kostnadseffektivitet til to av de mest brukte strategiene i en landlig lavinntektssetting sammenlignet med standardsystemet. Dette vil bidra til å identifisere de mest effektive måtene å øke prenatal jern- og folsyretilskudd (AIFAS) og IPT-p-dekning blant gravide kvinner i landlige Elfenbenskysten og lignende omgivelser.

Metoder Studiedesign Studien vil bli designet som et klynge-randomisert eksperiment med tre armer: en kontrollarm, en informasjons- eller etterspørselsgenereringsarm og en direkte distribusjonsarm. Etterforskerne forventet å rekruttere omtrent 240 gravide kvinner for hver arm, for en total prøvestørrelse på 720 kvinner. Denne studien vil bli utført i HDSS i Taabo i sør-sentrale Elfenbenskysten. Taabo HDSS har kontinuerlig overvåket en befolkning på omtrent 45 000 siden 2009. Pilotstudien vil målrettes mot 720 gravide kvinner på tvers av de 132 klyngene som utgjør HDSS-overvåkingsområdet. De 132 klyngene vil bli delt inn i tre grupper: en kontrollgruppe (44 klynger), en informasjonsgruppe (44 klynger) og en fordeling av gratis tilskuddsgruppe (44 klynger).

Omgivelser Den foreslåtte forskningen vil bli implementert i Taabo helse- og demografisk overvåkingssted (HDSS), som ligger rundt 160 km nordvest for Abidjan, den økonomiske hovedstaden i Elfenbenskysten. Studieområdet er hovedsakelig landlig og dekker et areal på ca. 980 km2, men viser allerede tydelige tegn på den epidemiologiske overgangen. Taabo HDSS ligger i helsedistriktet Tiassalé, som har en estimert befolkning på 200 000 mennesker. HDSS-området inkluderer en urban setting (Taabo-Cité), 13 landsbyer og mer enn 100 små landsbyer. Demografiske data (dvs. graviditet, fødsel, død og inn- og utvandring) samles inn i lengderetningen på individ- og husholdningsnivå, vanligvis i tre datainnsamlingsrunder per år. Dødsfall rapporteres av nøkkelinformanter og verbale obduksjoner utføres ved bruk av standardprotokoller for å fastslå dødsårsaker.

De viktigste dødsårsakene er malaria, HIV/AIDS og tuberkulose. HDSS-befolkningen (omtrent 45 000 individer fra 8 000 husstander) er overveiende ivoriansk, med Akan som den viktigste etniske gruppen. Det er ti helseinstitusjoner i Taabo HDSS-området: et 12-sengs sykehus i Taabo-Cité og ni helsesentre.

Utvalg av studiedeltakere Rekruttering Gravide kvinner i første trimester av svangerskapet, som bor i HDSS med en alder ≥15 og ≤ 49 år vil være kvalifisert til å delta i denne studien. De bør være registrert som medlem i HDSS i Taabo og villige til å gi én dråpe blod for hemoglobinvurdering og den raske diagnostiske malariatesten. Nøkkelinformanter vil bli rekruttert av studieteamet på alle områder for å rapportere graviditeter så tidlig som mulig til studiepersonalet. Nøkkelinformanter vil bli gitt en belønning på 1000 CFA (2 USD) for hver rapporterte graviditet. Når studiekoordinatoren vil bli informert om en ny graviditet, vil han sende ut en intervjuer for å invitere gravide kvinner til å delta i studien. Betinget av kvinners samtykke, vil de bli registrert i studien og et kort baseline spørreskjema vil bli utført. Deltakere kan bestemme seg for ikke å fortsette å delta i studien når som helst av en eller annen grunn hvis de ønsker å gjøre det uten særlig involvering. Utforskeren kan beslutte å fjerne en deltaker fra studien på grunn av etiske bekymringer eller utilstrekkelig rekruttering av deltakere.

Deltakerinformasjon og samtykke Undersøkerne vil bruke et eget informert samtykkeskjema for denne studien. Et generelt samtykkeskjema for studiedeltakelse som primært skal dekke grunnlinje- og sluttundersøkelsen, og samtykkeskjemaer for de to intervensjonene. Mødre i informasjons(intervensjon)-armen vil bli informert om formålet med denne intervensjonen. Mødre i kosttilskuddsarmen vil bli informert om formålet med armen samt pakken med denne intervensjonen. Disse samtykkeskjemaene for intervensjon vil være korte og administreres av studiepersonell ved begynnelsen av deres første besøk.

Gravide kvinner under 18 år kan behandles forskjellig og avhengig av situasjonen. For ikke-frigjorte mødre under 18 år vil tillatelse til å delta i studien søkes fra en juridisk representant i husstanden. For analfabeter vil etterforskerne bruke et tommelavtrykk i stedet for en signatur på samtykkeskjemaet.

Intervensjon Som en del av denne studien vil etterforskerne gjennomføre to intervensjoner: en tilbudssideintervensjon ("hjemmelevering av jern- og folsyretilskudd og Sulfadoxine-pyrimethamine") og en etterspørselssideintervensjon ("gi informasjon om viktigheten av IFAS og IPTp "). På tilbudssiden vil kvinner få et månedlig hjemmebesøk av studiepersonell. Under dette besøket vil studiepersonell informere kvinner om anbefalt ANC-oppmøte og tilskudd og spørre om mottatt tillegg. Alle kvinner som ikke har fått tilskudd fra ANC-besøkene vil få en månedlig dose jern og folsyre. Tilsvarende vil alle kvinner som ikke har fått SP direkte få SP sammen med tilleggsinformasjon og instruksjoner om hvordan de skal ta medisinen. På slutten av hvert besøk vil studiepersonalet minne kvinner om deres neste ANC-avtale og minne dem på å ta kosttilskudd daglig. På den annen side fokuserer intervensjonen på etterspørselssiden på å styrke gravide mødre til å ta i bruk passende helsepraksis og helseatferd. Helsepersonell (jordmødre og sykepleiere) vil få opplæring i å informere kvinner om viktigheten av AIFAS samt IPTp, og deretter besøke alle kvinner i denne armen i begynnelsen av svangerskapet. Under dette besøket vil sykepleieren snakke med deltakende kvinner om fordeler, bivirkninger, og når, hvorfor og hvordan man tar jern- og folsyretilskudd og SP. Sykepleieren vil også gi gravide et telefonnummer de kan ringe i tilfelle de har spørsmål knyttet til ANC, kosttilskudd eller IPTp.

Datainnsamling

Data vil bli samlet inn av et utdannet forskerteam. I tillegg til grunninnsamlingen vil etterforskerne samle inn detaljerte overvåkingsdata om hjemmebesøk samt kostnadsdata for de to armene. For å vurdere den relative effektiviteten til hver strategi, vil etterforskerne gjennomføre en sluttlinjeundersøkelse innen de to første ukene etter levering. Skjemaet som skal brukes til å gjennomføre sluttlinjeundersøkelsen blant kvinner vil kombinere både informasjon om prenatal tilskudd og IPTp-SP (tilskudd, doser, periode, frekvens og dato, anemi og malariastatus), sosiodemografiske egenskaper (mors alder, utdanning oppnåelse, husholdningsverdier) og svangerskapsutfall (levende fødsel, dødfødsel, prematur fødsel, fødselsvekt,). Gitt at etterforskerne forventer at kvinners selvrapportering om AIFAS-tilskudd ikke er veldig nøyaktig, vil etterforskerne samle hemoglobinnivå og malariainfeksjonsrater som primære studieresultatmål ved sluttlinjen. Hemoglobinnivåer vil bli vurdert ved hjelp av HEMOCUE-enheter; malariainfeksjon vil bli testet ved hjelp av standard raske diagnostiske tester (RDT). Alle sluttlinjeundersøkelser vil bli utført av studiesykepleiere som er kjent med begge testprosedyrene.