Strategiat synnytystä edeltävän raudan ja foolihappolisän lisäämiseksi ja malarian estohoito (AIFASMaP)

Tausta Huolimatta huomattavasta edistymisestä antennihoidon (ANC) saatavuudessa viime vuosina, välttämättömien synnytystä edeltävien toimenpiteiden kattavuus on edelleen rajallinen monissa matala- ja keskituloisissa maissa. Samaan aikaan äidin anemian ja malarialle altistumisen määrä raskauden aikana on edelleen korkea. Norsunluurannikolla 59 prosentilla raskaana olevista naisista arvioidaan olevan aneemisia (Hb < 110 g/l), ja vain pieni osa naisista saa synnytystä edeltävää rautalisää jatkuvasti koko raskauden ajan ja alle kolmasosa naisista sai ajoittaista ennaltaehkäisevää hoitoa. malaria raskauden aikana (IPTp). Molemmat interventiot on osoitettu erittäin tehokkaiksi vähentämään kuolleena synnytyksen, ennenaikaisuuden ja alhaisen syntymäpainon riskiä, ​​ja ne on korostettu välttämättömiksi aliravitsemustaakan vähentämisessä vuoden 2013 Lancet-sarjassa. Olennaisten ANC-toimien alhainen kattavuus on johtunut edunsaajien kysynnän puutteesta (esim. alhainen ANC-osallistuja), heikot varhaiset terveydenhuollon yhteydet naisiin, rajoitettu rahoitus, varastokatkot ja tehoton tarvikkeiden hallinta.

Yleisesti ottaen olennaisten terveyspalvelujen rajallisen kattavuuden ja kansallisen protokollan rajoitetun noudattamisen on katsottu johtuvan useista terveysjärjestelmän haasteista. Näitä haasteita ovat tiedon puute lääkkeiden tärkeydestä, keskeytyneet toimitukset ja varastojen loppuminen, korkeat hoitokustannukset, palvelujen puute ja kysyntäpuolen esteet, kuten etäisyys, koulutus, vaihtoehtokustannukset sekä kulttuuriset ja sosiaaliset esteet. Näihin haasteisiin vastaamiseksi onnistuneesti monet yhteisöpohjaiset tutkimukset arvioivat erilaisia ​​interventioita, mukaan lukien lääkkeiden, rokotteiden tai muiden julkisten terveyspalvelujen yhteisöllinen jakelu. Vuonna 2018 systemaattisessa strategioiden tarkastelussa tunnistettiin 28 tutkimusta, joissa arvioitiin hoidon kattavuutta yhteisöpohjaisissa kansanterveysohjelmissa. Nämä tutkimukset käsittelivät useita erilaisia ​​strategioita, mukaan lukien yhteisölähtöinen hoito, jakelijoiden kannustimet, jakelu sukulaisverkostoissa, tehostettu tiedotus, koulutus ja viestintä, kiinteä pistetoimitus, siirtyminen koulusta yhteisöpohjaiseen toimitukseen ja johtaminen kansalaisjärjestö. Toimitettuihin palveluihin kuuluivat yhteisöpohjaiset julkiset lasten terveydenhuolto-ohjelmat, kuten A-vitamiinilisät, lasten rokotukset ja laiminlyötyihin trooppisiin sairauksiin kohdistetut joukkolääkehallinnon kampanjoita. Suurin positiivinen vaikutus hoidon kattavuuteen havaittiin neljällä strategialla: yhteisöohjattu jakelu, kannustimet jakelijoiden motivaation lisäämiseksi, jakelu sukulaisverkostoissa ja tehostettujen IEC-toimintojen toteuttaminen. Vuoden 2016 Cochrane-katsauksessa arvioitiin yhteisöpohjaisen terveyskasvatuksen ja kotitalouksien rahallisten kannustimien tehokkuutta lasten rokotusten kattamisessa matalan ja keskitulotason maissa (LMIC). Kaiken kaikkiaan terveyskasvatuksen kyläkokouksissa tai kotona sekä kotitalouksien rahallisilla kannustimilla oli vain kohtalaisen varmuuden näyttöä ja vastaavasti vain vähän tai ei ollenkaan vaikutusta täydelliseen rokotuskattoihin. Seteleitä on käytetty laajalti myös äitien ja vastasyntyneiden terveyden edistämiseen pieni- ja keskituloisissa maissa: systemaattisessa tarkastelussa on koottu todisteita seitsemästä julkaistusta systemaattisesta katsauksesta erilaisten rahansiirtojen ja kuponkien vaikutuksista äitiyshoidon käyttöön ja laatuun. palvelut. Löydettiin positiivisia tuloksia, jotka osoittavat, että lisääntymisterveysseteliohjelmat lisäsivät lisääntymisterveyspalvelujen käyttöä, paransivat hoidon laatua ja paransivat väestön terveydellisiä tuloksia. Toisessa Cochrane-katsauksessa, jossa keskityttiin suoraan synnytystä edeltävään hoitoon, 34 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa testattiin yhteisöpohjaisia ​​interventioita synnytyksen hoidon käyttöönoton parantamiseksi (mediakampanjat, koulutus tai taloudelliset kannustimet raskaana oleville naisille) ja terveydenhuoltojärjestelmien interventioita (raskaana olevien naisten kotikäynnit tai laitteet). klinikoita varten) tunnistettiin. Katsauksessa korostettiin useita mahdollisesti tehokkaita toimenpiteitä ja ehdotettiin interventioiden yhdistelmää vahvemman vaikutuksen saavuttamiseksi.

Kaiken kaikkiaan todisteet tehokkaimmista tavoista lisätä sekä IPTp:tä että AIFAS:ia ovat kaiken kaikkiaan vaihtelevia, ja vain harvat tutkimukset osoittavat suoraan kustannustehokkaita tapoja lisätä molempien interventioiden kattavuutta. Ehdotetun tutkimuksen tavoitteena on arvioida kahden yleisimmin käytetyn strategian kustannuksia, vaikutuksia ja suhteellista kustannustehokkuutta maaseudun pienituloisissa olosuhteissa oletusjärjestelmään verrattuna. Tämä auttaa tunnistamaan tehokkaimmat tavat lisätä synnytystä edeltävää rauta- ja foolihappolisää (AIFAS) ja IPT-p-kattavuutta raskaana olevien naisten keskuudessa Norsunluurannikon maaseudulla ja vastaavissa ympäristöissä.

Menetelmät Tutkimuksen suunnittelu Tutkimus suunnitellaan klusterisatunnaistetuksi kokeeksi, jossa on kolme haaraa: kontrollihaara, tiedon tai kysynnän generointihaara ja suorajakeluhaara. Tutkijat odottivat rekrytoivansa noin 240 raskaana olevaa naista kumpaankin käsivarteen, yhteensä 720 naisen otoksessa. Tämä tutkimus suoritetaan Taabon HDSS:ssä Norsunluurannikon eteläosassa. Taabo HDSS on seurannut jatkuvasti noin 45 000 asukasta vuodesta 2009 lähtien. Pilottitutkimuksen kohteena on 720 raskaana olevaa naista 132 klusterissa, jotka muodostavat HDSS-seuranta-alueen. 132 klusteria jaetaan kolmeen ryhmään: kontrolliryhmä (44 klusteria), tietoryhmä (44 klusteria) ja ilmaisten lisäravinteiden jakeluryhmä (44 klusteria).

Asetus Ehdotettu tutkimus toteutetaan Taabon terveys- ja väestöseurantakeskuksessa (HDSS), joka sijaitsee noin 160 km luoteeseen Norsunluurannikon talouspääkaupungista Abidjanista. Tutkimusalue on pääosin maaseutu ja sen pinta-ala on noin 980 km2, mutta siinä on jo selviä merkkejä epidemiologisesta murroksesta. Taabo HDSS sijaitsee Tiassalén terveysalueella, jossa asuu arviolta 200 000 ihmistä. HDSS-alue sisältää kaupunkiympäristön (Taabo-Cité), 13 kylää ja yli 100 pientä kylää. Väestötiedot (esim. raskaus, syntymä, kuolema sekä maahanmuutto ja maastamuutto) kerätään pitkittäin yksilö- ja kotitaloustasolla, yleensä kolmella tiedonkeruukierroksella vuodessa. Tärkeimmät informantit raportoivat kuolemista, ja sanalliset ruumiinavaukset suoritetaan standardiprotokollia käyttäen kuolinsyyjen määrittämiseksi.

Tärkeimmät kuolinsyyt ovat malaria, HIV/AIDS ja tuberkuloosi. HDSS-populaatio (noin 45 000 yksilöä 8 000 taloudesta) on pääosin norsunluurannikkoa, ja Akan on tärkein etninen ryhmä. Taabon HDSS-alueella on kymmenen terveyskeskusta: 12-paikkainen sairaala Taabo-Citéssä ja yhdeksän terveyskeskusta.

Tutkimukseen osallistuvien valinta Rekrytointi Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana HDSS-alueella asuvat raskaana olevat naiset, joiden ikä on ≥15 ja ≤ 49 vuotta, voivat osallistua tähän tutkimukseen. Heidän tulee rekisteröityä Taabon HDSS:n jäseneksi ja olla valmiita antamaan yksi tippa verta hemoglobiinin mittaukseen ja malariadiagnostiseen pikatestiin. Tutkimusryhmä rekrytoi keskeisiä informantteja kaikilta alueilta raportoimaan raskauksista mahdollisimman varhaisessa vaiheessa tutkimushenkilöstölle. Tärkeimmät informantit saavat 1 000 CFA:n (2 USD) palkkion jokaisesta raportoidusta raskaudesta. Kun tutkimuksen koordinaattori saa tiedon uudesta raskaudesta, hän lähettää haastattelijan kutsumaan raskaana olevia naisia ​​osallistumaan tutkimukseen. Naisten suostumuksella heidät otetaan mukaan tutkimukseen ja suoritetaan lyhyt peruskysely. Osallistujat voivat päättää olla jatkamatta osallistumista tutkimukseen milloin tahansa mistä tahansa syystä, jos he haluavat tehdä niin ilman erityistä osallistumista. Tutkija voi päättää poistaa osallistujan tutkimuksesta eettisistä syistä tai riittämättömän osallistujien rekrytoinnin vuoksi.

Osallistujan tiedot ja suostumus Tutkijat käyttävät erillistä suostumuslomaketta tässä tutkimuksessa. Yleinen tutkimukseen osallistumisen suostumuslomake, joka kattaa ensisijaisesti perus- ja loppututkimukset sekä suostumuslomakkeet molemmille interventioille. Tiedotusosaston (interventio) äideille kerrotaan tämän toimenpiteen tavoitteesta. Ravintolisäosaston äideille tiedotetaan käsivarren tavoitteesta sekä tämän toimenpiteen paketista. Nämä interventiosuostumuslomakkeet ovat lyhyitä, ja tutkimushenkilöstö käsittelee ne ensimmäisen vierailunsa alussa.

Alle 18-vuotiaita raskaana olevia naisia ​​voidaan kohdella eri tavalla ja tilanteen mukaan. Emansipoitumattomille alle 18-vuotiaille äideille haetaan lupa tutkimukseen kotitalouden lailliselta edustajalta. Lukutaidottomien äitien kohdalla tutkijat käyttävät suostumuslomakkeessa peukalonjälkeä allekirjoituksen sijaan.

Interventio Osana tätä tutkimusta tutkijat suorittavat kaksi interventiota: tarjontapuolen interventio ("rauta- ja foolihappolisäravinteiden ja sulfadoksiini-pyrimetamiinin kotiinkuljetus") ja kysyntäpuolen interventio ("tarjoamalla tietoa IFAS:n ja IPTp:n tärkeydestä" "). Tarjontapuolen interventiossa naiset saavat kuukausittain tutkimushenkilökunnan kotikäynnin. Tämän vierailun aikana tutkimushenkilöstö tiedottaa naisille suositelluista ANC-läsnäoloista ja -lisistä ja tiedustelee saaduista lisäravinteista. Kaikille naisille, jotka eivät ole saaneet lisäravinteita ANC-käynnistään, annetaan kuukausittainen rauta- ja foolihappoannos. Vastaavasti kaikille naisille, jotka eivät ole saaneet SP:tä, annetaan suoraan SP sekä lisätiedot ja ohjeet lääkkeen ottamisesta. Jokaisen vierailun lopussa tutkimushenkilökunta muistuttaa naisia ​​heidän seuraavasta ANC-tapaamisestaan ​​ja muistuttaa heitä ottamaan lisäravinteita päivittäin. Toisaalta kysyntäpuolen interventiossa keskitytään raskaana olevien äitien voimaannuttamiseen asianmukaisten terveyskäytäntöjen ja terveyskäyttäytymisen omaksumiseen. Terveydenhuoltohenkilöstö (kätilöt ja sairaanhoitajat) koulutetaan tiedottamaan naisille AIFAS:n ja IPTp:n tärkeydestä ja vierailemaan kaikkien tämän käden naisten luona raskauden alussa. Vierailun aikana sairaanhoitaja keskustelee osallistuvien naisten kanssa rauta- ja foolihappolisäaineiden ja SP:n hyödyistä, sivuvaikutuksista ja milloin, miksi ja miten ottaa rauta- ja foolihappolisiä. Sairaanhoitaja antaa raskaana oleville naisille myös puhelinnumeron, johon he voivat soittaa, jos heillä on kysyttävää ANC:stä, lisäravinteista tai IPTp:stä.

Tiedonkeruu

Tiedot kerää koulutettu tutkijaryhmä. Perustason keruun lisäksi tutkijat keräävät yksityiskohtaisia ​​seurantatietoja kotikäynneistä sekä kustannustietoja kahdesta haarasta. Kunkin strategian suhteellisen tehokkuuden arvioimiseksi tutkijat tekevät loppukyselyn kahden ensimmäisen viikon kuluessa synnytyksestä. Naisten keskuudessa suoritettavassa loppututkimuksessa käytettävässä lomakkeessa yhdistyvät tiedot synnytystä edeltävästä lisäravinnosta ja IPTp-SP:stä (lisät, annokset, jakso, esiintymistiheys ja päivämäärä, anemia ja malariastatus), sosio-demografiset ominaisuudet (äidin ikä, koulutus). saavutus, kotitalouden omaisuus) ja raskauden lopputulos (elävänä syntymä, kuolleena syntymä, ennenaikainen syntymä, syntymäpaino). Koska tutkijat odottavat, että naisten oma raportti AIFAS-lisäravinteesta ei ole kovin tarkka, tutkijat keräävät hemoglobiinitason ja malariatartuntojen määrän ensisijaisina tutkimuksen tulosmittauksina. Hemoglobiinitasot arvioidaan HEMOCUE-laitteilla; malariatartunta testataan tavallisilla nopeilla diagnostisilla testeillä (RDT). Kaikki loppututkimukset tekevät tutkimushoitajat, jotka tuntevat molemmat testimenetelmät.