增加产前铁和叶酸补充剂和疟疾预防的策略 (AIFASMaP)

背景 尽管过去几年在触角保健 (ANC) 获取方面取得了重大进展，但在许多低收入和中等收入国家，基本产前干预的覆盖范围仍然有限。 与此同时，孕产妇贫血和接触疟疾的比率仍然很高。 在科特迪瓦，估计有 59% 的孕妇患有贫血（Hb < 110g/L），只有少数妇女在整个怀孕期间持续进行产前补铁，只有不到三分之一的妇女接受间歇性贫血预防治疗妊娠期疟疾 (IPTp)。 这两种干预措施都已被证明对降低死产、早产和低出生体重的风险非常有效，并且在 2013 年的柳叶刀系列中被强调为对减轻营养不良负担至关重要。 基本 ANC 干预措施的低覆盖率归因于受益人缺乏需求（例如 ANC 出勤率低）、早期卫生系统与妇女的接触薄弱、资金有限、库存中断和物资管理效率低下。

总的来说，基本卫生服务的覆盖范围有限以及对国家规程的遵守程度有限，这归因于卫生系统面临的多重挑战。 这些挑战包括缺乏对药物重要性的了解、供应中断和缺货、高昂的护理成本、缺乏服务以及距离、教育、机会成本以及文化和社会障碍等需求方障碍。 为了成功应对这些挑战，大量基于社区的研究评估了一系列干预措施，包括基于社区的药物、疫苗或其他公共卫生服务的分发。 2018 年，对策略的系统回顾确定了 28 项评估社区公共卫生计划治疗覆盖率的研究。 这些研究涵盖了一系列不同的策略，包括以社区为基础的治疗、分销商激励、沿亲属关系网络的分销、强化信息、教育和交流活动、定点交付、从学校交付到社区交付的转变，以及管理一个非政府组织。 提供的服务包括以社区为基础的公共儿童健康计划，例如维生素 A 补充剂、儿童免疫接种和针对被忽视的热带病的大规模药物管理运动。 4 种策略对治疗覆盖率产生了最大的积极影响：社区导向分配、增加分配积极性的激励措施、沿亲属关系网络分配和实施强化的 IEC 活动。 2016 年的 Cochrane 审查评估了以社区为基础的健康教育和家庭货币激励在低收入和中等收入国家 (LMIC) 儿童免疫覆盖方面的有效性。 总体而言，村民会议或家中的健康教育以及家庭金钱激励仅具有中等确定性证据，并且分别对全面免疫覆盖率影响很小或没有影响。 代金券也被广泛用于促进低收入和中等收入国家的孕产妇和新生儿健康：一项系统评价综合了七项已发表的系统评价的证据，这些评价涉及不同类型的现金转移支付和代金券对孕产妇保健的使用和质量的影响服务。 发现了积极的发现，表明生殖健康券计划增加了生殖健康服务的利用，提高了护理质量，并改善了人口健康结果。 在另一项直接关注产前保健的 Cochrane 评论中，34 项随机对照试验测试了以社区为基础的干预措施，以提高产前保健的接受程度（媒体宣传、教育或对孕妇的经济激励），以及卫生系统干预措施（对孕妇进行家访或设备诊所）被确定。 该审查强调了几种可能有效的干预措施，并建议结合干预措施以产生更大的影响。

总的来说，关于增加 IPTp 和 AIFAS 的最有效方法的证据总体上仍然是混合的，很少有研究直接确定增加这两种干预措施覆盖面的成本效益方法。 拟议研究的目的是评估与默认系统相比，农村低收入环境中两种最常用策略的成本、影响和相对成本效益。 这将有助于确定增加产前铁和叶酸补充剂 (AIFAS) 和 IPT-p 在科特迪瓦农村和类似环境中的孕妇覆盖率的最有效方法。

方法 研究设计 该研究将设计为具有三个臂的集群随机实验：控制臂、信息或需求生成臂和直接分发臂。 研究人员预计每组招募约 240 名孕妇，总样本量为 720 名女性。 这项研究将在科特迪瓦中南部 Taabo 的 HDSS 进行。 自 2009 年以来，Taabo HDSS 持续监测了大约 45,000 人。 该试点研究将针对构成 HDSS 监测区域的 132 个集群中的 720 名孕妇。 132 个集群将被分成三组：控制组（44 个集群）、信息组（44 个集群）和免费补充剂分发组（44 个集群）。

地点 拟议的研究将在位于科特迪瓦经济首都阿比让西北约 160 公里处的 Taabo 健康和人口监测点 (HDSS) 实施。 研究区以农村为主，面积约980平方公里，但已显示出明显的流行病学转变迹象。 Taabo HDSS 位于 Tiassalé 的卫生区，该区估计有 200,000 人。 HDSS 区域包括一个城市环境 (Taabo-Cité)、13 个村庄和 100 多个小村庄。 人口统计数据（即 怀孕、出生、死亡以及迁入和迁出）在个人和家庭层面纵向收集，通常每年进行三轮数据收集。 死亡由关键线人报告，并使用标准协议进行口头尸检以确定死因。

死亡的主要原因包括疟疾、艾滋病毒/艾滋病和肺结核。 HDSS 人口（来自 8,000 户家庭的大约 45,000 人）主要是科特迪瓦人，以阿坎人为主要族群。 Taabo HDSS 地区有十家医疗机构：位于 Taabo-Cité 的一家拥有 12 个床位的医院和九家医疗中心。

研究参与者的选择 招募 生活在 HDSS 中且年龄≥15 岁且≤49 岁的妊娠头三个月的孕妇将有资格参加本研究。 他们应在 Taabo 的 HDSS 中注册为成员，并愿意提供一滴血用于血红蛋白评估和快速诊断疟疾测试。 研究团队将在所有领域招募关键知情人，以尽早向研究人员报告怀孕情况。 每报告一次怀孕，关键知情人将获得 1,000 CFA（2 美元）的奖励。 一旦研究协调员获悉新怀孕的消息，他将派出采访者邀请孕妇参加研究。 在女性同意的情况下，她们将被纳入研究并进行简短的基线问卷调查。 如果参与者希望在没有任何特别参与的情况下这样做，他们可以出于任何原因随时决定不继续参与研究。 出于伦理问题或参与者招募不足的原因，研究者可能决定将参与者从研究中移除。

参与者信息和同意 调查人员将为这项研究使用单独的知情同意书。 一般研究参与同意书，主要涵盖基线和终点调查，以及两种干预措施的同意书。 信息（干预）部门的母亲将被告知该干预的目的。 补充剂组的母亲将被告知该组的目标以及该干预措施的一揽子计划。 这些干预同意书将很简短，并由研究人员在他们第一次访问开始时管理。

未满 18 周岁的孕妇可视情况区别对待。 对于未满 18 岁的非独立母亲，要征得家庭中的法定代表同意才能参与研究。 对于不识字的母亲，调查人员将在同意书上使用指纹代替签名。

干预 作为这项研究的一部分，研究人员将进行两项干预：供应方干预（“铁和叶酸补充剂和磺胺多辛-乙胺嘧啶的家庭递送”）和需求方干预（“提供有关 IFAS 和 IPTp 重要性的信息”）。 在供应方干预中，研究人员将每月对妇女进行一次家访。 在这次访问期间，研究人员将告知女性推荐的 ANC 出席和补充，并询问收到的补充。 将向所有未接受 ANC 就诊补充剂的女性提供每月剂量的铁和叶酸。 同样，将直接向所有未接受 SP 的女性提供 SP 以及有关如何服药的其他信息和说明。 在每次访视结束时，研究人员将提醒女性关于她们的下一次 ANC 预约，并提醒她们每天服用补充剂。 另一方面，需求侧干预侧重于授权孕妈妈采取适当的健康实践和健康行为。 卫生人员（助产士和护士）将接受培训，告知女性 AIFAS 和 IPTp 的重要性，然后在怀孕初期访问该组的所有女性。 在这次访问期间，护士将与参与的妇女讨论服用铁和叶酸补充剂和 SP 的好处、副作用以及何时、为什么和如何服用。 护士还会为孕妇提供一个电话号码，以便她们在遇到与 ANC、补充剂或 IPTp 相关的问题时可以拨打。

数据采集

数据将由训练有素的研究团队收集。 除了基线收集外，研究人员还将收集有关家访的详细监测数据以及两种武器的成本数据。 为了评估每种策略的相对有效性，研究人员将在分娩后的前两周内进行终线调查。 用于在妇女中进行终线调查的表格将结合产前补充和 IPTp-SP（补充、剂量、周期、频率和日期、贫血和疟疾状况）、社会人口特征（母亲年龄、教育程度）的信息成就、家庭资产）和妊娠结局（活产、死产、早产、出生体重）。 鉴于研究人员预计女性对 AIFAS 补充剂的自我报告不是很准确，研究人员将收集血红蛋白水平和疟疾感染率作为终点的主要研究结果指标。 将使用 HEMOCUE 设备评估血红蛋白水平；疟疾感染将使用标准快速诊断测试 (RDT) 进行测试。 所有终点调查将由熟悉这两种测试程序的研究护士进行。