Stratégiák a születés előtti vas- és folsav-kiegészítés, valamint a malária megelőzésének növelésére (AIFASMaP)

Háttér Annak ellenére, hogy az elmúlt években jelentős előrelépés történt az antennális gondozáshoz (ANC) való hozzáférés terén, az alapvető szülés előtti beavatkozások lefedettsége továbbra is korlátozott számos alacsony és közepes jövedelmű országban. Ugyanakkor továbbra is magas az anyai vérszegénység és a terhesség alatti maláriának való kitettség aránya. Elefántcsontparton a várandós nők 59%-a vérszegény (Hb< 110 g/l), és a nőknek csak egy kisebb része részesül a szülés előtti vaspótlásban következetesen a terhesség alatt, és a nők kevesebb mint egyharmada részesült időszakos megelőző kezelésben. malária terhesség alatt (IPTp). Mindkét beavatkozás rendkívül hatékonynak bizonyult a halvaszületés, a koraszülöttség és az alacsony születési súly kockázatának csökkentésében, és a 2013-as Lancet sorozatban kiemelték az alultápláltság terhének csökkentésében. Az alapvető ANC-beavatkozások alacsony lefedettsége a kedvezményezettek keresletének hiányára vezethető vissza (pl. alacsony részvételi arány), gyenge korai egészségügyi kapcsolattartás a nőkkel, korlátozott finanszírozás, készletkiesések és az ellátások nem hatékony kezelése.

Általánosságban elmondható, hogy az alapvető egészségügyi szolgáltatások korlátozott lefedettsége, valamint a nemzeti protokollok korlátozott betartása az egészségügyi rendszer számos kihívásának tulajdonítható. Ezek a kihívások magukban foglalják a gyógyszerek fontosságára vonatkozó ismeretek hiányát, a megszakított ellátást és a készletek kimerülését, az ellátás magas költségeit, a szolgáltatások elérhetőségének hiányát és a keresleti oldali akadályokat, mint például a távolság, az oktatás, az alternatív költségek, valamint a kulturális és társadalmi akadályok. E kihívások sikeres kezelése érdekében számos közösségi alapú tanulmány értékelt egy sor beavatkozást, beleértve a gyógyszerek, oltóanyagok vagy más közegészségügyi szolgáltatások közösségi alapú terjesztését. 2018-ban a stratégiák szisztematikus áttekintése 28 tanulmányt azonosított, amelyek értékelték a közösségi alapú közegészségügyi programok kezelésének lefedettségét. Ezek a tanulmányok egy sor különböző stratégiát lefedtek, beleértve a közösségi alapú kezelést, a terjesztők ösztönzését, a rokoni hálózatok mentén történő elosztást, az intenzívebb tájékoztatást, az oktatást és a kommunikációs tevékenységeket, a fixpontos átadást, az iskolai oktatásról a közösségi alapúra való átállást és a menedzsmentet. egy civil szervezet. A nyújtott szolgáltatások közé tartoztak a közösségi alapú állami gyermekegészségügyi programok, mint például az A-vitamin-pótlás, a gyermekek immunizálása, valamint az elhanyagolt trópusi betegségeket célzó tömeges gyógyszerbeadási kampányok. A kezelések lefedettségére gyakorolt ​​​​legnagyobb pozitív hatást 4 stratégia esetében tapasztalták: közösség-irányított elosztás, ösztönzők a disztribútorok motivációjának növelésére, rokoni hálózatok mentén történő elosztás és intenzívebb IEC tevékenységek végrehajtása. Egy 2016-os Cochrane-felülvizsgálat értékelte a közösségi alapú egészségügyi oktatás és a háztartások pénzbeli ösztönzőinek hatékonyságát a gyermekek védőoltása terén az alacsony és közepes jövedelmű országokban (LMIC). Összességében a falugyűléseken vagy az otthoni egészségügyi oktatás, valamint a háztartások pénzbeli ösztönzése csak mérsékelten bizonyított, és csekély vagy semmilyen hatással nem volt a teljes védőoltás lefedettségére. Az utalványokat széles körben használják az anyák és az újszülöttek egészségének előmozdítására is az alacsony és közepes jövedelmű országokban: a szisztematikus áttekintés hét publikált szisztematikus áttekintés bizonyítékait egyesítette a különböző típusú készpénzátutalások és utalványok hatásairól a szülési ellátás használatára és minőségére. szolgáltatások. Pozitív eredményeket találtak, amelyek arra utalnak, hogy a reproduktív egészségügyi utalványprogramok növelték a reproduktív egészségügyi szolgáltatások kihasználtságát, javították az ellátás minőségét és javították a lakosság egészségügyi eredményeit. Egy másik Cochrane-áttekintésben, amely közvetlenül a terhesgondozásra összpontosít, 34 randomizált, ellenőrzött vizsgálatot vizsgáltak, amelyek közösségi alapú beavatkozásokat teszteltek a terhesgondozás igénybevételének javítása érdekében (médiakampányok, oktatás vagy pénzügyi ösztönzők terhes nők számára), valamint az egészségügyi rendszerbe történő beavatkozások (otthoni látogatások terhes nők számára vagy felszerelések). klinikák számára) azonosították. A felülvizsgálat több potenciálisan hatékony beavatkozást emelt ki, és javasolta a beavatkozások kombinációját az erősebb hatás érdekében.

Összességében az IPTp és az AIFAS növelésének leghatékonyabb módjaira vonatkozó bizonyítékok összességében továbbra is vegyesek, és nagyon kevés tanulmány azonosítja közvetlenül a költséghatékony módszereket mindkét beavatkozás lefedettségének növelésére. A javasolt kutatás célja, hogy felmérje a két leggyakrabban használt stratégia költségét, hatását és relatív költséghatékonyságát egy vidéki alacsony jövedelmű környezetben az alapértelmezett rendszerhez képest. Ez segít azonosítani a leghatékonyabb módszereket a terhesség előtti vas- és folsav-kiegészítés (AIFAS) és az IPT-p-lefedettség növelésére a vidéki Elefántcsontparton és hasonló környezetben élő terhes nők körében.

Módszerek A tanulmány felépítése A tanulmányt klaszter-randomizált kísérletként tervezzük meg, három karral: egy vezérlőkarral, egy információs vagy keresletgeneráló karral és egy közvetlen elosztási karral. A kutatók várhatóan körülbelül 240 terhes nőt vesznek fel mindkét karba, összesen 720 nőből álló mintára. Ezt a vizsgálatot az Elefántcsontpart déli-középső részén található Taabo HDSS-ben fogják elvégezni. A Taabo HDSS 2009 óta folyamatosan figyeli a körülbelül 45 000 fős lakosságot. A kísérleti tanulmány 720 terhes nőt céloz meg a HDSS megfigyelési területét alkotó 132 klaszterből. A 132 klaszter három csoportra oszlik: egy kontrollcsoportra (44 klaszter), egy információs csoportra (44 klaszter) és egy ingyenes kiegészítők elosztási csoportjára (44 klaszter).

Helyszín A javasolt kutatást a Taabo egészségügyi és demográfiai megfigyelőhelyen (HDSS) fogják végrehajtani, amely Abidjantól, Elefántcsontpart gazdasági fővárosától mintegy 160 km-re északnyugatra található. A vizsgált terület főként vidéki, és körülbelül 980 km2-es területet fed le, de már a járványügyi átmenet egyértelmű jeleit mutatja. A Taabo HDSS Tiassalé egészségügyi negyedében található, amelynek becsült lakossága 200 000 fő. A HDSS terület városi környezetet (Taabo-Cité), 13 falut és több mint 100 kis falut foglal magában. Demográfiai adatok (pl. terhesség, születés, halálozás, be- és kivándorlás) longitudinális gyűjtése egyéni és háztartási szinten történik, általában évente három adatgyűjtési körben. A haláleseteket kulcsfontosságú informátorok jelentik, és a szóbeli boncolásokat szabványos protokollok alkalmazásával végzik a halálokok meghatározására.

A fő halálokok közé tartozik a malária, a HIV/AIDS és a tuberkulózis. A HDSS populáció (körülbelül 45 000 személy 8 000 háztartásból) túlnyomórészt elefántcsontparti, a fő etnikai csoport pedig az akan. A Taabo HDSS területén tíz egészségügyi intézmény található: egy 12 ágyas kórház Taabo-Citén és kilenc egészségügyi központ.

A vizsgálatban résztvevők kiválasztása Toborzás A terhességük első trimeszterében élő, HDSS-ben élő, ≥15 és ≤ 49 éves terhes nők jogosultak részt venni ebben a vizsgálatban. Tagnak kell lenniük a Taabo HDSS-ben, és hajlandóak egy csepp vért adni a hemoglobin felméréshez és a gyors diagnosztikai malária teszthez. A vizsgálati csoport minden területen felveszi a kulcsfontosságú informátorokat, hogy a lehető legkorábban jelentsék a terhességeket a vizsgálati személyzetnek. A legfontosabb informátorok minden bejelentett terhesség után 1000 CFA (2 USD) jutalmat kapnak. Amint a vizsgálati koordinátort tájékoztatják az új terhességről, kiküld egy interjúkészítőt, aki várandós nőket hív meg a vizsgálatban való részvételre. A nők beleegyezésének feltétele mellett a vizsgálatba bevonják őket, és egy rövid kiindulási kérdőívet készítenek. A résztvevők dönthetnek úgy, hogy semmilyen okból nem folytatják a vizsgálatban való részvételt, ha ezt különösebb részvétel nélkül kívánják megtenni. A vizsgáló dönthet úgy, hogy egy résztvevőt eltávolít a vizsgálatból etikai aggályok vagy a résztvevők nem megfelelő toborzása miatt.

A résztvevők tájékoztatása és hozzájárulása A vizsgálók külön tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot használnak ehhez a vizsgálathoz. Egy általános tanulmányi részvételi hozzájárulási űrlap, amely elsősorban az alap- és végfelmérésekre, valamint a két beavatkozásra vonatkozó hozzájárulási űrlapra vonatkozik. Az információs (beavatkozási) karban dolgozó anyák tájékoztatást kapnak a beavatkozás céljáról. A táplálékkiegészítő karban dolgozó anyák tájékoztatást kapnak a kar céljáról, valamint a beavatkozás csomagjáról. Ezek a beavatkozási beleegyezési formanyomtatványok rövidek, és a vizsgálati személyzet az első látogatásuk kezdetén kezeli őket.

A 18 év alatti terhes nőket a helyzettől függően eltérően lehet kezelni. A 18 év alatti, nem emancipált anyák esetében a vizsgálatban való részvételhez engedélyt kell kérni a háztartás törvényes képviselőjétől. Az írástudatlan anyák esetében a nyomozók hüvelykujjlenyomatot használnak az aláírás helyett a beleegyező űrlapon.

Beavatkozás A tanulmány részeként a vizsgálók két beavatkozást hajtanak végre: egy kínálati oldali beavatkozást ("vas- és folsav-kiegészítők és szulfadoxin-pirimetamin házhozszállítása") és egy keresleti oldali beavatkozást ("információt nyújt az IFAS és az IPTp fontosságáról"). "). A kínálati oldali beavatkozás során a nők havonta otthonlátogatást kapnak a tanulmányozó személyzettől. E látogatás során a vizsgálati személyzet tájékoztatja a nőket az ajánlott ANC-látogatásról és a kiegészítésről, és érdeklődik a kapott kiegészítésekről. Minden olyan nő, aki nem kapott táplálékkiegészítőt az ANC látogatása során, havi adag vasat és folsavat kap. Hasonlóképpen, minden nő, aki nem kapott SP-t, közvetlenül megkapja az SP-t, valamint a gyógyszer szedésére vonatkozó további információkat és utasításokat. Minden látogatás végén a tanulmányozó személyzet emlékezteti a nőket a következő ANC találkozójukra, és emlékezteti őket arra, hogy naponta szedjenek étrend-kiegészítőket. Másrészt a keresleti oldali beavatkozás arra összpontosít, hogy a várandós anyákat képessé tegye a megfelelő egészségügyi gyakorlatok és egészségmagatartás elfogadására. Az egészségügyi személyzetet (szülésznők és ápolónők) kiképezik arra, hogy tájékoztassák a nőket az AIFAS és az IPTp fontosságáról, majd terhességük kezdetén meglátogassanak minden nőt ebben a karban. A látogatás során az ápolónő beszél a résztvevő nőkkel az előnyökről, a mellékhatásokról, valamint arról, hogy mikor, miért és hogyan kell szedni a vas- és folsav-kiegészítőket és az SP-t. A nővér a terhes nők számára egy telefonszámot is biztosít, amelyet felhívhatnak, ha kérdéseik vannak az ANC-vel, a kiegészítőkkel vagy az IPTp-vel kapcsolatban.

Adatgyűjtés

Az adatokat egy képzett kutatócsoport fogja gyűjteni. Az alapszintű gyűjtésen kívül a vizsgálók részletes monitorozási adatokat gyűjtenek az otthoni látogatásokról, valamint a két ágra vonatkozó költségadatokat. Az egyes stratégiák relatív hatékonyságának felmérése érdekében a nyomozók végfelmérést végeznek a szülés utáni első két héten belül. A nők körében végzett végfelmérés elvégzéséhez használt űrlap a prenatális kiegészítéssel és az IPTp-SP-vel kapcsolatos információkat (kiegészítők, adagok, időszak, gyakoriság és időpont, vérszegénység és malária állapot), valamint a szocio-demográfiai jellemzőket (anyai életkor, iskolai végzettség) egyesíti. teljesítmény, háztartási vagyon), és a terhesség kimenetele (élve születés, halva születés, koraszülés, születési súly). Tekintettel arra, hogy a kutatók arra számítanak, hogy a nők AIFAS-kiegészítésről szóló önbeszámolói nem túl pontosak, a vizsgálók a hemoglobinszintet és a maláriafertőzöttségi arányt gyűjtik, mint elsődleges vizsgálati eredményt a végvonalon. A hemoglobinszintet HEMOCUE eszközökkel mérik; A malária fertőzést standard gyorsdiagnosztikai tesztekkel (RDT) fogják tesztelni. Minden végfelmérést olyan vizsgálati ápolónők végeznek, akik ismerik mindkét vizsgálati eljárást.