Stratégies pour augmenter la supplémentation prénatale en fer et en acide folique et la prophylaxie du paludisme (AIFASMaP)

Contexte Malgré des progrès majeurs dans l'accès aux soins antennaires (CPN) au cours des dernières années, la couverture des interventions prénatales essentielles reste limitée dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire. Dans le même temps, les taux d'anémie maternelle et d'exposition au paludisme pendant la grossesse restent élevés. En Côte d'Ivoire, on estime que 59% des femmes enceintes sont anémiques (Hb< 110g/L), et seule une minorité de femmes reçoivent une supplémentation prénatale en fer de façon constante tout au long de leur grossesse et moins d'un tiers des femmes ont reçu un traitement préventif intermittent de paludisme pendant la grossesse (IPTp). Ces deux interventions se sont avérées très efficaces pour réduire le risque de mortinaissance, de prématurité et de faible poids à la naissance, et ont été soulignées comme essentielles pour réduire le fardeau de la malnutrition dans la série 2013 du Lancet. Les faibles taux de couverture des interventions essentielles de soins prénatals ont été attribués au manque de demande des bénéficiaires (par ex. faible fréquentation des CPN), faible contact précoce du système de santé avec les femmes, financement limité, ruptures de stock et gestion inefficace des fournitures.

En général, la couverture limitée des services de santé essentiels ainsi que le respect limité du protocole national ont été attribués à de multiples défis dans le système de santé. Ces défis comprennent le manque de connaissances sur l'importance des médicaments, l'approvisionnement interrompu et les ruptures de stock, le coût élevé des soins, le manque de disponibilité des services et les obstacles du côté de la demande tels que la distance, l'éducation, le coût d'opportunité et les barrières culturelles et sociales. Pour relever ces défis avec succès, un grand nombre d'études communautaires ont évalué une gamme d'interventions, y compris la distribution communautaire de médicaments, de vaccins ou d'autres services de santé publique. En 2018, une revue systématique des stratégies a identifié 28 études évaluant la couverture du traitement dans les programmes communautaires de santé publique. Ces études couvraient une gamme de stratégies différentes, y compris le traitement communautaire, les incitations à la distribution, la distribution le long des réseaux de parenté, l'intensification des activités d'information, d'éducation et de communication, la prestation à point fixe, la conversion de la prestation scolaire à la prestation communautaire et la gestion par une organisation non gouvernementale. Les services fournis comprenaient des programmes communautaires de santé publique des enfants tels que la supplémentation en vitamine A, la vaccination des enfants et des campagnes d'administration massive de médicaments ciblant les maladies tropicales négligées. L'influence positive la plus importante sur la couverture du traitement a été constatée pour 4 stratégies : la distribution dirigée par la communauté, les incitations à accroître la motivation des distributeurs, la distribution le long des réseaux de parenté et la mise en œuvre d'activités IEC intensifiées. Une revue Cochrane de 2016 a évalué l'efficacité de l'éducation sanitaire communautaire et des incitations monétaires des ménages dans la couverture vaccinale des enfants dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). Dans l'ensemble, l'éducation à la santé lors des réunions de village ou à domicile, ainsi que les incitations monétaires des ménages n'avaient que des preuves de certitude modérée et peu ou pas d'effet respectivement sur la couverture vaccinale complète. Les bons ont également été largement utilisés pour promouvoir la santé maternelle et néonatale dans les pays à revenu faible et intermédiaire : une revue systématique a consolidé les preuves de sept revues systématiques publiées sur les effets de différents types de transferts monétaires et de bons sur l'utilisation et la qualité des soins de maternité prestations de service. Des résultats positifs ont été trouvés, indiquant que les programmes de bons de santé reproductive ont augmenté l'utilisation des services de santé reproductive, amélioré la qualité des soins et amélioré les résultats de santé de la population. Dans une autre revue Cochrane portant directement sur les soins prénatals, 34 essais contrôlés randomisés testant des interventions communautaires pour améliorer le recours aux soins prénatals (campagnes médiatiques, éducation ou incitations financières pour les femmes enceintes) et des interventions des systèmes de santé (visites à domicile pour les femmes enceintes ou équipement pour les cliniques) ont été identifiés. L'examen a mis en évidence plusieurs interventions potentiellement efficaces et a suggéré une combinaison d'interventions pour un impact plus fort.

Dans l'ensemble, les preuves sur les moyens les plus efficaces d'augmenter à la fois le TPIp et l'AIFAS restent globalement mitigées, très peu d'études identifiant directement des moyens rentables d'augmenter la couverture des deux interventions. L'objectif de la recherche proposée est d'évaluer à la fois le coût, l'impact et la rentabilité relative de deux des stratégies les plus couramment utilisées dans un milieu rural à faible revenu par rapport au système par défaut. Cela aidera à identifier les moyens les plus efficaces d'augmenter la supplémentation prénatale en fer et en acide folique (AIFAS) et la couverture du TPI-p chez les femmes enceintes en Côte d'Ivoire rurale et dans des contextes similaires.

Méthodes Conception de l'étude L'étude sera conçue comme une expérience randomisée en grappes avec trois bras : un bras témoin, un bras de génération d'informations ou de demande et un bras de distribution directe. Les enquêteurs s'attendaient à recruter environ 240 femmes enceintes pour chaque bras, pour un échantillon total de 720 femmes. Cette étude sera réalisée dans le HDSS de Taabo dans le centre-sud de la Côte d'Ivoire. Le Taabo HDSS surveille en continu une population d'environ 45 000 personnes depuis 2009. L'étude pilote ciblera 720 femmes enceintes à travers les 132 clusters constituant la zone de suivi HDSS. Les 132 clusters seront divisés en trois groupes : un groupe de contrôle (44 clusters), un groupe d'information (44 clusters) et un groupe de distribution de suppléments gratuits (44 clusters).

Contexte La recherche proposée sera mise en œuvre dans le site de surveillance sanitaire et démographique de Taabo (HDSS), situé à environ 160 km au nord-ouest d'Abidjan, la capitale économique de la Côte d'Ivoire. La zone d'étude est essentiellement rurale et couvre une superficie d'environ 980 km2, mais affiche déjà des signes clairs de transition épidémiologique. Le HDSS de Taabo est situé dans le district sanitaire de Tiassalé qui compte une population estimée à 200 000 personnes. La zone HDSS comprend un milieu urbain (Taabo-Cité), 13 villages et plus de 100 petits hameaux. Données démographiques (c'est-à-dire grossesse, naissance, décès et migration entrante et sortante) sont collectées longitudinalement au niveau de l'individu et du ménage, généralement en trois cycles de collecte de données par an. Les décès sont signalés par des informateurs clés et des autopsies verbales sont effectuées à l'aide de protocoles standard pour déterminer les causes de décès.

Les principales causes de décès sont le paludisme, le VIH/sida et la tuberculose. La population HDSS (environ 45 000 individus de 8 000 ménages) est majoritairement ivoirienne, avec les Akan comme principal groupe ethnique. Il existe dix formations sanitaires dans la zone HDSS de Taabo : un hôpital de 12 lits à Taabo-Cité et neuf centres de santé.

Sélection des participants à l'étude Recrutement Les femmes enceintes au premier trimestre de leur grossesse, vivant dans le HDSS avec un âge ≥15 et ≤ 49 ans seront éligibles pour participer à cette étude. Ils doivent être enregistrés en tant que membres du HDSS de Taabo et disposés à fournir une goutte de sang pour l'évaluation de l'hémoglobine et le test de diagnostic rapide du paludisme. Des informateurs clés seront recrutés par l'équipe de l'étude dans tous les domaines pour signaler les grossesses le plus tôt possible au personnel de l'étude. Les informateurs clés recevront une récompense de 1 000 CFA (2 USD) pour chaque grossesse signalée. Une fois que le coordinateur de l'étude sera informé d'une nouvelle grossesse, il enverra alors un enquêteur pour inviter les femmes enceintes à participer à l'étude. Sous réserve du consentement des femmes, elles seront inscrites à l'étude et un court questionnaire de base sera réalisé. Les participants peuvent décider de ne pas continuer à participer à l'étude à tout moment pour quelque raison que ce soit s'ils souhaitent le faire sans implication particulière. L'investigateur peut décider de retirer un participant de l'étude pour des raisons éthiques ou un recrutement insuffisant de participants.

Information et consentement des participants Les investigateurs utiliseront un formulaire de consentement éclairé séparé pour cette étude. Un formulaire général de consentement à la participation à l'étude qui couvrira principalement les enquêtes initiales et finales, et les formulaires de consentement pour les deux interventions. Les mères du bras information (intervention) seront informées de l'objectif de cette intervention. Les mères du bras suppléments seront informées de l'objectif du bras ainsi que du package de cette intervention. Ces formulaires de consentement à l'intervention seront courts et administrés par le personnel de l'étude au début de leur première visite.

Les femmes enceintes de moins de 18 ans pourraient être traitées différemment et selon la situation. Pour les mères non émancipées de moins de 18 ans, l'autorisation de participer à l'étude sera demandée à un représentant légal du ménage. Pour les mères analphabètes, les enquêteurs utiliseront une empreinte digitale au lieu d'une signature sur le formulaire de consentement.

Intervention Dans le cadre de cette étude, les enquêteurs mèneront deux interventions : une intervention côté offre ("livraison à domicile de suppléments de fer et d'acide folique et de sulfadoxine-pyriméthamine") et une intervention côté demande ("fournir des informations sur l'importance de l'IFAS et du TPIp "). Dans l'intervention du côté de l'offre, les femmes recevront une visite mensuelle à domicile par le personnel de l'étude. Au cours de cette visite, le personnel de l'étude informera les femmes de la fréquentation recommandée des soins prénatals et de la supplémentation et s'informera des suppléments reçus. Toutes les femmes n'ayant pas reçu de suppléments lors de leurs consultations prénatales recevront une dose mensuelle de fer et d'acide folique. De même, toutes les femmes n'ayant pas reçu de SP recevront directement de la SP ainsi que des informations et des instructions supplémentaires sur la façon de prendre le médicament. À la fin de chaque visite, le personnel de l'étude rappellera aux femmes leur prochain rendez-vous prénatal et leur rappellera de prendre des suppléments quotidiennement. D'autre part, l'intervention du côté de la demande se concentre sur l'autonomisation des mères enceintes pour qu'elles adoptent des pratiques et des comportements de santé appropriés. Le personnel de santé (sages-femmes et infirmières) sera formé pour informer les femmes sur l'importance de l'AIFA ainsi que du TPIp, puis visitera toutes les femmes de ce bras au début de leur grossesse. Au cours de cette visite, l'infirmière discutera avec les femmes participantes des avantages, des effets secondaires, et quand, pourquoi et comment prendre des suppléments de fer et d'acide folique et de la SP. L'infirmière fournira également aux femmes enceintes un numéro de téléphone qu'elles pourront appeler si elles ont des questions concernant les soins prénatals, les suppléments ou le TPIp.

Collecte de données

Les données seront recueillies par une équipe de chercheurs formés. En plus de la collecte de référence, les enquêteurs recueilleront des données de suivi détaillées sur les visites à domicile ainsi que des données sur les coûts pour les deux bras. Pour évaluer l'efficacité relative de chaque stratégie, les enquêteurs mèneront une enquête finale dans les deux premières semaines après l'accouchement. Le formulaire à utiliser pour mener l'enquête finale auprès des femmes combinera à la fois des informations sur la supplémentation prénatale et le TPIp-SP (suppléments, doses, période, fréquence et date, statut anémie et paludisme), des caractéristiques socio-démographiques (âge maternel, éducation niveau de vie, actifs du ménage) et l'issue de la grossesse (naissance vivante, mortinaissance, naissance prématurée, poids à la naissance). Étant donné que les enquêteurs s'attendent à ce que l'auto-déclaration des femmes sur la supplémentation en AIFAS ne soit pas très précise, les enquêteurs recueilleront le taux d'hémoglobine et les taux d'infection palustre comme principales mesures des résultats de l'étude à la fin de l'étude. Les niveaux d'hémoglobine seront évalués à l'aide d'appareils HEMOCUE ; l'infection palustre sera testée à l'aide de tests de diagnostic rapide (TDR) standard. Toutes les enquêtes finales seront menées par des infirmières de l'étude qui connaissent les deux procédures de test.