Strategier til at øge prænatalt jern- og folinsyretilskud og malariaprofylakse (AIFASMaP)

Baggrund På trods af store fremskridt inden for adgang til antennepleje (ANC) i de seneste år, er dækningen af ​​væsentlige prænatale interventioner fortsat begrænset i mange lav- og mellemindkomstlande. Samtidig er antallet af maternel anæmi og eksponering for malaria under graviditeten fortsat høj. I Côte d'Ivoire skønnes 59 % af de gravide kvinder at være anæmiske (Hb< 110g/L), og kun et mindretal af kvinder får konsekvent prænatalt jerntilskud gennem hele graviditeten, og mindre end en tredjedel af kvinderne modtog intermitterende forebyggende behandling af malaria under graviditet (IPTp). Begge interventioner har vist sig at være yderst effektive til at reducere risikoen for dødfødsel, præmaturitet og lav fødselsvægt, og er blevet fremhævet som essentielle for at reducere byrden af ​​underernæring i 2013 Lancet-serien. Lav dækningsgrad for essentielle ANC-interventioner er blevet tilskrevet manglende efterspørgsel fra modtagere (f.eks. lav ANC-deltagelse), svag tidlig sundhedssystemkontakt med kvinder, begrænset finansiering, lagerudfald og ineffektiv styring af forsyninger.

Generelt er begrænset dækning af væsentlige sundhedstjenester såvel som begrænset overholdelse af national protokol blevet tilskrevet adskillige udfordringer i sundhedssystemet. Disse udfordringer omfatter manglen på viden om betydningen af ​​medicin, afbrudt forsyning og lagerudsalg, høje omkostninger ved pleje, manglende tilgængelighed af tjenester og barrierer på efterspørgselssiden såsom afstand, uddannelse, alternativomkostninger og kulturelle og sociale barrierer. For at løse disse udfordringer med succes vurderede et stort antal samfundsbaserede undersøgelser en række interventioner, herunder lokalsamfundsbaseret distribution af lægemidler, vacciner eller andre offentlige sundhedstjenester. I 2018 identificerede en systematisk gennemgang af strategier 28 undersøgelser, der evaluerede behandlingsdækningen i samfundsbaserede folkesundhedsprogrammer. Disse undersøgelser dækkede en række forskellige strategier, herunder lokalsamfundsbaseret behandling, distributørincitamenter, distribution langs slægtskabsnetværk, intensiverede informations-, uddannelses- og kommunikationsaktiviteter, levering på faste punkter, konvertering fra skole- til lokalsamfundsbaseret levering og ledelse af en ikke-statslig organisation. De leverede tjenester omfattede lokalsamfundsbaserede offentlige børnesundhedsprogrammer såsom vitamin A-tilskud, børnevaccinationer og masseadministrationskampagner rettet mod oversete tropiske sygdomme. Den største positive indflydelse på behandlingsdækningen blev fundet for 4 strategier: lokalsamfundsrettet distribution, incitamenter til at øge distributørens motivation, distribution langs slægtskabsnetværk og implementering af intensiverede IEC-aktiviteter. En Cochrane-gennemgang fra 2016 evaluerede effektiviteten af ​​lokalsamfundsbaseret sundhedsundervisning og husholdningernes monetære incitamenter i dækning af børnevaccination i lav- og mellemindkomstlande (LMIC'er). Samlet set havde sundhedsundervisning ved landsbymøder eller derhjemme, såvel som husstands økonomiske incitamenter, kun moderat sikkerhed og ringe eller ingen effekt på den fulde immuniseringsdækning. Kuponer er også blevet brugt i vid udstrækning til at fremme mødres og nyfødtes sundhed i lav- og mellemindkomstlande: en systematisk gennemgang konsoliderede beviser fra syv offentliggjorte systematiske anmeldelser om virkningerne af forskellige typer kontantoverførsler og værdikuponer på brugen og kvaliteten af ​​barselspleje tjenester. Positive resultater blev fundet, hvilket indikerer, at reproduktive sundheds-voucher-programmer øgede udnyttelsen af ​​reproduktive sundhedstjenester, forbedret plejekvalitet og forbedrede befolkningssundhedsresultater. I en anden Cochrane-gennemgang, der fokuserer direkte på svangerskabspleje, tester 34 randomiserede kontrollerede forsøg fællesskabsbaserede interventioner for at forbedre optagelsen af ​​svangerskabspleje (mediekampagner, uddannelse eller økonomiske incitamenter til gravide kvinder) og sundhedssystemers interventioner (hjemmebesøg for gravide kvinder eller udstyr). for klinikker) blev identificeret. Gennemgangen fremhævede flere potentielt effektive interventioner og foreslog en kombination af interventioner for en stærkere effekt.

Samlet set er evidensen for de mest effektive måder at øge både IPTp og AIFAS stadig blandet, med meget få undersøgelser, der direkte identificerer omkostningseffektive måder at øge dækningen af ​​begge interventioner på. Formålet med den foreslåede forskning er at vurdere både omkostningerne, virkningen og den relative omkostningseffektivitet af to af de mest almindeligt anvendte strategier i et landligt lavindkomstmiljø sammenlignet med standardsystemet. Dette vil hjælpe med at identificere de mest effektive måder at øge prænatalt jern- og folinsyretilskud (AIFAS) og IPT-p-dækning blandt gravide kvinder i landdistrikterne i Cote d'Ivoire og lignende omgivelser.

Metoder Studiedesign Studiet vil blive designet som et klynge-randomiseret eksperiment med tre arme: en kontrolarm, en informations- eller efterspørgselsgenereringsarm og en direkte distributionsarm. Efterforskerne forventede at rekruttere cirka 240 gravide kvinder for hver arm, til en samlet stikprøvestørrelse på 720 kvinder. Denne undersøgelse vil blive udført i HDSS i Taabo i det sydlige centrale Côte d'Ivoire. Taabo HDSS har løbende overvåget en befolkning på cirka 45.000 siden 2009. Pilotstudiet vil målrette mod 720 gravide kvinder på tværs af de 132 klynger, der udgør HDSS-overvågningsområdet. De 132 klynger vil blive opdelt i tre grupper: en kontrolgruppe (44 klynger), en informationsgruppe (44 klynger) og en fordeling af gratis tilskudsgruppe (44 klynger).

Omgivelser Den foreslåede forskning vil blive implementeret i Taabo's sundheds- og demografiske overvågningssted (HDSS), der ligger omkring 160 km nordvest for Abidjan, den økonomiske hovedstad i Côte d'Ivoire. Undersøgelsesområdet er hovedsageligt landligt og dækker et areal på omkring 980 km2, men viser allerede tydelige tegn på den epidemiologiske overgang. Taabo HDSS er beliggende i sundhedsdistriktet Tiassalé, som har en anslået befolkning på 200.000 mennesker. HDSS-området omfatter bymiljø (Taabo-Cité), 13 landsbyer og mere end 100 små landsbyer. Demografiske data (dvs. graviditet, fødsel, død og ind- og udvandring) indsamles på langs på individ- og husstandsniveau, normalt i tre dataindsamlingsrunder om året. Dødsfald rapporteres af nøgleinformanter, og verbale obduktioner udføres ved hjælp af standardprotokoller til at bestemme dødsårsager.

De vigtigste dødsårsager omfatter malaria, HIV/AIDS og tuberkulose. HDSS-befolkningen (ca. 45.000 individer fra 8.000 husstande) er overvejende ivoriansk, med Akan som den vigtigste etniske gruppe. Der er ti sundhedsfaciliteter i Taabo HDSS-området: et 12-sengs hospital i Taabo-Cité og ni sundhedscentre.

Udvælgelse af undersøgelsesdeltagere Rekruttering Gravide kvinder i første trimester af deres graviditet, der bor i HDSS med en alder ≥15 og ≤ 49 år, vil være berettiget til at deltage i denne undersøgelse. De bør være registreret som medlem i HDSS i Taabo og villige til at give en dråbe blod til hæmoglobinvurdering og den hurtige diagnostiske malariatest. Nøgleinformanter vil blive rekrutteret af undersøgelsesteamet på alle områder for at rapportere graviditeter så tidligt som muligt til undersøgelsens personale. Nøgleinformanter vil modtage en belønning på 1.000 CFA (2 USD) for hver rapporteret graviditet. Når undersøgelseskoordinatoren vil blive informeret om en ny graviditet, sender han en interviewer ud for at invitere gravide kvinder til at deltage i undersøgelsen. Betinget af kvinders samtykke vil de blive tilmeldt undersøgelsen, og der vil blive gennemført et kort baseline-spørgeskema. Deltagerne kan beslutte ikke at fortsætte med at deltage i undersøgelsen til enhver tid af en eller anden grund, hvis de ønsker at gøre det uden nogen særlig involvering. Investigatoren kan beslutte at fjerne en deltager fra undersøgelsen på grund af etiske betænkeligheder eller utilstrækkelig rekruttering af deltagere.

Deltagerinformation og samtykke Efterforskerne vil bruge en separat informeret samtykkeformular til denne undersøgelse. En generel samtykkeformular til undersøgelsesdeltagelse, der primært vil dække baseline- og slutlinjeundersøgelserne og samtykkeskemaer til de to interventioner. Mødre i informations(interventions)armen vil blive informeret om formålet med denne intervention. Mødre i kosttilskudsarmen vil blive informeret om formålet med armen samt pakken med denne intervention. Disse samtykkeerklæringer til intervention vil være korte og administreres af undersøgelsens personale i begyndelsen af ​​deres første besøg.

Gravide kvinder under 18 år kan behandles forskelligt og afhængigt af situationen. For ikke-frigivne mødre under 18 år vil tilladelse til at deltage i undersøgelsen blive søgt hos en juridisk repræsentant i husstanden. For analfabeter vil efterforskerne bruge et tommelfingeraftryk i stedet for en underskrift på samtykkeerklæringen.

Intervention Som en del af denne undersøgelse vil efterforskerne udføre to interventioner: en intervention på udbudssiden ("hjemmelevering af jern- og folinsyretilskud og Sulfadoxin-pyrimethamin") og en intervention på efterspørgselssiden ("at give information om vigtigheden af ​​IFAS og IPTp "). På udbudssiden vil kvinder modtage et månedligt hjemmebesøg af undersøgelsespersonale. Under dette besøg vil undersøgelsespersonalet informere kvinder om anbefalet ANC-deltagelse og tilskud og forespørge om modtagne kosttilskud. Alle kvinder, der ikke har modtaget tilskud fra deres ANC-besøg, vil blive forsynet med en månedlig dosis jern og folinsyre. Tilsvarende vil alle kvinder, der ikke har modtaget SP, få direkte SP sammen med yderligere information og instruktioner om, hvordan de skal tage medicinen. Ved slutningen af ​​hvert besøg vil studiepersonalet minde kvinder om deres næste ANC-aftale og minde dem om at tage kosttilskud dagligt. På den anden side fokuserer interventionen på efterspørgselssiden på at give gravide mødre mulighed for at vedtage passende sundhedspraksis og sundhedsadfærd. Sundhedspersonale (jordemødre og sygeplejersker) vil blive uddannet til at informere kvinder om vigtigheden af ​​AIFAS samt IPTp, og derefter besøge alle kvinder i denne arm i begyndelsen af ​​deres graviditet. Under dette besøg vil sygeplejersken tale med deltagende kvinder om fordele, bivirkninger, og hvornår, hvorfor og hvordan man tager jern- og folinsyretilskud og SP. Sygeplejersken vil også give gravide kvinder et telefonnummer, de kan ringe til, hvis de har spørgsmål vedrørende ANC, kosttilskud eller IPTp.

Dataindsamling

Data vil blive indsamlet af et uddannet forskerhold. Ud over basisindsamlingen vil efterforskerne indsamle detaljerede overvågningsdata om hjemmebesøg samt omkostningsdata for de to arme. For at vurdere den relative effektivitet af hver strategi vil efterforskerne gennemføre en slutlinjeundersøgelse inden for de første to uger efter levering. Skemaet, der skal bruges til at gennemføre undersøgelsen blandt kvinder, vil kombinere både information om prænatalt tilskud og IPTp-SP (tilskud, doser, periode, hyppighed og dato, anæmi og malariastatus), sociodemografiske karakteristika (moderens alder, uddannelse). opnåelse, husstandsaktiver) og graviditetsudfald (levende fødsel, dødfødsel, for tidlig fødsel, fødselsvægt,). I betragtning af, at efterforskerne forventer, at kvinders selvrapportering om AIFAS-tilskud ikke er særlig nøjagtig, vil efterforskerne indsamle hæmoglobinniveau og malariainfektionsrater som primære undersøgelsesresultatmål ved slutlinjen. Hæmoglobinniveauer vil blive vurderet ved hjælp af HEMOCUE-enheder; malariainfektion vil blive testet ved hjælp af standard hurtige diagnostiske tests (RDT'er). Alle slutlinjeundersøgelser vil blive udført af undersøgelsessygeplejersker, der er fortrolige med begge testprocedurer.