Стратегии увеличения антенатального приема добавок железа и фолиевой кислоты и профилактики малярии (AIFASMaP)

Исходная информация Несмотря на значительный прогресс в доступе к антенной помощи (АНУ) за последние годы, охват основными дородовыми вмешательствами остается ограниченным во многих странах с низким и средним уровнем дохода. В то же время показатели материнской анемии и заражения малярией во время беременности остаются высокими. По оценкам, в Кот-д'Ивуаре 59% беременных женщин страдают анемией (Hb < 110 г/л), и лишь меньшинство женщин постоянно получают препараты железа в дородовой период на протяжении всей беременности, и менее одной трети женщин периодически получали профилактическое лечение от малярия беременных (IPTp). Оба вмешательства показали свою высокую эффективность в снижении риска мертворождения, недоношенности и низкой массы тела при рождении и были отмечены как необходимые для снижения бремени недоедания в серии Lancet 2013 года. Низкие показатели охвата основными вмешательствами ДРП объясняются отсутствием спроса со стороны бенефициаров (например, низкий уровень посещаемости ДРП), слабый контакт системы раннего медицинского обслуживания с женщинами, ограниченное финансирование, перебои с запасами и неэффективное управление запасами.

В целом, ограниченный охват основными услугами здравоохранения, а также ограниченное соблюдение национального протокола объясняются многочисленными проблемами в системе здравоохранения. Эти проблемы включают в себя отсутствие знаний о важности лекарств, перебои с поставками и их дефицит, высокую стоимость ухода, отсутствие доступности услуг и барьеры со стороны спроса, такие как расстояние, образование, альтернативные издержки, а также культурные и социальные барьеры. Для успешного решения этих проблем было проведено большое количество исследований на уровне сообществ, в которых оценивался ряд вмешательств, включая распространение лекарств, вакцин или других услуг общественного здравоохранения на уровне сообществ. В 2018 г. в результате систематического обзора стратегий было выявлено 28 исследований, посвященных оценке охвата лечением в программах общественного здравоохранения на базе местных сообществ. Эти исследования охватывали целый ряд различных стратегий, в том числе лечение по месту жительства, стимулы для дистрибьюторов, распространение по родственным сетям, активизацию информационных, образовательных и коммуникационных мероприятий, фиксированную доставку, переход от школьной к доставке по месту жительства и управление неправительственная организация. Предоставляемые услуги включали общественные программы охраны здоровья детей на базе общин, такие как добавки витамина А, иммунизация детей и кампании по массовому применению лекарств, направленные на борьбу с забытыми тропическими болезнями. Наибольшее положительное влияние на охват лечением оказали 4 стратегии: распространение по месту жительства, стимулы для повышения мотивации дистрибьюторов, распространение по родственным сетям и осуществление интенсивных мероприятий ИОК. В Кокрейновском обзоре 2016 года оценивалась эффективность медико-санитарного просвещения на уровне сообществ и денежных стимулов домохозяйств в охвате детей иммунизацией в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). В целом санитарное просвещение на деревенских собраниях или дома, а также денежное поощрение домохозяйств имели только доказательства со средним уровнем достоверности и, соответственно, мало или совсем не влияли на полный охват иммунизацией. Ваучеры также широко использовались для укрепления здоровья матерей и новорожденных в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор сводил данные из семи опубликованных систематических обзоров о влиянии различных видов денежных пособий и ваучеров на использование и качество охраны материнства. услуги. Были обнаружены положительные результаты, свидетельствующие о том, что программы ваучеров на репродуктивное здоровье увеличили использование услуг по охране репродуктивного здоровья, улучшили качество ухода и улучшили показатели здоровья населения. В другом Кокрейновском обзоре, посвященном непосредственно дородовому наблюдению, 34 рандомизированных контролируемых испытания проверяют вмешательства на уровне общины для улучшения обращения за дородовым наблюдением (кампании в СМИ, образование или финансовые стимулы для беременных женщин), а также вмешательства систем здравоохранения (посещения беременных женщин на дому или оборудование). для клиник). В обзоре было выделено несколько потенциально эффективных вмешательств и предложено сочетание вмешательств для более сильного воздействия.

В целом данные о наиболее эффективных способах увеличения как ИПТп, так и AIFAS в целом остаются неоднозначными, и очень мало исследований прямо определяют экономически эффективные способы увеличения охвата обоих вмешательств. Цель предлагаемого исследования состоит в том, чтобы оценить как стоимость, воздействие, так и относительную экономическую эффективность двух наиболее часто используемых стратегий в сельской местности с низким доходом по сравнению с системой по умолчанию. Это поможет определить наиболее эффективные способы увеличения дородового приема препаратов железа и фолиевой кислоты (AIFAS) и охвата ПЛИ-п среди беременных женщин в сельской местности Кот-д'Ивуара и аналогичных условиях.

Методы. Дизайн исследования. Исследование будет организовано как кластерный рандомизированный эксперимент с тремя группами: контрольная группа, группа формирования информации или спроса и группа прямого распределения. Исследователи рассчитывали набрать примерно по 240 беременных женщин в каждую группу, чтобы общий размер выборки составил 720 женщин. Это исследование будет проводиться в HDSS Таабо на юге центральной части Кот-д'Ивуара. С 2009 года Taabo HDSS постоянно отслеживает население численностью около 45 000 человек. Пилотное исследование будет охватывать 720 беременных женщин в 132 кластерах, составляющих зону мониторинга HDSS. 132 кластера будут разделены на три группы: контрольная группа (44 кластера), информационная группа (44 кластера) и группа раздачи бесплатных добавок (44 кластера).

Условия Предлагаемое исследование будет проводиться в центре медицинского и демографического наблюдения Таабо (HDSS), расположенном примерно в 160 км к северо-западу от Абиджана, экономической столицы Кот-д'Ивуара. Район исследования в основном сельский и занимает площадь около 980 км2, но уже имеет явные признаки эпидемиологического перехода. Taabo HDSS расположен в медицинском районе Тиассале, население которого оценивается в 200 000 человек. Область HDSS включает городскую среду (Таабо-Сите), 13 деревень и более 100 небольших деревень. Демографические данные (т.е. беременность, рождение, смерть, въезд и выезд) собираются в продольном направлении на индивидуальном уровне и на уровне домохозяйств, обычно в течение трех раундов сбора данных в год. О случаях смерти сообщают ключевые информаторы, а устные вскрытия проводятся с использованием стандартных протоколов для определения причин смерти.

Основные причины смерти включают малярию, ВИЧ/СПИД и туберкулез. Население HDSS (примерно 45 000 человек из 8 000 домашних хозяйств) преимущественно состоит из ивуарийцев, а акан является основной этнической группой. В районе Таабо HDSS есть десять медицинских учреждений: больница на 12 коек в Таабо-Сите и девять медицинских центров.

Отбор участников исследования Набор участников Беременные женщины в первом триместре беременности, проживающие в HDSS, в возрасте от 15 до 49 лет будут иметь право участвовать в этом исследовании. Они должны быть зарегистрированы в качестве члена HDSS Taabo и готовы предоставить одну каплю крови для оценки гемоглобина и экспресс-теста на малярию. Ключевые информаторы будут набраны исследовательской группой во всех областях, чтобы сообщать о беременностях как можно раньше исследовательскому персоналу. Ключевые информаторы получат вознаграждение в размере 1000 CFA (2 доллара США) за каждую зарегистрированную беременность. Как только координатор исследования будет проинформирован о новой беременности, он направит интервьюера, чтобы пригласить беременных женщин принять участие в исследовании. При условии согласия женщин они будут включены в исследование, и будет проведена короткая базовая анкета. Участники могут принять решение не продолжать участие в исследовании в любое время по любой причине, если они хотят сделать это без какого-либо особого участия. Исследователь может принять решение об исключении участника из исследования по причинам этического характера или недостаточного набора участников.

Информация об участнике и согласие Исследователи будут использовать отдельную форму информированного согласия для этого исследования. Общая форма согласия на участие в исследовании, которая в первую очередь будет охватывать базовые и конечные исследования, а также формы согласия для двух вмешательств. Матери в группе информации (вмешательства) будут проинформированы о цели этого вмешательства. Матери, получающие добавки, будут проинформированы о цели этой группы, а также о пакете этого вмешательства. Эти формы согласия на вмешательство будут короткими и заполняются исследовательским персоналом в начале их первого визита.

С беременными женщинами моложе 18 лет можно обращаться по-разному и в зависимости от ситуации. Для неэмансипированных матерей в возрасте до 18 лет разрешение на участие в исследовании будет запрашиваться у законного представителя в домашнем хозяйстве. Для неграмотных матерей следователи будут использовать отпечаток большого пальца вместо подписи на форме согласия.

Вмешательство В рамках этого исследования исследователи проведут два вмешательства: вмешательство со стороны предложения («доставка на дом добавок железа и фолиевой кислоты и сульфадоксин-пириметамин») и вмешательство со стороны спроса («предоставление информации о важности МФСА и ИПТп). "). При вмешательстве со стороны предложения женщин ежемесячно посещает исследовательский персонал на дому. Во время этого посещения исследовательский персонал проинформирует женщин о рекомендуемом посещении ДРП и добавках, а также спросит о полученных добавках. Всем женщинам, не получавшим добавки во время визитов в ДРП, будет предоставлена ​​ежемесячная доза железа и фолиевой кислоты. Точно так же всем женщинам, не получавшим СП, будет непосредственно предоставлен СП вместе с дополнительной информацией и инструкциями о том, как принимать лекарство. В конце каждого визита исследовательский персонал будет напоминать женщинам об их следующем визите в ДРП и напоминать им о необходимости ежедневного приема пищевых добавок. С другой стороны, вмешательство со стороны спроса направлено на расширение возможностей беременных матерей для принятия соответствующих методов охраны здоровья и поведения в отношении здоровья. Медицинский персонал (акушерки и медсестры) будет обучен информировать женщин о важности AIFAS, а также IPTp, а затем посещать всех женщин в этой группе в начале их беременности. Во время этого визита медсестра поговорит с участвующими женщинами о пользе, побочных эффектах, а также о том, когда, почему и как принимать добавки железа и фолиевой кислоты и SP. Медсестра также предоставит беременным женщинам номер телефона, по которому они могут позвонить, если у них возникнут вопросы, связанные с ДРП, добавками или ПЛИТ.

Сбор данных

Данные будут собираться командой подготовленных исследователей. В дополнение к базовому сбору исследователи будут собирать подробные данные мониторинга о посещениях на дому, а также данные о затратах на две группы. Чтобы оценить относительную эффективность каждой стратегии, исследователи проведут заключительный опрос в течение первых двух недель после родов. Форма, которая будет использоваться для проведения конечного исследования среди женщин, будет объединять как информацию о дородовом питании, так и ИПТп-СП (добавки, дозы, период, частота и дата, статус анемии и малярии), социально-демографические характеристики (возраст матери, образование достижения, домашнее имущество) и исход беременности (живорождение, мертворождение, преждевременные роды, масса тела при рождении). Учитывая, что исследователи ожидают, что самоотчеты женщин о приеме добавок AIFAS не будут очень точными, исследователи будут собирать данные об уровне гемоглобина и показателях заражения малярией в качестве основных показателей исхода исследования в конце исследования. Уровни гемоглобина будут оцениваться с помощью устройств HEMOCUE; заражение малярией будет тестироваться с использованием стандартных экспресс-тестов (ДЭТ). Все конечные обследования будут проводиться медицинскими сестрами-исследователями, знакомыми с обеими процедурами тестирования.